肠内营养的临床应用

肠内营养的临床应用胃肠道的生理功能n消化吸收功能消化吸收功能n免疫器官免疫器官n屏障功能屏障功能n分泌功能分泌功能肠粘膜屏障肠粘膜屏障n化学屏障化学屏障 消化液，消化酶消化液，消化酶n免疫屏障免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞细胞n机械屏障机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液完整上皮，蠕动，粘液n生物屏障生物屏障 肠道原籍菌肠道原籍菌肠内营养的优点肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养的优点肠内营养的优点n符合生理符合生理n易于消化吸收易于消化吸收n抗原性弱抗原性弱n营养全面营养全面n价格低价格低n安全安全n并发症少并发症少n方法简便方法简便肠内营养的使用时机肠内营养的使用时机When the gut works,use it.肠内营养适应征肠内营养适应征n摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可n口咽疾病口咽疾病n肠衰竭疾病肠衰竭疾病n胃肠道瘘胃肠道瘘n炎性肠道疾病炎性肠道疾病n短肠综合征短肠综合征n胰腺疾病胰腺疾病n肠道吸收不良肠道吸收不良肠内营养适应征肠内营养适应征n高代谢疾病高代谢疾病n烧伤烧伤/创伤、感染创伤、感染n围手术期处理围手术期处理n术前肠道准备术前肠道准备n纠正营养不良纠正营养不良n其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍n心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍n先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷肠内营养种类肠内营养种类n要素膳（要素膳（elemental diet）n氨基酸单体：爱伦多、Vivonexn短 肽 类：百普素n非要素膳非要素膳(non-elemental diet)n整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等n匀浆饮食n组件膳组件膳(module diet)n特殊应用膳食特殊应用膳食 要素膳的特点n优点：优点：n分子量小分子量小n成分明确成分明确n不需消化或仅稍需消化，不需消化或仅稍需消化，容易吸收容易吸收n无渣无渣n缺点：缺点：n口感差口感差n渗透压高，容易产生渗透压高，容易产生渗透性腹泻渗透性腹泻n没有或仅有轻度刺激没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用肠粘膜增殖的作用可选产品：要素膳nElental 爱伦多爱伦多nVivonex 维沃维沃nPepti 2000 百普素百普素肠功能衰竭病人肠功能衰竭病人n短肠综合征短肠综合征n小肠吸收功能不全小肠吸收功能不全n消化液分泌不足消化液分泌不足整蛋白制剂的特点整蛋白制剂的特点n整蛋白氮源整蛋白氮源n大分子，接近等渗大分子，接近等渗n口感好口感好n价格低价格低n刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强n需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能可选产品：非要素膳类可选产品：非要素膳类n无乳糖配方无乳糖配方 Ensure（安素）（安素）Nutrison（能全素）（能全素）Fresubin（瑞素）（瑞素）Isosourcen基本特点：基本特点：n整蛋白配方整蛋白配方n1kcal/mln不含乳糖不含乳糖可选产品：非要素膳类可选产品：非要素膳类n含膳食纤维配方含膳食纤维配方 Nutrison Fiber（能全力）（能全力）Fresubin Energy fiber（瑞先）等（瑞先）等n高能量配方高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等（瑞高）等n免疫增强配方免疫增强配方 IMPACT（茚沛），（茚沛），Supportan等等膳食纤维膳食纤维n定义：不能为从体消化酶水解的植物多定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖总膳食纤维总膳食纤维非淀粉多糖非淀粉多糖木质素（不溶性）木质素（不溶性）非纤维素多糖非纤维素多糖纤维素（不溶性）纤维素（不溶性）果胶（可溶性）果胶（可溶性）胶浆（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）半纤维素（不溶性）膳食纤维的理化性质膳食纤维的理化性质n与金属离子结合与金属离子结合n水化作用水化作用n对有机物具有吸附作用：胆汁对有机物具有吸附作用：胆汁膳食纤维的生理功能膳食纤维的生理功能n水溶性：水溶性：n增加食糜在肠道内的通过时间增加食糜在肠道内的通过时间n延缓胃排空延缓胃排空n减缓葡萄糖在小肠内的吸收减缓葡萄糖在小肠内的吸收n降低胆固醇降低胆固醇n不溶性：不溶性：n缩短食糜在肠道内的通过时间缩短食糜在肠道内的通过时间n增加粪便体积增加粪便体积膳食纤维的生理功能膳食纤维的生理功能n大肠癌防护作用大肠癌防护作用n粪便体积增加，稀释粪便体积增加，稀释n吸附有毒物质如胆酸吸附有毒物质如胆酸n加快肠道排泄加快肠道排泄n膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