临床思维训练PPT课件

临 床 思 维 训 练首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 国 际 医 学 教 育 专 门 委 员 会 （ IIME）全 球 医 学 教 育 最 低 基 本 要 求1、 职 业 价 值 、 态 度 、 行 为 和 伦 理2、 医 学 科 学 基 础 知 识3、 沟 通 技 能4、 临 床 技 能5、 群 体 健 康 和 卫 生 系 统6、 信 息 管 理7、 批 判 性 思 维 和 研 究 恩 格 斯 :离 开 思 维 便 不 能 前 进 一 步 .希 波 克 拉 底 : 医 学 家 必 须 同 时 是 哲 学 家 ， 因 为 科 学的 临 床 思 维 可 以 使 疾 病 获 得 及 时 的 正 确诊 断 ， 错 误 不 恰 当 的 临 床 思 维 则 会 导 致疾 病 的 贻 误 或 治 疗 的 错 误 。 吴 阶 平 院 士 :总 结 自 己 成 长 过 程 道 路 中 的转 折 点 是 从 重 视 思 考 到 比 较 善 于 思 考 。外 科 专 家 吴 咸 中 :“ 医 生 成 才 需 要 学 习 辩证 法 ， 注 意 研 究 临 床 思 维 ” 。外 科 专 家 曾 宪 九 :“ 操 作 技 巧 虽 然 与 手 术成 功 有 关 ， 更 重 要 的 成 功 原 因 是 诊 断 无误 ， 手 术 适 应 证 准 确 ， 手 术 方 案 选 择 得当 等 ， 要 做 到 这 些 ， 就 需 要 学 习 正 确 的思 维 方 法 。 ” 医 学 逻 辑 的 基 本 概 念 逻 辑 思 维 :一 种 临 床 思 维 方 法 ， 是 临 床 医 学的 一 个 基 本 方 法 ， 一 种 推 理 方 法 ， 是 一 个工 具 ， 也 是 一 个 医 师 的 基 本 功 。1819年 就 有 了 医 学 逻 辑 要 义 一 书 。美 国 1940年 出 版 的 牛 津 医 学 第 14章“ 临 床 诊 断 的 推 理 (医 学 逻 辑 )， 便 把 医 学逻 辑 ” 作 为 “ 临 床 诊 断 的 推 理 ” 的 同 义 词来 使 用 。 医 学 逻 辑 思 维 不 但 是 指 医 学 诊 断 学 的 思维 方 式 ， 在 治 疗 学 、 预 后 学 ， 以 及 医 学的 心 理 分 析 等 众 多 方 面 ， 均 是 以 逻 辑 思维 的 思 维 方 式 进 行 分 析 、 推 导 。 我 们 将之 简 单 的 统 称 为 临 床 思 维 。 临 床 思 维 定 义利 用 基 础 医 学 和 临 床 医 学 知 识 对 临床 资 料 进 行 综 合 分 析 、 逻 辑 推 理 ，从 错 综 复 杂 的 线 索 中 找 出 主 要 矛 盾并 加 以 解 决 的 过 程 。 没 有 良 好 的 临 床 思 维 训 练 ， 得 不 出 正 确的 诊 断 ， 就 不 会 有 正 确 的 治 疗 。那 种 问 病 发 药 、 头 痛 医 头 、 脚 痛 医 脚 的庸 医 作 风 不 可 仿 效 。丰 富 的 医 学 知 识 ， 熟 练 的 临 床 技 能 、 正确 的 思 维 方 法 医 生 的 基 本 功 。掌 握 这 些 方 法 ， 可 以 防 止 误 诊 、 漏 诊 、提 高 诊 断 水 平 。临 床 思 维 的 重 要 性 正 确 的 临 床 思 维 是 临 床 医 师 长 期 从事 临 床 实 践 的 经 验 的 总 结 ， 是 临 床医 师 的 基 本 功 .临 床 思 维 是 不 能 用 任 何 仪 器 替 代 的 。 