人工气道及新进展电子教案

人工人工(rngng)(rngng)气气道管理及新进展道管理及新进展 四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民四川省人民(rnmn)医院医院 外科二片区外科二片区 马青华马青华 第一页，共63页。马青华简介马青华简介从事临床护理工作从事临床护理工作2727年年重症监护工作重症监护工作2323年，护理管理年，护理管理1717年年副主任护师、本科学历、副主任护师、本科学历、MBAMBA结业结业四川省人民四川省人民(rnmn)(rnmn)医院外科二片区科护士长医院外科二片区科护士长四川省人民四川省人民(rnmn)(rnmn)医院医院ICUICU专科护士培训基地主任专科护士培训基地主任四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会第八届理事四川省护理学会第八届理事第二页，共63页。人工人工(rngng)气道的概念气道的概念v指将一导管经口指将一导管经口/鼻或气管切开插入鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，用以辅助气管内建立的气体通道，用以辅助患者通气及进行肺部疾病患者通气及进行肺部疾病(jbng)(jbng)的的治疗。治疗。第三页，共63页。人工人工(rngng)(rngng)气道的分类气道的分类复合管复合管气管气管(qgun)插管插管气管气管(qgun)切开切开（下呼吸道气道或高（下呼吸道气道或高级气道）级气道）口咽通气管（口咽通气管（OPAOPA）鼻咽通气管鼻咽通气管(NPA)(NPA)喉罩喉罩（上呼吸道（上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)气道或气道或低级气道）低级气道）第四页，共63页。vOPAOPA的作用：的作用：v特别适用于半清醒的因舌根后坠而特别适用于半清醒的因舌根后坠而导致有呼吸道梗阻的患者导致有呼吸道梗阻的患者v保持机械通气患者的气道开放保持机械通气患者的气道开放v气道分泌物增多气道分泌物增多(zn du)(zn du)时便于时便于吸引吸引v癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤伤第五页，共63页。vOPAOPA的使用方法：的使用方法：v选择合适的选择合适的OPAOPA（门齿至下颌（门齿至下颌(xih)(xih)角）角）v插入通气管（使其弯曲面面向舌插入通气管（使其弯曲面面向舌面）面）vOPAOPA插入插入2 23 3后后v 旋转旋转OPA180OPA180v 进入合适的位置进入合适的位置第六页，共63页。v使用使用OPAOPA的注意事项的注意事项v保持通畅，适时清洁保持通畅，适时清洁v加强口腔护理加强口腔护理v留置时间不超过留置时间不超过4848小时小时v观察病人的呼吸状况观察病人的呼吸状况(zhungkung)(zhungkung)及症状及症状第七页，共63页。vNPANPA的作用：的作用：v多用于躁狂及半昏迷状态的病人多用于躁狂及半昏迷状态的病人v适用于以下原因导致的插入适用于以下原因导致的插入(ch r)OPA(ch r)OPA困难者困难者v强烈的呕吐反射强烈的呕吐反射v牙关紧闭症牙关紧闭症v大面积口腔损伤大面积口腔损伤v插管长度：鼻尖至耳垂插管长度：鼻尖至耳垂v鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者畸形的患者第八页，共63页。v喉罩喉罩v用于插管困难用于插管困难,CPR急救急救v短时间的小手术短时间的小手术v返流、误吸、易脱位返流、误吸、易脱位(tu wi)v漏气、胃扩张漏气、胃扩张v气管食道联合导管气管食道联合导管v（复合管）（复合管）v防返流，用于急救防返流，用于急救第九页，共63页。气管气管(qgun)(qgun)插管插管 经口气管经口气管(qgun)(qgun)插管插管 经鼻气管经鼻气管(qgun)(qgun)插管插管 气管气管(qgun)(qgun)切开切开常用常用(chn yn)人工气道人工气道第十页，共63页。气管气管(qgun)插管与气管插管与气管(qgun)切开的切开的比较比较 气管插管 气管切开 经口 经鼻操作 简单易操作 较复杂 复杂管径 大，利于吸痰 较小，不利于吸痰 大，便于吸痰固定 困难 容易 容易口腔护理 困难 容易 容易进食 完全受限 部分受限 轻度受限耐受性 差 好 最好沟通 不容易 容易 容易并发症 粘膜、牙齿损伤 鼻腔损伤，鼻窦炎 出血，喉神经(shnjng)损伤，气胸，纵膈气肿第十一页，共63页。气管气管(qgun)(qgun)插管导管插管导管第十二页，共63页。气管气管(qgun)(qgun)切开导管切开导管第十三页，共63页。人工气道建立后的护理人工气道建立后的护理(hl)要点要点v确保确保(qubo)(qubo)在位在位v气管插管的尖端应位于气管隆突上气管插管的尖端应位于气管隆突上 2 23cm3cm，相当于第，相当于第3 3至第至第4 4后肋水平后肋水平v成人气管插管尖端距门齿约成人气管插管尖端距门齿约222cm 222cm v 小儿经口：小儿经口：12+12+（年龄（年龄22）cmcmv 小儿经鼻：小儿经鼻：12+12+（年龄（年龄22）+2cm+2cmv防止误入食道防止误入食道第十四页，共63页。