压疮的评估和预防.ppt

压疮的评估和预防 主要内容压 疮 的 概 念 、 常 见 原 因 、 分 期压 疮 的 评 估压 疮 的 预 防 压疮概念 旧 的 定 义 ： 由 于 身 体 局 部 组 织 长期 受 压 ， 血 液 循 环 障碍 ， 组 织 营 养 缺 乏 ，致 使 皮 肤 失 去 正 常 功能 ， 而 引 起 的 组 织 破坏 和 坏 死 。 2007压 疮 的 新 定 义 ：又 称 压 力 性 溃 疡 ， 为皮 肤 或 深 部 组 织 由 于压 力 、 或 者 压 力 混 合剪 切 力 及 /或 摩 擦 力 作用 引 起 局 部 损 伤 ， 常发 生 在 骨 隆 突 处 。2016年 美 国 压 疮 顾 问 小 组(NPUAP)将 压 力 性 溃 疡 （ 压 疮 ） 更 改 为 “ 压 力 性 损 伤 ” 。 压 力性 损 伤 更 能 准 确 地 描 述 完 整 和溃 烂 的 皮 肤 损 伤 。 压力性损伤 是 发 生 皮 肤 和 （ 或 ） 潜 在 皮 下 软 组 织 的 局 限性 损 伤 ， 通 常 发 生 在 骨 隆 突 处 或 与 医 疗 或 其他 医 疗 设 备 有 关 的 损 伤 。 表 现 为 局 部 组 织 受 损 但 表 皮 完 整 或 开 放 性 溃疡 并 可 能 伴 有 疼 痛 ， 剧 烈 和 （ 或 ） 持 续 存 在的 压 力 或 压 力 联 合 剪 切 力 可 导 致 压 力 性 损 伤出 现 。 皮 下 软 组 织 对 压 力 和 剪 切 力 的 耐 受 性可 能 受 微 环 境 、 营 养 、 灌 注 、 合 并 症 和 软 组织 情 况 的 影 响 。 微环境是一个新理念 是 指 位 于 床 表 面 之 间空 隙 的 皮 肤 温 湿 度 使 压 疮 风 险 升 高 温 度 的 升 高 使 代 谢 需求 量 增 加 湿 度 的 加 大 使 耐 受 程度 减 弱 微 环 境 造 成 的 压 疮呈 浅 表 性 ， 并 非 由 尿 、 便 引 起 压力性损伤新的分期旧 的 分 期 2007年 2016年 淤 血 红 润 期 炎 性 浸 润 期 部 分 皮 层 缺 失 伴真 皮 层 暴 露 2部 分 皮 层 缺 失伴 真 皮 层 暴 露 浅 度 溃 疡 期 全 层 皮 肤 缺 失 3全 层 皮 肤 缺 失 坏 死 溃 疡 期 全 层 皮 肤 和 组 织缺 失 4全 层 皮 肤 和 组织 缺 失不 可 分 期 不 可 分 期可 疑 深 部 组 织 损 伤 深 部 组 织 损 伤 压力性损伤新的分期压 力 性 损 伤 2期 压 力 性 损 伤 部 分 皮 层 缺 失 伴 真 皮层 暴 露 （ 完 整 的 或 破损 的 浆 液 性 水 疱 ） 压力性损伤新的分期 3期 压 力 性 损 伤 全 层 皮 肤 缺 失 可 见 脂 肪 、 肉 芽 组 织 和边 缘 内 卷 以 及 腐 肉 、 焦痂 4期 压 力 性 损 伤 全 层 皮 肤 和 组 织 缺 失 可 见 或 可 直 接 触 及 筋 膜 、肌 肉 、 肌 腱 、 韧 带 、 软骨 和 骨 头 压力性损伤新的分期深 部 组 织 损 伤持 续 的 指 压 不 变 白 ， 颜 色为 深 红 色 ， 栗 色 或 紫 色先 有 疼 痛 和 温 度 的 变 化无 法 分 期 压 力 性 损 伤全 层 皮 肤 和 组 织 缺 失 ， 损伤 程 度 被 掩 盖去 除 足 够 的 腐 肉 和 /或 焦 痂才 可 判 断 附加的压力性损伤的定义 医 疗 器 械 相 关 性 压 力 性 损 伤 ：由 于 使 用 用 于 诊 断 或 治 疗 的医 疗 器 械 而 导 致 的 压 力 性 损伤 ， 损 伤 部 位 形 状 通 常 与 医疗 器 械 形 状 一 致 。 