胎儿、新生儿异常及护理

第14章 胎儿、新生儿异常及护理 学习目标v记住胎儿窘迫的定义v了解胎儿窘迫的病因、病理生理v记住胎儿窘迫的临床表现、处理原则和护理措施v记住新生儿窒息的定义v了解新生儿窒息的病因、病理生理v记住新生儿窒息的临床表现、预防、处理原则和护理措施v记住早产儿、手术产儿的护理 第1节 胎儿窘迫的护理 胎儿窘迫（fetal distress）是由于胎儿在宫内缺氧所引起的危及胎儿健康和生命者。 胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一。 多数发生在临产后，但也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。 一、病因v母体因素 v胎儿因素v胎盘、脐带因素v难产处理不当 二、临床表现及诊断 一般根据胎儿窘迫发生的速度，可以分为急性和慢性两大类。 1急性胎儿窘迫 通常所说的胎儿窘迫都是指急性胎儿窘迫。主要发生在分娩期。 (1)胎心率的变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要的标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的一个临床表现。 (2) 胎动计数：急性胎儿窘迫的初期，最早表现为胎动频繁，继而变弱及次数减少，进而消失。 (3)羊水胎粪污染：胎儿缺氧时，肠蠕动加快，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，使得羊水呈现浅绿色、黄绿色、进而呈现混浊棕黄色，即羊水度、度、度污染。 (4)酸中毒：破膜后，采集胎儿头皮血进行血气分析。 2慢性胎儿窘迫 大多数发生在妊娠末期，往往延续至临产并且加重。 (1)胎盘功能检查：测24小时尿E3值并动态连续观察。 (2)胎心监测：连续记录孕妇的胎心率2040分钟，正常胎心率的基线为120160次/分。 (3)胎动计数：妊娠接近足月时，胎动10次/12小时。计算方法可嘱咐孕妇自行监测早、中、晚各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加再乘以4，即12小时的胎动次数。 (4) B超监测 (5)羊膜镜检查 三、处理原则 1急性胎儿窘迫者(1)积极寻找胎儿窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、贫血、呼吸困难、脐带脱垂等。(2)及早纠正酸中毒 (3)尽快终止妊娠 (4)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，可吸氧(面罩供氧，10L/分钟)2030分钟停510分钟，到第二产程时可持续吸氧。 (5)如果宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。 2慢性胎儿窘迫者 应针对病因，视窘迫的严重程度、胎儿成熟度和孕周决定处理。 (1)能定期作产前检查者，估计胎儿的情况尚可，可嘱孕妇采取左侧卧位休息，定时的吸氧，积极治疗孕妇的合并症，争取改善胎盘的供血情况，尽量延长妊娠周数。 (2)如果情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，可以考虑剖宫产。 (3)距离足月妊娠的时间越远，胎儿娩出后生存的机会越小，应把情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然会受到影响，所以一般预后较差。 四、护理诊断1气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫的血流改变、血流速度减慢（子宫胎盘功能不良）或血流中断（脐带受压）有关2决策冲突：与为抢救胎儿需要手术以及胎儿健康不测有关3焦虑：与胎儿宫内窘迫有关4预期性悲哀：与胎儿可能会死亡有关5知识缺乏：缺乏胎儿窘迫的相关知识 五、护理措施1一般护理（1）首先孕妇应自我监测胎动，一般以每12小时胎动少于30次为异常。（2）护理人员在观察产程中要做到严密观察产程的进展、及胎心的变化，这是了解胎儿在宫内变化的关键。（3）密切观察孕妇的生命体征（4）嘱咐孕妇采取左侧卧位休息，一般采取间断吸氧，氧流量46 L/min,并随时听胎心，掌握胎心的恢复情况。 护理措施（二）2 手术者做好术前准备 如果宫口开全、胎先露部已达到坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。3作好抢救新生儿的准备4心理护理5 健康指导 小结 胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一。一旦确诊为胎儿窘迫，应积极配合医生进行抢救。要求同学通过学习学会胎儿窘迫病人的护理评估，掌握护理措施。 第2节 新生儿窒息的护理 新生儿窒息(asphyxia of newborn ) 是指新生儿因缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸、循环障碍。即在娩生后1分钟内，迟迟不出现自主呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，但心跳仍然存在。 