v气管插管位置管理气管插管位置管理v插管后拍胸片，调节插管位置使之位插管后拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上于左、右支气管分叉即隆突上2-3。v记录插管外露长度，经口插管应从门记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。v固定好插管位置，外露长度应每班测固定好插管位置，外露长度应每班测量一次并交班，防止量一次并交班，防止(fngzh)插管脱插管脱出出第十五页，共63页。v气管切开导管位置管理气管切开导管位置管理v切口不宜过大过低，否则切口不宜过大过低，否则(fuz)易脱出易脱出v固定带以能伸入一小指为宜固定带以能伸入一小指为宜v其松紧度应定时检查并随时调整其松紧度应定时检查并随时调整第十六页，共63页。v妥善固定妥善固定 ，每天检查导管位置，交班并记录，每天检查导管位置，交班并记录v对神志不清、躁动对神志不清、躁动(zodng)(zodng)等患者应给予适当等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂的上肢约束或应用镇静剂v加强床旁监护加强床旁监护 、注意观察头部、四肢活动等、注意观察头部、四肢活动等v给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，并加强交流与沟通路，并加强交流与沟通 防止防止(fngzh)(fngzh)意外脱管的措施意外脱管的措施第十七页，共63页。气管插管脱管患者气管插管脱管患者(hunzh)(hunzh)的处的处理理 若确定已经出现意外脱管，同时立即通知若确定已经出现意外脱管，同时立即通知医生医生 立即做好插管用物准备立即做好插管用物准备若脱出距离若脱出距离68 吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管气体，将导管(dogun)插回原深度。听插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数是否稳定，以指导调节呼吸机参数。第十八页，共63页。气管(qgun)插管脱管患者的处理v 若脱出距离68v立即放开气囊并拔出气管导管。根据病 情，选择鼻导管或面罩吸氧。v密切观察病情，若其呼吸(hx)生理指标SaO2、PaO2等）、血流动力学指标（如HR、BP等）持续恶化，则需重新插管行呼吸(hx)机辅助呼吸(hx)。查血气评估其呼吸(hx)生理指标是否稳定，以指导呼吸(hx)参数的调节。第十九页，共63页。气管气管(qgun)切开脱管患者的处理切开脱管患者的处理 出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生若切口还未形成窦道若切口还未形成窦道(48小时内小时内)给予面罩吸氧或简易给予面罩吸氧或简易(jiny)呼吸器辅助呼吸，呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会诊并立即请耳鼻喉科医生会诊 密切观察病情变化，同时作好用物准备。密切观察病情变化，同时作好用物准备。气管切开包、气管切开包、10ml空针、导管、空针、导管、面罩、面罩、简简易易(jiny)呼吸器等呼吸器等第二十页，共63页。气管切开脱管患者气管切开脱管患者(hunzh)的处理的处理 若窦道形成若窦道形成给予充分吸痰（先导管内、后口腔、给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻腔），放气囊，插回导管，并再鼻腔），放气囊，插回导管，并重新固定重新固定 处理后密切观察病情变化，随时处理后密切观察病情变化，随时(sush)通知医生。通知医生。第二十一页，共63页。清除清除(qngch)(qngch)气囊上滞留物方法气囊上滞留物方法 需需2 2人配合，患者取头低脚高位或平卧位人配合，患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口鼻腔分泌物充分吸引气管内、口鼻腔分泌物将简易呼吸器与人工将简易呼吸器与人工(rngng)(rngng)气道连接。在患气道连接。在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。换气。第二十二页，共63页。清除气囊清除气囊(qnng)(qnng)上滞留物方法上滞留物方法v在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀。使肺充分膨胀。v同时助手放气囊同时助手放气囊(qnng)(qnng)并在呼气末迅速并在呼气末迅速冲气囊冲气囊(qnng)(qnng)。v再一次吸引口鼻腔内分泌物。再一次吸引口鼻腔内分泌物。v如此反复操作如此反复操作2323次，直到完全清除气囊次，直到完全清除气囊(qnng)(qnng)上的分泌物为止上的分泌物为止 。第二十三页，共63页。