可 以 进 行分 期 粘 膜 压 力 性 损 伤 ： 由 于 使 用医 疗 器 械 导 致 相 应 部 位 粘 膜出 现 的 压 力 性 损 伤 。 由 于 这些 损 伤 组 织 的 解 剖 特 点 ， 这一 类 损 伤 无 法 进 行 分 期 。 压疮的常见原因 内 在 因 素 ： 年 龄 因 素 运 动 性 因 素 营 养 因 素 组 织 灌 注 其 他 因 素 外 在 原 因 ： 压 力 剪 切 力 摩 擦 力 潮 湿压 力 、 剪 切 力 、 微 环 境 、 营 养 、 活 动 压疮的风险评估使 用 风 险 评 估 工 具 筛 选 出 高 危 患 者 ， 对 高 危患 者 采 取 预 防 措 施 才 是 评 估 的 目 的常 用 的 压 力 性 损 伤 风 险 评 估 表 Braden： 普 通 病 房 Braden Q： 儿 童 压 疮 风 险 评 估 量 表 Norton： 老 年 患 者 Waterlow： 手 术 室 ， ICU Braden评 分 表项 目 1 分 2 分 3 分 4 分感 知 能 力 完 全 受 限 大 部 分 受 限 轻 度 受 限 无 损 害潮 湿 程 度 持 续 潮 湿 常 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 干 燥活 动 力 卧 床 不 起 局 限 于 椅 子活 动 偶 尔 行 走 经 常 行 走移 动 力 完 全 不 能 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限营 养 状 态 非 常 差 可 能 不 足 适 当 良 好摩 擦 力 和剪 切 力 有 问 题 有 潜 在 问 题 无 明 显 问 题 项目 1 分 2 分 3 分 4 分感觉知觉程度 完 全 受 限 ： 因意 识 减 退 或 使用 镇 静 剂 时 对疼 痛 刺 激 物 反应 （ 没 有 呻 吟 ，退 缩 ， 或 握 手动 作 ） 或 几 乎全 身 体 表 无 法表 达 非 常 受 限 ： 仅对 疼 痛 刺 激 有反 应 ， 除 了 呻吟 或 躁 动 ， 不能 表 达 不 适 的感 觉 或 有 知 觉障 碍 ， 超 过 一半 体 表 感 觉 疼痛 或 不 适 的 能力 受 限 。 轻 度 受 限 ：对 口 头 命 令有 反 应 ， 但常 常 不 能 表达 不 适 或 翻身 的 需 要 。或 有 知 觉 障碍 ， 身 体 有一 、 二 个 肢体 感 觉 疼 痛或 不 适 的 能力 受 限 未 受 损 害 ：对 口 头 命 令有 反 应 ， 感觉 知 觉 系 统完 整 ， 不 影响 病 人 表 达疼 痛 或 不 适 项目 1 分 2 分 3 分 4 分潮湿程度 持 续 潮 湿 ：皮 肤 总 是 被汗 水 、 尿 液或 粪 便 浸 湿 ，病 人 每 次 翻身 移 动 时 都会 发 现 皮 肤处 于 潮 湿 的环 境 内 ， 尿布 潮 湿 很 少更 换 非 常 潮 湿 ：皮 肤 经 常 被汗 水 、 尿 液或 粪 便 浸 湿 ，中 单 至 少 每班 需 要 更 换 1次 ， 尿 布 潮湿 偶 尔 更 换 偶 尔 潮 湿 ：皮 肤 偶 尔 被汗 水 、 尿 液或 粪 便 浸 湿 ，中 单 每 天 额外 更 换 1次 ，尿 布 