临 床 思 维 的 形 式 、 规 律 、 方 法 临 床 思 维 形 式 的 实 质 是 认 识 形 式 包 括 ： 临 床 概 念 临 床 判 断 临 床 推 理 临 床 假 说 临 床 经 验 临 床 直 觉 临 床 想 象 临 床 灵 感 临 床 机 遇 临 床 思 维 的 形 式 、 规 律 、 方 法临 床 思 维 规 律 主 要 包 括 临 床 思 维 的 基 本过 程 .思 维 的 特 点 :抽 象 思 维 、 形 象 思 维 、 灵 感思 维 规 律 在 临 床 实 践 中 的 应 用 . 美 国 约 翰 斯 霍 丹 金 斯 大 学 内 科 学 的 原 理 和 实 践 一 书 ，对 诊 断 过 程 作 了 更 为 具 体 的 描 述 第 一 是 收 集 事 实 ， 包 括 病 史 。 体 检 、 辅 助 检 查 和 病 程 观 察 ；第 二 是 分 析 事 实 ， 包 括 ： 批 评 性 地 客 观 评 价 所 收 集 到 的 资 料 ； 按 重 要 性 排 列 可 靠 的 发 现 ; 选 择 一 个 (有 时 是 二 个 或 三 个 )中 心 特 征 ; 列 举 可 出 现 这 些 中 心 特 征 的 可 能 疾 病 ; 从 中 选 择 最 后 的 临 床 诊 断 .（ a） 一 个 病 ， 能 够 最 好 地 解 释 所 有 发 现 ；（ b） 几 个 病 ， 分 别 能 够 很 好 地 解 释 所 有 发 现 ;（ c） 将 所 有 阳 性 与 阴 性 发 现 与 最 后 的 临 床 诊 断 相 印 证 ， 重 新 加 以 考 察 验 证 。 在 临 床 遇 到 一 些 急 性 病 患 者 结 合 以 往 的 经 验 遵 从 一 定 的 规 律 ： 先 考 虑 是 什 么 性 质 的 疾 病 ？ （ 急 性 、慢 性 、 恶 性 、 良 性 ） ； 是 什 么 部 位 的 疾 病 ？ 解 剖 部 位 与 系 统定 位 ； 是 什 么 学 科 领 域 的 疾 病 ？ 是 什 么 疾 病 （ 系 统 定 位 ） ； 疾 病 的 程 度 如 何 ？ （ 疾 病 所 处 的 阶 段与 病 理 类 型 ） 如 何 培 养 、 建 立 科 学 的 临 床 思 维 ,要 从 几 个 不 同 层 次 的 基 础 入 手 : 拓 宽 自 己 的 知 识 面 牢 固 掌 握 基 础 医 学 知 识 收 集 病 史 要 有 技 巧 查 体 要 认 真 而 有 明 确 目 的 要 能 全 面 理 解 和 合 理 解 释 各 种 检 查 与 医 技 人 员 配 合 提 高 对 各 种 检 查 的 综 合分 析 能 力 收 集 临 床 资 料 病 史 （ 详 尽 完 整 的 病 史 大 约 可 解 决 近 半 数 诊 断 问 题 ） 体 格 检 查 （ 全 面 、 有 序 、 重 点 、 规 范 、 正 确 ） 实 验 室 检 查 与 辅 助 检 查 （ 基 本 的 、 必 要 的 ， 意 义 、 时机 、 敏 感 性 、 特 异 性 、 安 全 性 及 成 本 效 果 分 析 ）临 床 思 维 需 要 的 基 本 条 件 分 析 、 评 价 、 整 理 资 料 得 出 初 步 诊 断分 析 评 价 ： 病 史 、 体 格 检 查 、 实 验 室 和 辅 助 检 查 结 果 及 治 疗 经 过 的 真 实 性 、 系 统 性 和 完 整 性 。结 合 ： 已 学 的 理 论 知 识 和 已 往 的 临 床 经 验 归 纳 ： 将 可 能 性 较 大 的 几 个 疾 病 排 列 出 来 ， 逐 一 进 行鉴 别 和 排 除 ， 即 去 粗 取 精 ， 去 伪 存 真 ， 由 此 及 彼 ，由 表 及 里 ， 总 结 主 要 问 题 ， 运 用 医 学 理 论 和 临 床 经验 进 一 步 综 合 形 成 印 象 ， 就 是 初 步 诊 断 。