用膳食纤维的生理功能膳食纤维的生理功能n减少细菌易位减少细菌易位n为肠道原藉菌提供养分为肠道原藉菌提供养分n为结肠粘膜提供能量物质为结肠粘膜提供能量物质n避免肠粘膜萎缩避免肠粘膜萎缩n促进肠蠕动促进肠蠕动添加膳食纤维的目的添加膳食纤维的目的n避免肠粘膜萎缩避免肠粘膜萎缩n保护肠道原藉菌，避免细菌易位保护肠道原藉菌，避免细菌易位n补充小肠能量吸收的不足补充小肠能量吸收的不足n防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻瑞高的特点瑞高的特点n液体量少，能量高（液体量少，能量高（1.5kcal/ml）n含有含有MCTn脂肪含量略高于普通肠内营养脂肪含量略高于普通肠内营养碳水化合物与脂肪比碳水化合物与脂肪比n瑞高瑞高 45:35n能全素能全素 49:35n安素安素 145:37nIsosource 170:41应激病人的代谢特点应激病人的代谢特点n高代谢高代谢n幅度大：与应激程度有关，可达正常幅度大：与应激程度有关，可达正常值的值的2倍倍n持续时间长，数周至数月持续时间长，数周至数月n原因原因n分解代谢激素分解代谢激素n炎性介质炎性介质n细胞因子细胞因子应激时的糖代谢应激时的糖代谢n多数为高血糖多数为高血糖n糖原和蛋白质糖异生糖原和蛋白质糖异生n组织对葡萄糖利用率相对低下组织对葡萄糖利用率相对低下n烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg/kg.minn葡萄糖输注速率葡萄糖输注速率合成合成n去向：供能、修复去向：供能、修复n热卡和蛋白质供应相对不足热卡和蛋白质供应相对不足应激时的脂代谢应激时的脂代谢n血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度 n脂肪分解脂肪分解n白蛋白大量丧失白蛋白大量丧失nHDL大量丢失大量丢失n肉毒碱大量丢失，合成不足肉毒碱大量丢失，合成不足n酮体生成受抑制，促进蛋白质分解酮体生成受抑制，促进蛋白质分解高代谢病人营养支持特点高代谢病人营养支持特点n高代谢，总能量需求高代谢，总能量需求 高能量高能量n葡萄糖利用率葡萄糖利用率，胰岛素低抗，胰岛素低抗 低糖低糖n蛋白质分解蛋白质分解，丢失，丢失，糖异生，糖异生 高蛋白高蛋白n肉毒碱肉毒碱，白蛋白及，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫，免疫功能功能 MCT/LCT应激时的脂肪补充应激时的脂肪补充n目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸n补充量：总热卡的补充量：总热卡的20%30%n成分：成分：nMCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量沉积，提高葡萄糖耐量n-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制n补充途径：首选肠内营养，早期进行补充途径：首选肠内营养，早期进行Rees RGP et al：Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:A double blind prospective controlled clinical trial.Gut 1989,30:123-9n高代谢病人高代谢病人118例，例，EN容量均为容量均为 2 L/dn标准标准EN：1.0kcal/ml，6.3gN/l；n高能量密度高能量密度EN：1.5kcal/ml，7.8gN/l；n高能量、氮量高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。n结论：高代谢病人只结论：高代谢病人只有应用高能量密度、有应用高能量密度、高蛋白的肠内营养才高蛋白的肠内营养才能达到正氮平衡。能达到正氮平衡。n原因：原因：n摄入不足（消化道不摄入不足（消化道不耐受大容量，逐渐增耐受大容量，逐渐增加的原则）加的原则）n高代谢（消耗增加）高代谢（消耗增加）nFrom:Rees RGP,Gut 1989,30:123-9肺功能障碍者营养不良原因肺功能障碍者营养不良原因创伤创伤应激应激ARDSCOPD呼吸耗能多呼吸耗能多机械通气机械通气摄入不足（厌食）摄入不足（厌食）吸收消化不良吸收消化不良代谢率提高代谢率提高缺氧，供能效率缺氧，供能效率 营营 养养 不不 良良肺功能障碍者营养不良的后果肺功能障碍者营养不良的后果n呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化n肺免疫功能下降，感染率明显上升肺免疫功能下降，感染率明显上升n弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿n脱机困难脱机困难n死亡率高死亡率高肺功能障碍的肠内营养支持肺功能障碍的肠内营养支持n适应征：适应征：n患有肺功能障碍的患有肺功能障碍的ICU病人病人n机械通气时间超过机械通气时间超过3天者天者n肺功能障碍合并营肺功能障碍合并营养不良者养不良者n目的：目的：n急性呼吸疾病：防急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成止由于高代谢造成的蛋白质分解的蛋白质分解n慢性呼吸疾病：保慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持存瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量呼吸肌力量和质量肺功能障碍者肠内营养要求肺功能障碍者肠内营养要求n高蛋白（高蛋白（1-2.3g/kg.d）n高热卡密度，高脂肪，低容量高热卡密度，高脂肪，低容量n低糖高脂，减少低糖高脂，减少CO2排出量排出量肠内营养中脂肪含量与肠内营养中脂肪含量与COCO2 2的关系的关系n脂肪占脂肪占NPC热卡热卡比例越高，通过比例越高，通过肺呼出的肺呼出的CO2越越少。