潮 湿 经常 更 换 很 少 潮 湿 ：皮 肤 通 常 保持 干 燥 ， 没有 被 汗 水 、尿 液 或 粪 便浸 湿 的 情 形 ，中 单 按 常 规时 间 更 换 ，不 需 额 外 处理 ， 尿 布 总是 保 持 干 燥 项目 1 分 2 分 3 分 4 分活动力 卧 床 不 动 ：限 制 于 床 上活 动 轮 椅 活 动 ：步 行 困 难 ，无 法 自 行 入椅 或 轮 椅 内 ，需 要 他 人 协助 才 能 完 成 偶 尔 下 床 行走 ： 白 天 偶尔 可 步 行 短距 离 ， 有 时需 协 助 ， 大部 分 时 间 是躺 在 床 上 或坐 在 椅 子 上 经 常 下 床 行走 ： 每 天 至少 在 病 房 外步 行 2次 ， 醒着 时 至 少 每 2小 时 会 在 室外 走 动 项目 1 分 2 分 3 分 4 分移动力 完 全 不 能 移动 ： 在 没 有人 帮 助 的 情况 下 ， 身 体或 四 肢 不 能做 任 何 甚 至微 小 的 位 置改 变 严 重 受 限 ： 偶尔 能 轻 微 改 变身 体 或 四 肢 的位 置 ， 但 不 能经 常 改 变 或 独立 改 变 体 位 。 轻 度 受 限 ： 经常 可 独 自 稍 微改 变 身 体 位 置 未 受 限 ： 不需 要 协 助 可经 常 大 范 围改 变 身 体 位置 项目 1 分 2 分 3 分 4 分营养状态 非 常 差 ： 从 未 吃过 完 整 一 餐 ， 很少 吃 完 超 过 以 前1/3的 分 量 ； 每天 吃 2餐 或 蛋 白质 较 少 的 食 物 ；液 体 摄 入 量 很 少 ，没 有 额 外 补 充 摄取 流 质 饮 食 ； 禁食 或 只 进 食 清 流饮 食 或 维 持 静 脉补 液 5天 以 上 可 能 不 足 ：很 少 吃 完 整一 餐 ， 大 约只 吃 1/2的 分量 ， 每 天 蛋白 质 摄 入 量或 摄 取 流 质或 鼻 饲 饮 食低 于 最 佳 需要 量 ； 适 当 ： 大 部 分时 间 能 进 食 半份 以 上 食 物 ，每 天 所 吃 蛋 白质 满 足 人 体 需要 ， 偶 尔 有 一餐 不 吃 ， 如 果提 供 辅 食 通 常食 用 ， 或 以 鼻饲 或 全 肠 外 营养 而 维 持 营 养需 求 良 好 ： 能进 食 几 乎整 份 饭 菜 ，从 来 不 拒绝 食 物 ，每 天 蛋 白质 摄 入 满足 人 体 需要 ， 不 需要 额 外 补充 食 物 项目 1 分 2 分 3 分 4 分摩擦力 / 剪切力 有 问 题 ： 需 要中 度 到 极 大 的协 助 来 移 动 身体 ， 坐 在 床 上或 椅 子 上 经 常会 有 下 滑 现 象 ，需 要 大 力 协 助将 病 人 拉 起 ，身 体 僵 直 、 挛缩 或 焦 躁 不 安常 导 致 摩 擦 力的 产 生 有 潜 在 问 题 ： 自主 移 动 微 弱 或 需轻 微 帮 助 ； 在 移动 时 ， 皮 肤 可 能与 床 单 /座 椅 /约束 带 或 其 他 器 械摩 擦 ， 相 对 来 说 ，大 部 分 时 间 能 在椅 子 上 保 持 良 好体 位 ， 偶 尔 会 滑下 来 无 明 显 问 题 ：可 独 立 在 床上 或 椅 子 上移 动 ， 移 动时 有 足 够 肌力 将 身 体 提高 ， 坐 在 椅子 上 或 床 上随 时 都 可 以维 持 良 好 的体 位 皮肤及组织的评估 1、 对 于 存 在 压 疮 风 险 的 患 者 ， 进 行 全 面 的皮 肤 评 估 入 院 后 2小 时 