临 床 思 维 的 程 序 确 立 及 修 正 诊 断 正 确 的 认 识 常 常 不 是 一 次 完 成 的 ， 实 践 是 检 验 真 理 的惟 一 标 准 。 初 步 诊 断 是 否 正 确 ， 需 要 在 以 后 的 实 践 中 进 一 步 验 证 。 疾 病 是 复 杂 的 ， 表 现 是 多 样 的 ， 疾 病 诊 断 还 会 随 着 时 间的 推 移 而 发 生 变 化 ， 需 要 在 以 后 临 床 实 践 中 修 正 和 补 充 。 必 要 时 需 查 阅 资 料 、 病 例 讨 论 和 进 一 步 的 检 查 或 诊 断 性治 疗 ， 才 能 得 到 最 后 确 诊 。临 床 思 维 的 程 序 临 床 思 维 的 两 大 要 素 临 床 实 践 ： 通 过 各 种 临 床 实 践 活 动 ， 如 病 史 采 集 、体 格 检 查 、 诊 疗 操 作 等 ， 细 致 而 周 密 地 观 察 病 情发 现 问 题 ， 分 析 问 题 ， 解 决 问 题 。 科 学 思 维 ： 这 是 对 具 体 的 临 床 问 题 比 较 、 推 理 、判 断 的 过 程 ， 在 此 基 础 上 建 立 疾 病 的 诊 断 。 临 床医 生 得 到 的 资 料 越 翔 实 ， 知 识 越 渊 博 ， 思 维 过 程就 越 快 捷 ， 越 切 中 要 害 ， 越 接 近 实 际 ， 也 就 越 能尽 早 作 出 正 确 的 诊 断 。 临 床 思 维 的 方 法1、 推 理 ： 是 医 生 获 得 临 床 资 料 或 诊 断 信 息 之 后 到 形成 结 论 的 中 间 思 维 过 程 。 推 理 有 前 提 与 结 论 两 个 部分 。 演 绎 推 理 ： 是 从 共 性 和 普 遍 性 原 理 出 发 ， 来 推 论 个别 事 物 的 认 识 并 导 出 结 论 。 归 纳 推 理 ： 从 个 别 和 特 殊 的 临 床 表 现 导 出 一 般 性 或普 遍 性 的 推 理 方 法 。 类 比 推 理 ： 根 据 两 个 或 两 个 以 上 的 疾 病 在 临 床 表 现上 有 某 些 相 同 或 相 似 ， 但 也 有 不 同 之 处 ， 经 过 比 较 、鉴 别 、 推 论 而 确 定 其 中 之 一 的 推 理 方 法 。 2、 根 据 所 发 现 的 诊 断 线 索 和 信 息 去 寻 找 更多 的 诊 断 依 据 。3、 根 据 病 人 的 临 床 表 现 去 对 照 疾 病 的 诊 断标 准 和 诊 断 条 件 。4、 经 验 再 现 ， 即 根 据 医 生 临 床 工 作 的 经 验来 判 断 疾 病 的 方 法 ， 但 必 须 和 其 他 思 维 方法 结 合 应 用 。临 床 思 维 的 方 法 临 床 思 维 的 方 法从 解 剖 的 观 点 ， 有 何 结 构 异 常 ？从 生 理 的 观 点 ， 有 何 功 能 改 变 ？从 病 理 生 理 的 观 点 ， 提 出 病 理 变 化 和 发 病 机 制 的 可 能性 。考 虑 几 个 可 能 致 病 的 原 因 。考 虑 病 情 的 轻 重 ， 勿 放 过 严 重 情 况 。提 出 1 2个 特 殊 的 假 说 。检 验 该 假 说 的 真 伪 ， 权 衡 支 持 与 不 支 持 的 症 状 体 征 。寻 找 特 殊 症 状 体 征 组 合 ， 进 行 鉴 别 诊 断 。缩 小 诊 断 范 围 ， 考 虑 诊 断 的 最 大 可 能 性 。提 出 进 一 步 检 查 及 处 理 措 施 。 临 床 思 维 的 方 法部 署 任 何 检 查 时 还 应 考 虑 以 下 问 题 ：1.哪 种 项 目 最 合 适 ？ 