第十三节 胸腔积液护理.ppt

胸 腔 也 称 胸 膜 腔 ， 由脏 层 胸 膜 和 壁 层 胸 膜组 成 的 潜 在 的 间 隙 。胸膜腔的解剖： 胸 腔 积 液内 科 护 理 学 第 二 章 第 十 三 节 胸 膜 腔 (pleural space)是 一 个 位 于 肺 和 胸 壁 之 间 的 潜 在 腔 隙 一 、 概 念 ：任 何 原 因 使 得 胸 腔 内 液 体 形 成 增 多 和 吸收 过 少 时 ， 均 可 导 致 胸 腔 内 液 体 异 常 增多 积 聚 ， 称 为 胸 腔 积 液 。 (pleural effusion 简 称 胸 水 )。 壁 层 胸 膜 胸 膜 腔 脏 层 胸 膜人 体 正 常 情 况 下 影 响 液 体 进 出 胸 膜 腔 的 压 力 对 比(cmH 2O )35 静 水 压 30 胸 腔 内 负 压 5 静 水 压 24胶 体 渗 透 压 34 胶 体 渗 透 压 5 胶 体 渗 透 压 3429 292935-29=6 29-29=0胸水循环的机制 胸 膜 毛 细 血 管 内 静 水 压 增 高 -漏 出 液 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 -渗 出 液 胸 膜 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 降 低 -漏 出 液 壁 层 胸 膜 淋 巴 引 流 障 碍 -渗 出 液 损 伤 -血 胸 、 脓 胸 、 乳 糜 胸二 、 病 因 和 发 病 机 制(pathogenesis: What causes Pleurisy) 充 血 性 心 力 衰 竭缩 窄 性 心 包 炎血 容 量 增 加上 腔 静 脉 或 奇 静 脉 受 阻 产 生 胸 腔 漏 出 液 。 （一）胸膜毛细血管内静水压增高 （ 二 ） 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 胸 膜 炎 症 (结 核 病 、 肺 炎 ) 结 缔 组 织 病 （ 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 类 风 湿 关 节 炎 ） 胸 膜 肿 瘤 (恶 性 肿 瘤 转 移 、 间 皮 瘤 ) 肺 梗 死 、 膈 下 炎 症 （ 膈 下 脓 肿 、 肝 脓 肿 、急 性 胰 腺 炎 ） 产 生 胸 腔 渗 出 液 。 胸 膜 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 降 低 低 蛋 白 血 症 、 肝 硬 化 肾 病 综 合 征 、 急 性 肾 小 球 肾 炎 粘 液 性 水 肿 产 生 胸 腔 漏 出 液 。（三） （ 四 ） 壁 层 胸 膜 淋 巴 引 流 障 碍 癌 症 淋 巴 管 阻 塞 、 发 育 性 淋 巴 管 引 流 异 常 等 ，产 生 胸 腔 渗 出 液 。（ 五 ） 损 伤 所 致 胸 腔 内 出 血 主 动 脉 瘤 破 裂 、 食 管 破 裂 、 胸 导 管 破 裂 等 ，产 生 血 胸 、 脓 胸 、 乳 糜 胸 。 v 发 生 在 胸 膜 表 面 或 淋 巴 管 有 病 变 时 ， 在由 细 菌 性 肺 炎 、 结 核 病 或 肿 瘤 引 起 的 胸膜 疾 病 ， 胸 腔 积 液 为 渗 出 性v 中 青 年 患 者 中 ， 结 核 病 尤 为 常 见 。v 中 老 年 胸 腔 积 液 （ 尤 其 是 血 性 胸 液 ） 应慎 重 考 虑 恶 性 病 变 与 恶 性 肿 瘤 (肺 癌 、乳 腺 癌 、 淋 巴 瘤 )渗出液： 漏出液n 发 生 在 影 响 胸 膜 腔 液 体 形 成 或 吸 收 的 全身 因 素 改 变 时 胸 腔 积 液 可 为 漏 出 液 。 