少。(From:Kane RE.Comparison of low,medium,and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52)心功能不全病人的营养不良心功能不全病人的营养不良n易感人群易感人群n瓣膜病导致的充血性心衰瓣膜病导致的充血性心衰nCOPD终末期的心脏损害终末期的心脏损害n病因病因n厌食厌食n吸收消化不良吸收消化不良n代谢率提高代谢率提高n组织缺氧组织缺氧n营养不良的后果营养不良的后果n心室腔缩小心室腔缩小n心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降心功能障碍者营养支持心功能障碍者营养支持n适应征：适应征：n患有心功能障碍的患有心功能障碍的ICU病人病人n心功能不全合并营养不良者心功能不全合并营养不良者n目的：目的：n改善心功能改善心功能n提高免疫力提高免疫力n要求：要求：n低容量，高热卡低容量，高热卡 CAPD病人的代谢特点病人的代谢特点（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis）n摄入不足：尿毒症、腹胀、药物作用、低蛋白摄入不足：尿毒症、腹胀、药物作用、低蛋白饮食饮食n透析液中葡萄糖吸收透析液中葡萄糖吸收n蛋白丢失增加：腹透（蛋白丢失增加：腹透（25-40g/d）、感染）、感染n氨基酸谱异常氨基酸谱异常n内分泌改变：激素分泌紊乱，受体反应性下降内分泌改变：激素分泌紊乱，受体反应性下降（胰岛素阻抗）（胰岛素阻抗）n高脂血症：甘油三酯和高脂血症：甘油三酯和VLDL增加增加CAPD病人的营养支持病人的营养支持n首选肠内营养首选肠内营养n能量需求（推荐使用间接能量测定仪）能量需求（推荐使用间接能量测定仪）n轻度活动时能量供给：轻度活动时能量供给：35-40kcal/kg.dn分解代谢亢进时：分解代谢亢进时：45kcal/kg.d以上以上n蛋白质需求蛋白质需求nPUFA/SFA=1.5:1.0，提供，提供MCT脂的分类脂的分类脂类脂类脂肪：甘油三酯脂肪：甘油三酯类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，糖脂糖脂甘油甘油脂肪酸脂肪酸 脂肪酸的分类脂肪酸的分类n依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)长链甘油三酯的作用长链甘油三酯的作用n能量的重要来源能量的重要来源n提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸n提供提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应，影响免疫功能和炎症反应n调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能长链甘油三酯的不足长链甘油三酯的不足nn-3/n-6，饱和脂肪酸，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例不饱和脂肪酸的比例 影影响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血小板聚集等）小板聚集等）nPUFA容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿及促进衰老。发癌肿及促进衰老。长链甘油三酯的不足长链甘油三酯的不足n经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用适用n代谢需要肉毒碱参与代谢需要肉毒碱参与n过量过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。减轻减轻PUFA副作用的措施副作用的措施n改善脏器功能改善脏器功能n调整脂肪成分调整脂肪成分调整调整n-3/n-6比例比例应用中长链甘油三酯应用中长链甘油三酯应用应用n-9（橄榄油）橄榄油）添加添加Vit E10-30%的脂肪在此消化的脂肪在此消化脂肪脂肪+舌脂肪酶舌脂肪酶分泌胆盐，胰脂肪酶分泌胆盐，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶共脂肪酶，磷脂酶A2胆固醇酯酶等胆固醇酯酶等分解产物脂肪酸、分解产物脂肪酸、甘油一酯及甘油甘油一酯及甘油在此完成吸收在此完成吸收甘油三酯在胃肠道的消化吸收甘油三酯在胃肠道的消化吸收肠肠粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞2 混合微胶粒混合微胶粒卵磷脂卵磷脂胆盐胆盐甘油甘油脂溶性维生素脂溶性维生素胆固醇胆固醇 长链脂肪酸长链脂肪酸 载脂蛋白载脂蛋白5 