人工人工(rngng)气道建立后的护理要点气道建立后的护理要点v 妥善固定v胶布(jiob)固定法v绳带固定法v弹力固定带固定法v支架固定法第二十四页，共63页。胶布(jiob)固定法第二十五页，共63页。绳带(shn di)固定法第二十六页，共63页。弹力(tnl)固定带固定法第二十七页，共63页。支架(zhji)固定法第二十八页，共63页。人工气道建立人工气道建立(jinl)后的护理要点后的护理要点v保持保持(boch)通畅通畅v吸痰吸痰第二十九页，共63页。吸痰的原则吸痰的原则(yunz)v是一种损伤性操作是一种损伤性操作v不应作为不应作为(zuwi)一个常规一个常规v吸引的临床指征吸引的临床指征v尽量鼓励咳出尽量鼓励咳出第三十页，共63页。吸痰的临床吸痰的临床(ln chun)指征指征v频繁咳嗽及呛咳时，听诊有痰鸣音频繁咳嗽及呛咳时，听诊有痰鸣音v观察到气管导管内有痰液观察到气管导管内有痰液v带机患者出现人机对抗，气道压力增高带机患者出现人机对抗，气道压力增高v呼吸增快、困难，出现紫绀呼吸增快、困难，出现紫绀vSPO2SPO2进行性下降，心率进行性下降，心率(xn l)(xn l)、血压增、血压增高高第三十一页，共63页。吸吸 痰痰 方方 法法v听诊呼吸音听诊呼吸音评估痰液积聚部位评估痰液积聚部位体位排痰体位排痰扣扣背排痰背排痰口鼻腔吸痰口鼻腔吸痰气管内吸痰，同时监测生气管内吸痰，同时监测生命体征，避免低氧血症命体征，避免低氧血症v防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、插管防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、插管深度、吸痰时间深度、吸痰时间(shjin)、吸痰次序等）、吸痰次序等）v更换吸痰管频率，严格无菌操作更换吸痰管频率，严格无菌操作第三十二页，共63页。v吸痰管的选择吸痰管的选择v 7mm(10FR)7.5mm(12FR)v 8mm(12FR)8.5mm(14FR)v 9mm(16FR)v 吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧(qu yn)增加增加第三十三页，共63页。v选择合适的吸引负压选择合适的吸引负压v我国卫生部颁布标准成人吸引压力为我国卫生部颁布标准成人吸引压力为150-200mmHg (20 kpa*7.5=150mmhg)v护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状，根据患者具体情况选择适宜的液性状，根据患者具体情况选择适宜的吸引负压吸引负压v吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值分泌物的最低值v美国呼吸美国呼吸(hx)护理协会（护理协会（AARC）推荐）推荐新生儿新生儿80-100mmHg与成人与成人 组织灌注压组织灌注压-粘膜粘膜(zhn m)(zhn m)损伤损伤v 气管粘膜气管粘膜(zhn m)(zhn m)组织灌注压组织灌注压 30-35cmH2O 30-35cmH2O第四十七页，共63页。v最小漏气技术：气囊充气最小漏气技术：气囊充气(chn q)(chn q)后，后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从0.1ml0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。量漏气声为止。第四十八页，共63页。v最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法恰好无气体漏出。方法(fngf)：将听诊：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。注气，直到吸气时听不到漏气声为止。第四十九页，共63页。气囊气囊(qnng)的压力的压力v专用专用(zhunyng)套囊测压计套囊测压计第五十页，共63页。目前认为目前认为(rnwi)气囊放气是不必要的气囊放气是不必要的v主要依据是主要依据是v气囊放气后，气囊放气后，1h1h内气囊压迫区的粘膜毛细内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气血管血流也难以恢复。气囊放气5min5min就不就不可能恢复局部血流。可能恢复局部血流。v对于对于MVMV条件较高的危重患者，气囊放气条件较高的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，因此，危重患者往将导致肺泡通气不足，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。往不能耐受气囊放气。v常规的定期常规的定期(dngq)(dngq)气囊放气气囊放气-充气，往往充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而容易出现充气过度或压力过高的情况。反而容易出现充气过度或压力过高的情况。第五十一页，共63页。