n 当 心 包 受 累 而 产 生 心 包 积 液 。n 因 上 腔 静 脉 受 阻 ， 使 血 管 内 静 水 压 升 高 。n 因 恶 性 肿 瘤 所 致 营 养 不 良 低 蛋 白 血 症 。 三 、 临 床 表 现（ 一 ） 症 状1.呼 吸 困 难2.胸 痛3.胸 闷 、 气 短 (0.3L 不 明显 ， 0.5L渐 明 显 )4、 原 发 病 的 表 现 (TB、 肿瘤 、 肺 炎 、 心 衰 、 肝 脓 肿 ) 结 核 性 胸 膜 炎 症 状 特 点（ tuberculopleurisy） 多 见 于 青 年 人 常 有 发 热 、 干 咳 、 胸 痛 随 着 胸 水 量 增 加 胸 痛 可 缓 解 ， 但 胸 闷 气 促 加 重 恶 性 胸 腔 积 液 症 状 特 点(malignant pleural effusion)l 多 见 于 中 年 以 上l 一 般 无 发 热l 胸 部 隐 痛 ， 伴 有 消 瘦 和 呼 吸 道 或 原 发部 位 肿 瘤 的 症 状 二 、 体 征 (sign) 胸 腔 积 液 的 体 征 少 量 ： 不 明 显 ， 可有 胸 膜 摩 擦 感 、 胸 膜 摩擦 音 中 至 大 量 ： 原 发 疾 病 的 体 征 四 、 实 验 室 及 其 他 检 查 少 量(一 )X线 中 量 大 量（ 二 ） CT 正常胸片 大 量 胸腔 积 液 。 漏 出 液 与 渗 出 液 的 鉴 别 . 鉴 别 要 点 漏 出 液 渗 出 液 .原 因 非 炎 症 所 致 炎 症 、 肿 瘤 、 化 学 或 物 理 刺 激外 观 淡 黄 、 浆 液 性 血 性 、 脓 性 、 乳 糜 性 等透 明 度 透 明 或 微 混 多 浑 浊比 重 1.018凝 固 不 自 凝 可 自 凝粘 蛋 白 定 性 （ -） （ +）蛋 白 定 量 30g/L葡 萄 糖 定 量 与 血 糖 相 近 常 低 于 血 糖 水 平细 胞 记 数 常 500 106/L细 胞 分 类 淋 巴 、 间 皮 细 胞 为 主 中 性 或 淋 巴 细 胞 为 主细 菌 学 检 查 阴 性 可 找 到 细 菌 . （ 三 ） 胸 水 检 查 甘 油 三 脂 胆 固 醇 乳 糜 胸 乳 糜 样 胸 (胆 固 醇 样 胸 ) 病 原 体 1、 结 核 性 胸 水 培 养 ， 阳 性 率 仅 20%； 2、 巧 克 力 脓 液 应 镜 检 阿 米 巴 滋 养 体 。 (四 )胸 膜 活 检 (胸 腔 镜 ) (五 )超 声 1.鉴 别 ： 积 液 ， 胸 膜 肥 厚 、 液 气 胸 2.定 位 B超 示 胸 腔 积 液影像诊断 定 位 、 定 量 、 引 导 穿 刺 诊 断 与 鉴 别 诊 断diagnosis and authenticate确 定 有 无 胸 腔 积 液渗 漏 鉴 别寻 找 胸 腔 积 液 的 病 因三 步 骤 ： 五 、 治 疗 全 身 用 药1.原 发 病 或 病 因 的 治 疗 : 抗 痨 、 抗 肿 瘤 、 抗 炎 局 部 用 药2.对 症 治 疗 抽 胸 水 支 持 、 止 痛 v 少 量 胸 液 一 般 不 需 抽 液 或 只 作 诊 断 性 穿刺 。v 中 等 量 以 上 积 液 应 当 抽 液 ， 使 肺 复 张 ，纵 隔 复 位 ， 防 止 因 胸 膜 增 厚 而 影 响 肺 功能 。 一 般 每 周 抽 液 2 3次 ， 每 次 抽 液 不宜 超 过 1000ml ， 首 次 600ml结核性胸膜炎的治疗 胸 膜 反 应 抽 液 时 发 生 的 头 晕 、 冷 汗 、 心 悸 、 面 色苍 白 、 脉 细 、 四 肢 发 凉 等 症 状 处 理v立 即 停 止 抽 液 ， 使 患 者 平 卧 ， 吸 氧 。