乳糜微粒乳糜微粒胸导管胸导管长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程肠腔内肠腔内1 消化分解的消化分解的甘油三酯甘油三酯3 脂肪被肠粘膜吸收脂肪被肠粘膜吸收4 重新合成甘油三酯重新合成甘油三酯6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶进入体循环进入体循环再酯化贮存再酯化贮存组织氧化利用组织氧化利用 肠粘膜上皮细胞层肠粘膜上皮细胞层甘油甘油 中链脂肪酸中链脂肪酸乳糜微粒胸导管中链甘油三酯经门静脉的吸收过程中链甘油三酯经门静脉的吸收过程在细胞内再合成甘油三酯经门静脉入肝2 混合微胶粒1 消化分解的中链甘油三酯3 脂肪被肠粘膜吸收血液组织氧化供能 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸长链脂肪酸+CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱 ATP 肪酰CoA 中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程中链脂肪酸中链脂肪酸 +CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱-氧化氧化、-二羧酸二羧酸MCT的代谢特点的代谢特点n直直接接进进入入线线粒粒体体进进行行氧氧化化，较较少少依依赖赖肉肉毒毒碱碱-酰酰基基肉毒碱转移酶系统肉毒碱转移酶系统n分分子子量量小小，溶溶解解度度大大，半半衰衰期期短短，代代谢谢和和清清除除快快而而完全完全nMCT比比LCT有更显著的节氮作用有更显著的节氮作用n缓慢输注，避免缓慢输注，避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担氧化过快增加机体的代谢负担MCT的生理特点的生理特点nMCT刺刺激激胰胰岛岛-细细胞胞释释放放胰胰岛岛素素，改改善善机机体体对对葡葡萄糖的利用，减少糖异生萄糖的利用，减少糖异生n比比LCT更少与白蛋白结合更少与白蛋白结合n不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小n更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAnC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用MCT/LCT的理化特性的理化特性nMCT为为饱饱和和脂脂肪肪酸酸，化化学学稳稳定定性性好好，不不易易发生过氧化反应发生过氧化反应n成分合理：成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，供能，LCT提供提供EFA和磷脂和磷脂MCT/LCT对免疫的影响对免疫的影响nMCT代代谢谢生生成成酮酮体体，保保护护肠肠粘粘膜膜屏屏障障和和机机体体免免疫功能疫功能nMCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制nMCT/LCT减减轻轻吞吞噬噬系系统统LCT负负荷荷，不不在在RES中中沉沉积积，不不对对网网状状内内皮皮系系统统和和免免疫疫功功能能造造成成影影响响MCT/LCT临床适用范围临床适用范围n 感染和创伤等危重病人感染和创伤等危重病人n 肺功能障碍病人肺功能障碍病人n 肝功能不全病人肝功能不全病人MCT/LCT对危重病人的影响对危重病人的影响nBach，20例例感感染染病病人人，MCT/LCT组组骨骨骼骼肌肌分分解代谢率低于解代谢率低于LCT组组nAdolph，严严重重创创伤伤病病人人对对MCT/LCT的的氧氧化化率率比比LCT高出一倍高出一倍nJeevanandam，MCT/LCT组组脂脂肪肪氧氧化化率率明明显显高高于于LCT组，血浆组，血浆FFA低于低于LCT组组MCT/LCT对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响nLCT有有利利于于肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质的的生生成成和和活活性性改改变变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益nLCT增加增加PG和和TXA2产生，影响产生，影响ARDS合并感染合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6 g/h）nMCT代代谢谢快快，不不易易沉沉积积，PG产产生生少少，对对肺肺影影响响小小n机械通气者输注机械通气者输注MCT时应减慢速度时应减慢速度MCT/LCT对肝功能的影响对肝功能的影响n肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少nMCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸n肝硬化病人对肝硬化病人对MCT/LCT和和 LCT的代谢不受的代谢不受影响，但用量要适度影响，但用量要适度 肿瘤营养支持的目的肿瘤营养支持的目的减少由于营养不良导致的死亡减少由于营养不良导致的死亡提高病人对手术、化疗、放疗的耐提高病人对手术、化疗、放疗的耐受性受性改善肿瘤病人的免疫状况改善肿瘤病人的免疫状况肿瘤组织的代谢肿瘤组织的代谢n主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能 