人工人工(rngng)气道建立后的护理要点气道建立后的护理要点v合适的体位合适的体位v如果病情允许，抬高床头如果病情允许，抬高床头30-45（包括转运时），减少误吸，可显（包括转运时），减少误吸，可显著降低著降低VAP的发生的发生v适时适时(shsh)变换头位，以免颈项强变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤直、体表压伤及咽喉损伤第五十二页，共63页。人工气道建立人工气道建立(jinl)后的护理后的护理要点要点口腔护理口腔护理当吸气的时候牙菌斑和口咽部的当吸气的时候牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道引起细菌易移植到下呼吸道引起VAP VAP 日常观察和评估口腔情况日常观察和评估口腔情况口腔擦洗口腔擦洗(c x)(c x)推荐推荐Q2-4hQ2-4h必要时冲洗口腔必要时冲洗口腔第五十三页，共63页。人工气道建立人工气道建立(jinl)后的护理要点后的护理要点v气道湿化：常用气道湿化：常用(chn yn)(chn yn)的气道湿化方法的气道湿化方法v蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿v雾化吸入器给药雾化吸入器给药v湿热交换器（人工鼻）湿热交换器（人工鼻）v气管内滴入湿化液气管内滴入湿化液v恒温湿化器：温度恒温湿化器：温度32-370C32-370C，气体相对湿度，气体相对湿度95%95%第五十四页，共63页。恒温(hngwn)湿化器：第五十五页，共63页。关于关于(guny)气道内滴入生理盐水气道内滴入生理盐水v循证证据表明：循证证据表明：v 没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理盐水可以增加人工气道的排痰量盐水可以增加人工气道的排痰量v确保患者确保患者(hunzh)(hunzh)足够的机体水分是护士促足够的机体水分是护士促进病人气道分泌物排除的一种方法进病人气道分泌物排除的一种方法v反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道，引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺吸道，引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎，尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水炎，尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水第五十六页，共63页。关于关于(guny)气道内滴入生理盐气道内滴入生理盐水水v 国内外研究证明(zhngmng)v导致SpO2下降、患者刺激性咳痰、VAP的发生率升高等v生理盐水不能和分泌物混合v生理盐水对稀释/溶解分泌物是无效的v易引起患者的呛咳，甚至使痰液向纵深转移至肺部v 第五十七页，共63页。关于关于(guny)气道内滴入生理盐水气道内滴入生理盐水v 生理盐水仅仅使用在v引出咳嗽反射(fnsh)（针对有咳嗽反射(fnsh)的患者）v可疑的气管堵塞v吸痰后冲洗管道减少细菌定植，降低感染第五十八页，共63页。湿化效果湿化效果(xiogu)的判断的判断v湿化满意-分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。v湿化不足-分泌物粘稠(zhn chu)，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀重。v湿化过度-分泌物过分稀薄，咳出频繁。需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，患者烦躁不安，发绀加重。第五十九页，共63页。使用使用(shyng)呼吸机的注意事项呼吸机的注意事项呼吸机管道的高度不得高于气管导管呼吸机管道的高度不得高于气管导管积水杯应处于管道的最低位积水杯应处于管道的最低位长期带机者管道一周更换一次长期带机者管道一周更换一次呼吸机湿化罐内加水应采用密闭式，可呼吸机湿化罐内加水应采用密闭式，可一周更换一次一周更换一次冷凝水应集中消毒冷凝水应集中消毒(xio d)处理，每天处理，每天更换一次更换一次第六十页，共63页。人工气道建立人工气道建立(jinl)后的护理要点后的护理要点v心理护理心理护理v通过对话、手语、唇语、书写、图片、通过对话、手语、唇语、书写、图片、眼神交流、面部眼神交流、面部(min b)表情、肢体语表情、肢体语言等与患者交流，了解并满足患者需要，言等与患者交流，了解并满足患者需要，缓解患者的焦虑、恐惧和不安缓解患者的焦虑、恐惧和不安第六十一页，共63页。v气道管理重在细节，需要每位医护人气道管理重在细节，需要每位医护人员严格员严格(yng)遵循各项操作规程，发遵循各项操作规程，发扬慎独精神，视肺区为无菌区，视气扬慎独精神，视肺区为无菌区，视气管为血管，预防各种并发症的发生，管为血管，预防各种并发症的发生，最大程度保障患者的安全。最大程度保障患者的安全。v v 第六十二页，共63页。第六十三页，共63页。