内 尽 快 评 估 （ 或 在 社 区 诊 所 首 诊 时 评 估 ） 作 为 每 次 风 险 评 估 的 组 成 部 分 根 据 临 床 机 构 和 患 者 风 险 程 度 ， 持 续 进 行 评 估 患 者 出 院 前 评 估 2、 经 确 认 有 压 疮 风 险 患 者 检 查 其 皮 肤 有 无红 斑 皮肤及组织的评估 3、 每 次 皮 肤 评 估 时 要 纳 入 ： 皮 温 、 水 肿 、受 检 组 织 相 对 于 周 围 组 织 硬 度 改 变 4、 对 于 医 疗 器 械 下 方 和 周 围 受 压 的 皮 肤 进行 检 查 至 少 每 天 2次 ， 查 看 周 围 组 织 有 无 压力 性 相 关 损 伤 营养评估 1、 评 估 每 位 患 者 的 体 重 状 况 ， 以 判 断 体 重变 化 过 程 ， 并 判 断 有 无 显 著 体 重 降 低 （ 30天 内 5%， 或 180天 内 10%） 2、 评 估 患 者 独 立 进 食 的 能 力 3、 评 估 总 营 养 摄 取 是 否 充 足 （ 即 ： 食 物 ，液 体 ， 口 服 补 充 营 养 ， 肠 内 /肠 外 营 养 ） 。 压疮的预防 体 位 安 置 与 变 换 选 择 合 适 的 支 撑 面 皮 肤 护 理 营 养 支 持 中 国 压 疮 预 防 指 导 意 见 体位安置 侧 卧 位 ： 背 面 离 开 床 面 30 ， 将 枕 头 放 于背 部 ， 并 在 两 腿 间 放 软 枕 。 半 卧 位 ： 病 情 允 许 情 况 下 ， 床 头 摇 高 不 超过 30 （ 首 先 满 足 影 响 生 命 的 治 疗 需 求 ） 体位安置 卧 床 ： 因 病 情 或 其 他 需 要 摇 高 床 头 超 过30 时 ， 先 摇 高 床 尾 一 定 高 度 ， 再 摇 高 床头 ， 以 避 免 在 骶 尾 部 形 成 较 大 的 剪 切 力 ，没 有 条 件 摇 高 床 尾 时 ， 可 在 臀 部 下 方 垫 支撑 物 如 软 枕 ， 此 时 还 可 在 骶 尾 部 使 用 泡 沫敷 料 。 体位安置 坐 位 （ 轮 椅 ） 体位安置 膝 关 节 弯 曲 510 体位变换 变 换 体 位 的 主 要 作 用 是 降 低 压 力 和 剪 切 力的 持 续 时 间 ， 强 调 避 免 同 一 部 位 长 时 间 受压 综 合 考 虑 患 者 的 活 动 、 移 动 能 力 、 皮 肤 状况 ， 使 用 的 减 压 装 置 等 情 况 确 定 体 位 变 换频 率 卧 床 患 者 未 使 用 减 压 装 置 要 保 证 至 少 2小 时翻 身 一 次 体位变换 使 用 减 压 装 置 的 卧 床 患 者 体 位 变 换 频 率 尚无 定 论 ， 有 研 究 者 指 出 可 以 延 长 至 每 4小 时翻 身 坐 轮 椅 的 患 者 ， 有 使 用 减 压 座 垫 ， 可 2-3小时 抬 起 身 体 ， 若 没 有 使 用 减 压 座 垫 ， 每 1小时 抬 起 身 体 若 按 现 有 频 率 进 行 体 位 变 换 时 ， 每 次 检 查皮 肤 可 见 皮 肤 压 红 ， 应 增 加 变 换 频 率 支撑面 减 压 装 置 也 叫 支 撑 面 ， 是 指 用 于 压 力 再 分布 的 装 置 ， 可 对 组 织 负 荷 ， 微 环 境 和 /或 其他 治 疗 功 能 做 出 调 整 ， 常 见 有 床 垫 ， 病 床组 套 ， 床 垫 替 代 品 ， 罩 ， 或 坐 垫 ， 坐 垫 罩和 足 跟 支 撑 物 。 