后果：后果：n能源浪费能源浪费n增加蛋白质和脂肪的消耗，加重负氮平衡增加蛋白质和脂肪的消耗，加重负氮平衡n肿瘤对脂肪的利用受限肿瘤对脂肪的利用受限n肿瘤的蛋白质代谢不清楚肿瘤的蛋白质代谢不清楚Buzby GP.Host-tumor interaction and nutrition nutrient supply.Cancer 1980;45:2940肿瘤病人营养支持较理想的营肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物含有免疫营养物免疫营养物（免疫营养物（Immunonutrients)n在标准在标准PNPN和和ENEN中所添加的具有影响中所添加的具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损伤等的特异性营养成分，被称为免伤等的特异性营养成分，被称为免疫营养物。疫营养物。特异性免疫营养物特异性免疫营养物n精氨酸精氨酸n谷氨酰胺谷氨酰胺n3 3脂肪酸脂肪酸n核苷酸核苷酸精氨酸精氨酸n改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性性n增加杀菌活性增加杀菌活性n通过产生通过产生NO扩张血管，扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供n刺激刺激T细胞增殖和活化，细胞增殖和活化，提高免疫功能n调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生产生谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用n肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源内皮细胞的主要能量来源n各器官间氮流动的载体各器官间氮流动的载体n核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成合成n调节酸碱平衡调节酸碱平衡n糖原异生的底物糖原异生的底物 补充谷氨酰胺的意义补充谷氨酰胺的意义n强化肠粘膜屏障，减少细菌易位强化肠粘膜屏障，减少细菌易位n增强免疫功能增强免疫功能n纠正代酸纠正代酸n有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸n来源于鱼油来源于鱼油n调节花生四烯酸的合成，减少调节花生四烯酸的合成，减少PGE2的产的产生，减低生，减低-6脂肪酸的免疫抑制作用脂肪酸的免疫抑制作用n抗炎性反应作用抗炎性反应作用n调节细胞膜的流动性调节细胞膜的流动性n干预血液凝聚途径干预血液凝聚途径PUFA与细胞因子释放（结构改变）与细胞因子释放（结构改变）PUFAPUFA，膜磷脂，膜磷脂，膜磷脂，膜磷脂+PLA2+PLA2PUFAPUFA花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质花生四烯酸类炎性介质激活细胞内激活细胞内激活细胞内激活细胞内酶系统酶系统酶系统酶系统细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖受体活性受体活性受体活性受体活性离子通道离子通道离子通道离子通道释放激素释放激素释放激素释放激素基因表达基因表达基因表达基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等 细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（ILIL，IFNIFN，TNFTNF，ICAM-1ICAM-1，L-selectinL-selectin）血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如生物活性远不如 -6松驰平滑肌松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应加剧炎症反应抑制免疫功能抑制免疫功能-3脂肪酸脂肪酸三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物PGI3、TXA3五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物 LTB5 -6脂肪酸脂肪酸二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物 LTB4PUFA与炎症反应（化学介导）与炎症反应（化学介导）核苷酸核苷酸n提高自然杀伤细胞细胞毒性提高自然杀伤细胞细胞毒性n促进淋巴细胞成熟促进淋巴细胞成熟n加速免疫系统功能恢复加速免疫系统功能恢复n对进展期肿瘤作用明显对进展期肿瘤作用明显n增加应激患者对感染的抵抗力增加应激患者对感染的抵抗力含特异性免疫营养物的含特异性免疫营养物的EN减少危重病人在减少危重病人在ICU期期间的并发症间的并发症明显减少脓毒症的发生明显减少脓毒症的发生减少抗生素的使用时间减少抗生素的使用时间p0.01茚沛的抗感染作用茚沛的抗感染作用CD8CD4茚茚沛沛茚沛提高免疫功能的作用茚沛提高免疫功能的作用茚茚沛沛n严重创伤严重创伤n呼吸机依赖呼吸机依赖n败血症败血症n大型手术大型手术n肿瘤肿瘤n烧伤烧伤免疫营养的适应征免疫营养的适应征