窒息是新生儿常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因之一。 一、病因1 母体与胎儿间血液气体交换障碍 2分娩过程异常 3胎儿因素 二、病理生理v第期(过度呼吸期) v第期(原发性呼吸暂停期) v第期(喘息期)v第期(第二次呼吸暂停) 三、临床表现1轻度窒息：也称青紫窒息，Apgar评分47分。新生儿的全身皮肤及面部呈青紫色；心跳规则而有力，心率减慢（80120次/分）；呼吸表浅或不规律；肌张力正常，两手可上举，四肢稍屈；对外来刺激有反应，喉反射存在。但是如果抢救治疗不及时，就可转为重度窒息。2重度窒息：也称苍白窒息，Apgar评分4分以下。新生儿皮肤苍白，口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳慢而不规则，心率80次/分且弱；记账力松弛，全身瘫软，对外来刺激无反应，喉反射消失，处于濒死状态。如果抢救治疗不及时，则可导致死亡。 四、诊断 主要通过病史和临床表现做出诊断。近年来采取对胎儿胎心率的监护及胎儿头皮毛细血管的pH测定(正常胎儿头皮血pH最低值为7.25，若pH7.15说明胎儿窒息)来发现胎儿的窒息。 五、治疗要点 以预防为主，一旦发生要及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。v预防和治疗孕母疾病。v早期预测 v及时复苏 采取A、B、C、D、E复苏方案。其中前三项最为重要，其中A是根本，B通气是关键。 v复苏后处理 六、护理诊断1新生儿气体交换受损：与呼吸道内存在黏液、羊水有关清理呼吸道无效：与呼吸道肌张力低下有关体温过低：与新生儿缺氧和周围环境温度低有关有感染的危险：与受凉、抢救操作、全身抵抗力下降有关有受伤的危险：与脑缺氧、抢救操作有关2母亲功能障碍性悲伤：与预感的或现实的失去孩子及孩子可能留有后遗症有关恐惧：与孩子的生命受到威胁有关 七、护理措施1积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。A：清理呼吸道，保持气道通畅 B：建立呼吸C：维持正常循环 D：药物治疗 E：评价 七、护理措施2保暖 3氧气吸入 在人工呼吸的同时给予氧气吸入。鼻内插管给氧气管插管加压给氧4复苏后的护理 5母亲的护理 八、健康指导1作好产前教育 2向孕产妇介绍合理的膳食 3传授母乳喂养知识 4告之孕妇出现下列情况时应及时与医护人员联系，如下腹坠痛、阴道流血、流水、胎心异常等。 小结 新生儿窒息是指新生儿因缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸、循环障碍。即在娩生后1分钟内，迟迟不出现自主呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，但心跳仍然存在。窒息是新生儿常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因之一。因此，要积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率，预防远期后遗症。通过学习此节内容，要求同学掌握新生儿窒息的临床表现，熟悉处理原则，掌握护理措施。 第3节 早产儿、手术产儿的护理 早产儿是指胎龄满28周至未满37足周，出生体重多不足2500克，身长在46厘米以下的婴儿。 据统计，围生儿死亡中与早产有关者占75%，因此防止早产是降低围生儿死亡率的重要环节之一。 一、早产儿的外观特点 早产儿的体重大多在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，足底纹少，乳晕不清。男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。 二、早产儿的生理特点 1.呼吸系统2.消化系统3.泌尿系统4.血液系统5.神经系统6.免疫系统7.体温调节8.其他 三、护理诊断1体温过低 与早产儿体温调节功能差，产热贮备力不足有关。2营养失调：低于机体需要量 与早产儿摄入不足及消化吸收功能差有关。3有感染的危险 与早产儿免疫功能低下、皮肤黏膜屏障功能差有关。4不能维持自主呼吸 与早产儿呼吸器官发育不成熟有关。 四、护理措施1早产儿室 条件应与足月儿有所不同，除足月儿室条件外，还应该配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定，为加强早产儿的护理管理，最好开展系统化整体护理。 2维持体温稳定 （1）应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日24次。（2）一般体重小于2000g者，应尽早置婴儿培养箱保暖，并根据日龄、体重选择适中的温度。（3）体重大于2000g在箱外保暖者，还应给予戴帽，以降低耗氧量和散热量。（4）如果要进行必要的操作如腹股沟采血等须解包时，应在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，则因地制宜，采取简易保暖方法如热水袋法，并尽量缩短操作时间。 