正 常 范 围 如 何 ？2.检 查 的 敏 感 性 、 特 异 性 、 准 确 性 如 何 ？3.各 种 疾 病 中 检 查 结 果 的 频 率 分 布 ？4.确 定 诊 断 的 概 率 是 多 少 ？5.检 查 对 患 者 的 利 弊 及 安 全 性 如 何 ？6.成 本 效 果 分 析 。 临 床 思 维 中 必 须 注 意 的 几 个 问 题 1、 现 象 与 本 质 ： 如 病 人 发 热 ， 右上 胸 痛 ， 咯 铁 锈 痰 ， 右 上 胸 叩 浊 ， 语 颤 增 加 ，可 闻 及 湿 锣 音 ， X-ray示 片 状 阴 影 ， 血 常 规 示WBC增 高 是 现 象 ， 提 示 感 染 右 肺 感 染 右 上 肺 细 菌 感 染 右 上 肺 炎 （ 大 叶 性 肺 炎 ）是 本 质 。 应 透 过 现 象 看 到 本 质 。 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5 2、 主 要 矛 盾 与 次 要 矛 盾 ： 临 床 表 现 复 杂 ， 应 抓 住主 要 矛 盾 才 能 得 到 正 确 诊 断 。 主 要 矛 盾 有 ： 反 映 发 病本 质 ， 威 胁 生 命 矛 盾 ， 应 抓 住 主 要 矛 盾 兼 顾 次 要 矛 盾 。 3、 局 部 与 整 体 ： 局 部 可 影 响 整 体 ， 整 体 也 可 以 表现 在 局 部 。 4、 共 性 与 个 性 ： 不 同 疾 病 可 以 有 相 同 征 象 ， 即 共性 。 这 些 疾 病 又 有 各 自 特 点 为 个 性 。 典 型 与 不 典 型 ：典 型 是 相 对 ， 不 典 型 是 绝 对 的 。临 床 思 维 中 应 注 意 的 几 个 问 题 1、 首 先 考 虑 常 见 病 与 多 发 病 ： 如 右 下 腹 痛 病 人 首先 考 虑 阑 尾 炎 ， 而 不 是 首 先 考 虑 回 盲 部 肿 瘤 。 2、 应 考 虑 当 地 流 行 和 发 生 的 传 染 病 和 地 方 病 。 3、 “ 一 元 论 ” ： 尽 量 用 一 个 疾 病 去 解 释 各 种 临 床表 现 。 如 病 人 出 现 咳 嗽 ， 咯 血 ， 发 热 ， 淋 巴 结 肿 大 ，纳 差 ， 血 尿 ， 可 用 “ 结 核 病 ” 解 释 ， 而 不 用 “ 肺 炎 ，肺 Ca,上 感 ， 肾 炎 ” 等 多 个 疾 病 来 解 释 。 4.首 先 考 虑 器 质 性 然 后 考 虑 功 能 性 疾 病 ， 以 免 错失 良 机 ， 误 诊 误 治 。临 床 思 维 的 基 本 原 则 5.首 先 考 虑 可 以 治 疗 的 疾 病 。6、 实 事 求 是 原 则 ： 避 免 片 面 ， 主 观 ， 牵 强 附 会 地 下诊 断 。 努 力 寻 找 诊 断 和 排 除 诊 断 的 根 据 。 7、 简 化 思 维 程 序 原 则 ： 当 疾 病 表 现 多 样 ， 诊 断 不 明 ，尤 其 是 急 诊 重 症 时 ， 应 抓 住 重 点 、 关 键 的 临 床 现 象 ，病 人 才 能 得 到 及 时 恰 当 的 治 疗 。临 床 思 维 的 基 本 原 则 l 病 史 资 料 不 完 整 、 不 准 确l 观 察 不 细 致 或 检 查 结 果 误 差 较 大l 先 入 为 主 ， 主 观 臆 断l 医 学 知 识 不 足 ， 缺 乏 临 床 经 验l 表 现 不 典 型 ， 诊 断 条 件 不 具 备l 伪 病常 见 诊 断 失 误 的 原 因 1、 病 因 诊 断 ： 能 明 确 提 出 致 病 的 主 要 因 素 和阐 明 本 质 的 疾 病 名 称 （ 内 因 ： 免 疫 ， 遗 传 ， 代 谢 等 ， 外 因 ： 外 伤 ， 感 染 ， 中 毒 ， 理 化 ， 环 境 因 素 等 ） 。 