起搏器电极监测与

起搏器电极监测与管理 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 何 红 起搏器和起搏电极在术后和更长时间的管 理随访是很重要的。 起搏器和电极管理内容 起搏频率、起搏模式、起搏百分比等。 电极的起搏阈值、脉冲振幅、脉宽、导线 阻抗等。 起搏器电极的术后管理 包括术后即刻、术后 24小时，术后 1周及术 后一月，三个月，半年， 1年。 邻近更换年限等的定期监测和管理。 管理内容 了解植入术后起搏夺获和感知阈值测定。 了解起搏电压及感知灵敏度设置和调整。 电池电量监测。 导线完整性评估。 病人个体情况调整和特殊疾病管理。 相关临床数据采集等。 电极种类 单极起搏电极。 双极起搏电极。 主动电极 被动电极 右心房电极 右心室电极 冠状窦电极（左室电极） 电极程控的内容 起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定 除极的最小能量 。 电压 (V) 电流 (mA) 脉宽 (ms) 电量 (C) 能量 (J) 电极阈值管理 急性期时，规定心室阈值 1.0V，心房阈值 1.5V。 急性期过后心室、心房起搏阈值不应大于 2.5V。 阻抗 阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。 评价起搏电路系统完整性的重要指标 。 阻抗正常范围多为 300-1500。 电极阻抗过低：若 2500则认为电路为断 路状态。 阻抗 观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。 水肿期导线阻抗可以上升， 1-3个月后导线 阻抗渐降至允许范围。 阻抗 导线阻抗明显上升： 提示导线的导体线圈可能断裂，或导线 尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接 触丧失或松动。 导线阻抗上升： 往往还提示绝缘层被缝线割断，或绝 缘层老化、及锁骨下挤压综合征等。 脉宽 指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒 (ms) 表示。 脉宽必须足够长以便能够使心肌接受刺激去极化 并影响周围的组织。 电刺激强度：是对多种脉宽情况下夺获阈值的一 种描述。 基强度：在无限宽的脉宽时的最小电压阈值。 时值：两倍基强度电压时的脉宽阈值的最小能量 消耗，又称脉宽时值。 强度时间曲线 脉宽 (ms) 电压起搏阈值 (V) 2.0 1.5 1.0 .50 .40 .25 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 基强度 时值点 时值点 在随访中，对于长期植入的导线，测定时 值点能够设置最有效的脉宽，使起搏器寿 命使用更合理。 电极随访周期和应对策略 电极导线植入人体后最初的 24小时内，心 肌起搏阈值变化很小 ,且轻微降低。 电极随访周期和应对策略 但术后 7-10天 ,由于起搏电极刺激部位的心 肌组织充血、水肿、坏死以及纤维化 ,可使 起搏阈值急剧升高。 电极随访周期和应对策略 阈值升高的高峰一般出现在术后 1-2周 ,多数 可升高达初始值的 2-5倍 ,少数可达 10倍。 导线周围也会发生不同程度的水肿。 水肿期多发生在术后 1-3周（急性期起搏阈 值变化），但一般不会超过起搏器设置的 最高起博电压。 电极随访周期和应对策略 1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期， 2- 3个月趋于稳定。 水肿期过后，可根据当时阈值测试结果适 当降低起搏电压，以利于节约起搏器能源 延长使用寿命。 还应该管理慢性期阈值的变化。 影响阈值的因素 通常主要包括：患者活动度、体位、一天 中不同的时间、伴发疾病、心力衰竭、血 钾、进食状况、药物情况、疾病进展等。 起搏阈值较大幅度的变化往往由于药物影 响、电解质失衡以及心肌状况的改变而不 同。 电极移位 (1) 起搏器植入后心房电极导线移位率约 5， 心室电极导线移位率约 1。 70的电极导线移位发生于术后 1周之内。 导线在心腔内稳定固定需要 2-3个月，在此 期间均有脱位的可能。 电极移位 (2) 因此，一般植入后 1、 3、 6个月应安排患者 进行随访，此后每 3-6个月随访一次。 当电源即将耗竭时必须加强随访，必要时 应 1个月随访一次。 附： 电极管理病例三例 例一 .患者女性， 63岁，因反复头昏，黑矇收住 医院，诊断病态窦房结综合征，显著心动 过缓。 植入 DDD埋藏式起搏器。 右房、右室起搏阈值，阻抗，脉宽等均调 整在理想位置。 一个月后患者随访 仍头晕胸闷，四肢无力。 病例 2 患者男性，冠心病，病态窦房结综合征 11年前，行 DDD起搏器植入术， 3年前行 PCI术。 因起搏器电池耗尽，再次住院行起搏器更 换手术。 更换手术时患者为宿主心律。 挖除脉冲发生器，测量和评价原电极起搏 阈值和阻抗，均在可使用范围。 更换了新一代的 DDDR埋藏式起搏器。 手术顺利，完成手术时仍宿主心律。 凌晨 3点，突然我被电话叫醒。 值班医生告诉我，该患者心跳非常慢，起 搏器根本不带，患者发生晕厥！ 我嘱咐值班医生赶快拿磁铁放在起搏器上！ 起搏器全带了！ ？ 例 2教训 没有仔细核对电极特性！ 早年的电极都是 unipolar！ 现在的起搏器都是默认 bipolar！ 例 3 患者男性， 41岁 扩张性心肌病， III0房室传导阻滞，心功 能 IV级 三腔起搏器植入术。 CRT治疗后，心功能改善，射血分数从 14%33%。 QRS从 202ms157ms 6分钟步行试验增加。 植入 2个月后出现膈神经刺激。 将冠状窦电极从原来的 RV/LV-机壳形式， 改为 ring-top形式。 膈肌刺激消失。 因此，当植入冠状窦电极，植入三腔起搏 器后出现膈神经刺激症状的患者，可以试 行改变电极极性和电流方向来解决。 总结 起搏器植入后，起搏器管理和电极管理很 重要。 监测起搏阈值及导线阻抗的变化可以有效 的评价起搏电路的完整性以及电极位置是 否发生变化。 根据测量值的变化及时调整保证起搏器安 全正常工作。 总 结 个体化管理患者。 还应了解患者对起搏植入后的反应。 了解患者对设定的起搏频率是否适合，有 无起搏后的心律失常，调整参数后症状是 否改善等。 出院前应对患者进行一次无创性的起搏器 功能测试，记录备案，以便与日后随访时 进行对比分析。 谢谢关注！