应 用 支 撑 面 可 以 有 效 降 低 压 疮 发 生 率 。 使 用 支 撑 面 可 以 减 轻 局 部 和 全 身 皮 肤 受 压压 力 ， 延 长 更 换 体 位 时 间 ， 不 能 代 替 体 位变 换 支撑面 支撑面 皮肤的护理 1、 摆 放 患 者 体 位 时 ， 尽 量 避 免 使 红 斑 区 域 受 压 2、 保 持 皮 肤 清 洁 干 燥 （ 使 用 PH值 平 衡 的 皮 肤 清洗 剂 ） 3、 不 可 按 摩 或 用 力 擦 洗 有 压 疮 风 险 的 皮 肤 4、 使 用 皮 肤 屏 障 保 护 产 品 ， 避 免 皮 肤 暴 露 于 过 度潮 湿 环 境 中 ， 从 而 降 低 压 疮 损 伤 风 险 5、 使 用 润 滑 剂 来 保 护 干 燥 皮 肤 ， 以 降 低 皮 损 风 险 皮肤护理使用赛肤润 赛 肤 润 通 过 扩 张 局 部 皮 肤 微 血 管 的 作 用 显著 改 善 受 压 部 位 皮 肤 的 微 循 环 正 确 使 用 方 法 ： 在 风 险 部 位 的 皮 肤 区 域 喷 涂 12滴 用 手 指 轻 轻 环 形 涂 抹 1分 钟 ， 使 之 吸 收 每 天 喷 涂 34次 卧 床 患 者 每 次 翻 身 时 使 用 禁 止 拿 捏 按 摩 良 好 的 营 养 状 况 是 压 力 性 损伤 愈 合 的 前 提 条 件 对 营 养 不 良 患 者 进 行 干 预 ，指 导 饮 食 ， 必 要 时 寻 求 营 养专 家 介 入 增 加 蛋 白 食 入 量 压 疮 患 者 大 多 营 养 不 良 ，提 供 高 蛋 白 混 合 口 服 营 养补 充 剂 或 管 饲 营 养 几 乎 所 有 营 养 不 良 患 者 的压 疮 都 无 法 治 愈营养支持无 法 改 善 的营 养 状 况 考虑 到 临 终 需求 压疮预防的新兴疗法 微 环 境 控 制 特 定 设 计 织 物 来 降 低 剪 切 力 和 摩 擦 力 预 防 性 敷 料 对 脊 髓 受 损 患 者 进 行 的 肌 肉 电 子 刺 激 压疮预防的新兴疗法 微 环 境 控 制 1、 选 择 支 撑 面 时 ， 考 虑 是 否 有 附 加 特 征 的需 求 ， 如 控 制 温 湿 度 的 能 力 2、 不 要 将 热 装 置 （ 如 热 水 瓶 ， 热 垫 ， 电 褥子 ） 直 接 放 在 皮 肤 表 面 上 或 压 疮 上 压疮预防的新兴疗法 预 防 性 敷 料 1、 在 经 常 受 到 摩 擦 力 与 剪 切 力 影 响 的 骨 隆突 处 （ 如 足 跟 ， 骶 尾 部 ） 使 用 聚 氨 酯 泡 沫敷 料 预 防 压 疮 2、 各 种 预 防 性 敷 料 性 质 各 异 ， 选 择 适 合 患者 个 体 及 临 床 应 用 的 敷 料 3、 使 用 预 防 性 敷 料 时 ， 继 续 使 用 其 他 所 有预 防 措 施 压疮预防的新兴疗法 纺 织 面 料 使 用 丝 质 面 料 而 非 棉 质 或 棉 类 混 纺 面 料 来降 低 剪 切 力 与 摩 擦 力 新 证 据 表 明 ， 电 刺 激 （ ES） 可 诱 发 间 歇 性强 制 肌 肉 收 缩 ， 并 降 低 身 体 风 险 部 位 出 现压 疮 的 风 险 ， 脊 髓 受 损 （ SCI） 患 者 尤 为 如此 预防重于治疗 如 何 减 少 压 疮 的 发 生 这 是 我 们 每 一 个 医 疗 工 作 者 都 需 要好 好 学 习 和 掌 握 的