如 ： 风 湿 性 心 脏 病 ， 结 核 性 脑 膜 炎 ， 先 天 性丙 种 球 蛋 白 缺 乏 症 ， 血 友 病 等 。 病 因 诊 断 对 疾 病 的 发展 ， 转 归 ， 预 防 和 治 疗 有 指 导 意 义 ， 因 而 是 最 重 要 的临 床 诊 断 。临 床 诊 断 的 种 类 2 病 理 解 剖 诊 断 ： 对 病 变 部 位 ， 性 质 ， 组 织结 构 或 细 胞 水 平 的 病 变 均 能 提 出 明 确 的 结 论 ， 如 二 尖瓣 狭 窄 ， 肝 硬 化 ， 胸 膜 炎 ， 肾 小 球 肾 炎 等 3 病 理 生 理 诊 断 ： 表 明 疾 病 引 起 的 机 体 功 能 改 变 ，如 心 功 能 不 全 ， 肝 ， 肾 功 能 障 碍 等 。 4 并 发 症 诊 断 ： 系 原 发 疾 病 的 发 展 或 是 在 原 发 病的 基 础 上 产 生 和 导 致 肌 体 脏 器 的 进 一 步 损 害 。 5 伴 发 病 诊 断 ： 系 同 时 存 在 的 ， 与 主 要 诊 断 的 疾病 不 相 关 的 疾 病 。临 床 诊 断 的 种 类 例 如 ： 病 因 诊 断 （ 分 型 与 分 期 ） ： 风 湿 性 心 脏 病 病 理 形 态 诊 断 （ 病 理 解 剖 ） ： 二 尖 瓣 狭 窄 与 关 闭 不 全 心 脏 扩 大 病 理 生 理 诊 断 （ 功 能 诊 断 ） ： 心 功 能 级 （ 心 衰 度 ） 并 发 症 ： 脑 栓 塞 伴 发 症 ： 肠 蛔 虫临 床 诊 断 的 种 类 临 床 综 合 诊 断 有 些 疾 病 一 时 难 以 明 确 诊 断 ， 临 床 上 常 以 其 突出 症 状 或 体 征 为 主 题 的 “ 待 诊 ” 方 式 来 处 理 ， 如 ：发 热 待 查 （ 诊 ） 腹 泻 待 查 （ 诊 ） ， 黄 疸 待 查 （ 诊 ） ，血 尿 待 诊 等 ， 尽 量 根 据 收 集 的 资 料 分 析 综 合 ， 提 一些 诊 断 的 可 能 性 ， 按 可 能 性 的 大 小 排 列 ， 反 映 诊 断的 倾 向 性 。如 ： 发 热 待 查 ： 伤 寒 ； 恶 性 组 织 细 胞 增 多症 待 排 除 。 发 热 头 痛关 节 痛 咽 喉 痛 皮 疹 腰 背 痛咳 嗽 小 便 腹 痛 热 辐 射 气 急 咳 痰 前 倾 恶 心 呕 吐 眩 晕 意 识 病 毒 感 染 发 疹 性 疾 病 尿 感 肾 盂 肾 炎 中 暑急 腹 疹 肺 炎 支 气 管 炎 关 节 痛 病 毒 感 染 脑 膜 炎 脑 炎 腹 泻 胃 肠 炎 腹 痛 类 似 发 作 腹 泻 腰 背 部 放 射 痛 右 季 肋 部 痛 烧 灼 痛 伴 皮 肤 压 痛 暴 饮 暴 食 剧 烈 疼 痛 呕 吐 发 热 腹 痛 腹 块 胃 肠 炎 IBS 发 热 胆 石 症 带 状 泡 疹 皮 肤 过 敏 胰 腺 炎 胃 炎 肠 梗 阻 阑 尾 炎 穿 孔 胆 石 症 肾 盂 肾 炎 尿 石 症 G ERD PU FD IBD 胆 囊 炎 临 床 思 维 与 循 证 医 学 的 关 系循 证 医 学 （ Evidence-Based Medicine, EBM）Randomized Clinical Trials, RCTs 循 证 医 学 认 为 ， 大 样 本 随 机 对 照 研 究（ RCTs） 和 所 有 相 关 随 机 研 究 评 估 系 统 所 得 出的 结 果 ， 是 证 明 某 种 疗 法 有 效 性 和 安 全 性 的 最可 靠 证 据 ， 是 所 谓 的 金 标 准 ， 也 即 临 床 应 用 的最 佳 证 据 。 