3合理喂养 （1） 尽早喂养，最好采取母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。（2）喂乳量根据早产儿的日龄、体重及耐受力而定，以不发生胃潴留及呕吐为原则。（3）吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。（4）每天详细记录出入量、准确称体重，以便分析、调整补充营养。（5）早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子，出生后应补充维生素 K1，预防出血症。除此之外，还应补充维生素A、C、D、E和铁剂等物质。 4预防感染 （1）早产儿抵抗力比足月儿更低，消毒隔离要求更高，更应加强口腔、皮肤及脐部的护理；（2）发现微小病灶都应及时处理，保持皮肤的完整性和清洁；（3）确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染。 5维持有效呼吸 （1）有缺氧症状者给予氧气吸入，一般主张间断低流量给氧；（2）吸入氧的浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定；（3）若持续吸氧最好不超过 3天，或在血气监测下指导用氧，一旦症状改善则立即停用，预防氧疗并发症的发生；（4）对于呼吸暂停的早产儿给予弹足底、托背、吸氧处理，条件允许放置水囊床垫，利用水振动来减少呼吸暂停发生。必要时静滴氨茶碱或是采取机械正压通气来改善。 6密切观察病情 （1）除用监护仪监测体温、呼吸、脉搏等生命体征外，还应注意观察患儿的精神、进食、反射、面色、哭声以及大小便的情况等。（2）在监测过程中如发现以下情况，应及时报告医师，并协助查找原因，迅速处理：体温不正常；呼吸不规则或呻吟；面部或全身青紫（或苍白）；烦躁不安或反应低下；惊厥；早期或重度黄值；食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出生3天后仍有黑便；硬肿症；出血症状；24小时仍无大小便。 五、健康指导 鼓励母乳喂养，讲解母乳喂养的好处，母乳中所含的各种营养物质和氨基酸更加丰富，适合早产儿的营养所需。向家长传授育儿知识，特别是指导家长要注意保暖，加强体温的监测。在护理早产儿的时候，不要急噪，要精心，密切观察孩子的变化，科学的调理孩子。 手术产儿及护理 剖宫产是一种手术产，它是通过外科技术切开母体腹部及子宫，以便取出胎儿。当自然分娩给母子带来危险的时候，她们可以比较坦然地实施剖宫产。 一、适应症胎儿的指征： 1胎儿过大，准妈妈骨盆无法容纳胎头。 2胎儿出现宫内缺氧，或分娩过程中缺氧，短时间不能顺利分娩。 3胎位异常，如横位、臀位，尤其是胎足先入盆、持续性枕后位等。 4产程停滞，胎儿从阴道娩出困难。 一、适应症准妈妈的指征： 1骨盆狭窄或畸形。 2有软产道的异常，如梗阻、瘢痕、子宫体部修补缝合及矫形等。 3患严重的妊娠高血压疾病，无法承受自然分娩。 4高龄初产，胎儿特别珍贵。 5前置胎盘或胎盘早剥等。 6严重的妊娠合并症，如合并心脏病、糖尿病、慢性肾炎等。 7有多次流产史或不良产史的准妈妈。 二、手术产儿的护理1弥补剖宫产儿的缺点 剖宫产的孩子在出生时，没有经过产道的挤压，缺乏必要的触觉和本体感觉的学习，容易产生情绪敏感、注意力不集中、手脚笨拙等问题。对于剖宫产出生的孩子，我们要注意加强以下几个方面的心理训练： （1）大脑平衡功能的训练：在孩子出生后前三个月，要适当的摇抱孩子，或让孩子躺在摇篮里，训练他们的前庭平衡能力。七八个月时要多训练爬行，不要过早地使用学步车。再大一些要训练他们走平衡木、荡秋千、做旋转游戏等。 （2）本体感的训练：剖宫产出生的孩子对自己的身体感觉不良，身体协调性差，动作磨蹭，写作业拖拉，有的孩子还会出现语言表达障碍和尿床等问题。可以训练他们翻跟头、拍球、跳绳、游泳、打羽毛球等活动。 （3）触觉训练：对于两三岁以前孩子的吃手，不用限制他，再大一些还有吃手、咬指甲、咬笔头、爱玩生殖器等问题，则是孩子触觉敏感的反映。有的孩子容易发脾气、胆小、紧张、爱哭、偏食、爱惹人等。可以让孩子玩水、土、沙子，游泳，赤脚走路及洗澡后用粗糙的毛巾擦身体等。和小朋友一起玩一些需要身体接触的游戏。 2剖宫产儿呼呼系统并发症多 3剖宫产儿日后易发生“感觉统合失调” 4提倡母乳喂养，知道正确的喂养方法。 5剖宫产儿好发低血糖 小结 早产儿是指胎龄满28周至未满37足周，出生体重多不足2500克，身长在46厘米以下的婴儿。过早的出生，使他们先天不足，体内各器官发育不成熟，体质弱，适应环境能力差。通过本节的学习，了解早产儿外观特点及生理特点，掌握早产儿的护理。剖宫产是一种手术产，它是通过外科技术切开母体腹部及子宫，以便取出胎儿。通过剖宫产出生的婴儿，因为没有经历阴道的压力，所以也会出现一系列的问题。通过学习，了解手术产儿的问题，掌握相应的处理。 目标检测v记住新生儿窒息的定义。v简述胎儿窘迫的定义。v记住早产儿的定义。v新生儿窒息的临床表现是什么？v新生儿窒息的治疗要点是什么？v怎样进行新生儿窒息的护理？v胎儿窘迫的常见病因可以归纳为哪3大类？v胎儿窘迫的临床表现是什么？ 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