v必 要 时 皮 下 注 射 0.1%肾 上 腺 素 0.5ml，v密 切 观 察 病 情 ， 注 意 血 压 ， 防 止 休 克 。 脓 胸 ： 脓 胸 是 指 由 各 种 病 原 微 生 物 引起 的 胸 膜 腔 感 染 性 炎 症 ， 同 时 伴 有外 观 混 浊 ， 具 有 脓 样 特 性 的 胸 腔 渗出 液 。 细 菌 是 脓 胸 的 最 常 见 病 原 体 。 目 前 感 染 性 胸 腔 积 液 中 量 常 见 的病 原 体 为 ： v革 兰 阴 性 杆 菌 (绿 脓 杆 菌 大 肠 杆 菌 )v金 色 葡 萄 球 菌v 肺 炎 球 菌v 厌 氧 菌 v表 现 : 高 热 、 消 耗 状 态 、 胸 胀 痛v治 疗 原 则 :q控 制 感 染 、q引 流 胸 腔 积 液 及 促 使 肺 复 张 ，q恢 复 肺 功 能 。急性脓胸 引 流 是 脓 胸 最 基 本 的 治 疗 方 法 慢 性 脓 胸 有 胸 膜 增 厚 、 胸 廓 塌 陷 、 慢 性消 耗 、 杵 状 指 等 ，v一 般 支 持 治 疗 ， 给 予 高 能 量 、 高 蛋白 及 富 含 维 生 素 的 食 物 ，v纠 正 水 电 解 质 紊 乱 及 维 持 酸 碱 平 衡 ，v必 要 时 少 量 多 次 输 血 。 胸 液 生 长 迅 速 故 需 反 复 胸 腔 穿 剌 抽 液 ， 但反 复 抽 液 可 使 蛋 白 丢 失 太 多全 身 化 疗 对 于 部 分 小 细 胞 肺 癌 所 致 胸 腔 积液 有 一 定 疗 效 。闭 锁 胸 膜 腔 ， 可 用 胸 腔 插 管 将 胸 液 引 流 完后 ， 注 入 胸 膜 粘 连 剂 ， 如 四 环 素 、 红 霉素 、 滑 石 粉 ，恶性胸腔积液 六 、 常 用 护 理 诊 断 、 措 施 及 依 据v气 体 交 换 受 损 与 大 量 胸 液 压 迫 使 肺 不 能 充 分扩 张 ， 气 体 交 换 面 积 减 少 有 关v体 温 过 高 与 细 菌 感 染 等 因 素 有 关v疼 痛 与 胸 膜 摩 擦 或 胸 腔 穿 刺 术 有 关 气 体 交 换 受 损v 给 氧v 卧 床 休 息 以 减 轻 呼 吸 困 难 ， 胸 水 消 失 后 休养 23个 月v 促 进 呼 吸 功 能v 体 位 ： 患 侧 卧 位 或 半 卧 位 气 体 交 换 受 损v 胸 腔 穿 刺 术适 应 证 ：1、 诊 断 性 穿 刺2、 治 疗 性 穿 刺 大 量 胸 腔 积 液 （ 或 积 血 ） 影 响 呼 吸 、循 环 功 能 ， 且 尚 不 具 备 条 件 施 行 胸 腔 引 流 术 时 ， 或气 胸 影 响 呼 吸 功 能 者 。3、 脓 胸 抽 脓 灌 洗 或 恶 性 胸 腔 积 注 需 胸 腔 内 注 入 药 物者 。方 法 ： 气 体 交 换 受 损v 术 中 做 好 病 情 观 察v 术 后 护 理 ：v 记 录 穿 刺 时 间 、 量 及 颜 色 ， 以 及 病 人 术 中 状 态 。v 监 测 病 人 穿 刺 后 的 反 应 ， 有 无 血 胸 、 气 胸 、 肺 水 肿等 并 发 症 的 发 生 。 观 察 穿 刺 部 位 有 无 红 肿 热 痛 体 温升 高 的 现 象 。 及 时 报 告 医 生 。v 嘱 病 人 静 卧 、 24小 时 后 方 可 洗 澡 ， 以 免 感 染 。v 鼓 励 病 人 深 呼 吸 ， 促 进 肺 膨 胀 。 气 体 交 换 受 损v保 持 呼 吸 道 通 畅v缓 解 胸 痛 必 要 时 用 宽 胶 布 固 定 胸 壁 ， 可 遵 医嘱 给 予 止 痛 剂v康 复 锻 炼v病 情 观 察 小 结 ：v临 床 表 现v渗 出 液 和 漏 出 液v护 理 胸 腔 穿 刺 术 的 护 理