可 靠 性 分 级 证 据 来 源 评 价 严 格 设 计 和 实 施 的 多 项 前 瞻 性 RCT综 合 分 析 结果 （ meta分 析 ） 或 得 到 明 确 结 论 的 大 样 本 RCT 可 靠 性 最 高可 以 作 为 金 标 准 严 格 设 计 和 实 施 的 前 瞻 性 RCT综 合 分 析 结 果（ 但 样 本 量 较 少 ） 有 较 高 的 可 靠 性建 议 采 用 设 计 良 好 的 前 瞻 性 非 随 机 对 照 的 研 究 有 一 定 可 靠 性可 以 采 用 设 计 良 好 的 研 究 （ 非 随 机 性 非 前 瞻 性 ） ， 如比 较 和 相 关 描 述 及 病 理 研 究 可 靠 性 较 差可 供 参 考 个 案 报 告 ， 临 床 总 结 （ 非 随 机 性 、 非 前 瞻性 ） ， 专 家 、 权 威 的 个 人 经 验 可 靠 性 最 差仅 供 参 考EBM简 介循 证 医 学 中 证 据 的 质 量 分 级评 价 临 床 研 究 结 论 可 靠 性 的 不 同 级 别 生 物 -医 学 模 式 生 物 -心 理 -社 会 医 学 模式传 统 医 学 （ 经 验 医 学 ） 循 证 医 学现 在 的 医 生 不 会 看 病 ， 依 靠 临 床 经 验 看 病 不 科 学 ， 科 学 的看 病 应 该 是 依 靠 大 样 本 随 机 对 照 研 究 和 meta分 析 结 果专 家 的 经 验 是 最 差 的 证 据将 循 证 医 学 简 单 化 、 庸 俗 化 “ 循 证 学 ” 的 名 词 泛 滥 ， 如 ： “ 循 证 护 理学 ” 、 “ 循 证 肿 瘤 学 ” 、 “ 循 证 口 腔 医 学 ” 、 “ 循 证 药学 ” 当 前 对 EBM的 错 误 认 识 Cochrane协 作 网 首 任 主 席 Sackett(1997): “ 慎 重 、 准 确 和 明 智 地 应 用 当 前 所 能 获 得 的最 好 的 研 究 证 据 ， 结 合 医 生 的 个 人 专 业 技 能 和 临床 经 验 ， 同 时 考 虑 病 人 的 价 值 和 愿 望 ， 将 三 者 完美 地 结 合 ， 制 定 出 病 人 的 治 疗 措 施 ”经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值 在 医 学 发 展 过 程 中 ， 人 们 进 行 着 各 种 不 同 的 探 索 ， 有 成 功 的经 验 ， 也 有 失 败 的 教 训 ， 医 学 就 是 在 总 结 这 些 经 验 教 训 的 过程 中 不 断 发 展 。符 合 科 学 规 律 的 ， 能 够 在 医 学 实 践 中 得 到 反 复 验 证 的 经 验 ，是 科 学 的 证 据 。不 符 合 科 学 规 律 的 ， 不 能 够 在 医 学 实 践 中 得 到 反 复 验 证 的 经验 ， 甚 至 主 观 最 终 被 医 学 发 展 的 主 流 所 抛 弃 。由 此 可 见 ， 符 合 认 识 客 观 规 律 的 “ 循 证 ” 过 程 是 医 学 发 展 进步 的 主 流 ， 无 论 是 否 提 出 循 证 医 学 的 思 想 ， “ 循 证 ” 这 种 朴素 自 然 的 过 程 贯 穿 医 学 发 展 的 始 终 。经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值医 学 发 展 的 主 流 始 终 是 “ 循 证 ” 的 经 验 的 科 学 性 以 及 经 验 作 为 证 据 的 价 值 不 能 简单 地 与 数 据 放 在 一 起 评 价 ， 经 验 作 为 证 据 的 优劣 应 该 有 独 立 的 分 级 评 价 体 系 。 经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值 EBM强 调 以 最 佳 证 据 进 行 医 疗 决 策 ， 证 据 的 获 得 是 基 于 大 样本 、 多 中 心 、 大 规 模 的 临 床 试 验 。EBM的 结 论 是 群 体 研 究 的 结 论 ， 在 EBM的 基 础 上 制 定 的 指 南是 理 念 性 的 、 指 导 性 的 ， 并 非 适 合 于 每 一 个 特 定 的 病 人 。临 床 群 体 研 究 结 果 与 医 生 的 临 床 实 践 不 一 致 群 体 研 究 结 果 只 能 告 诉 人 们 疾 病 发 生 、 发 展 和 转 归 过程 中 具 有 共 性 的 规 律 ， 无 法 揭 示 某 一 具 体 病 例 ， 某 一 具 体病 例 所 处 疾 病 发 展 过 程 中 的 某 一 具 体 时 期 ， 某 一 具 体 病 例对 于 某 一 治 疗 方 法 、 手 段 的 具 体 反 应 的 特 殊 规 律 。 经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值 具 体 到 某 一 具 体 情 况 ， EBM的 结 论 往 往 不 可 能 全 面 ， 对 每个 具 体 病 人 指 明 具 体 治 疗 方 法 ， 需 要 在 应 用 EBM的 结 论 时 ，靠 经 验 来 补 充 。如 ： 胆 道 探 查 术 后 是 否 可 以 不 放 置 T管 。经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值 SARS等 突 发 事 件外 科 医 生 的 经 验 ， 如 手 技 、 术 中 突 然 大 出 血 等 的 处 理经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值 医 学 发 展 的 主 流 始 终 是 “ 循 证 ” 的 ；EBM的 基 础 是 证 据 ， 但 不 排 斥 经 验 ， 经 验 是 很 好 的 证 据 ；EBM不 是 万 能 的 ， 经 验 有 着 不 可 替 代 的 作 用 和 价 值 ；EBM的 结 论 是 一 种 理 念 ， 是 指 导 性 的 ， 在 临 床 实 践 当 中 需 要 经 验 的 补 充 ；实 践 EBM结 论 的 过 程 本 身 就 是 临 床 经 验 积 累 的 过 程 。结 论 如 何 利 用 EBM提 供 的 临 床 资 料 就 考 验 一 个 临 床 医 生 是 否 拥 有 丰富 的 临 床 经 验 、 是 否 具 有 对 疾 病 的 直 觉 诊 断 能 力每 一 次 利 用 EBM资 料 处 理 和 解 决 一 个 具 体 临 床 问 题 的 同 时 ， 也是 一 次 重 要 的 临 床 经 验 积 累 的 过 程许 多 临 床 实 践 不 可 能 都 有 做 大 规 模 临 床 RCT研 究 的 可 能 或 者 是经 过 检 验 的 ， 这 时 临 床 经 验 就 显 得 非 常 重 要EBM的 作 用 是 用 来 解 决 临 床 所 面 临 的 实 际 问 题 ， 而 每 一 个 具 体问 题 都 必 须 是 在 仔 细 采 集 病 史 、 体 格 检 查 和 实 验 室 检 查 基 础上 做 出 了 临 床 判 断 之 后 再 寻 找 当 前 最 佳 证 据经 验 在 临 床 实 践 中 的 价 值 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5