生儿胎粪吸入综合征

54321 在这快乐分享的时刻让我们共同进步 新生儿胎粪吸入综合征主讲人 ：刘小 英科 室 ： NICU 定义预防治疗辅助检查临床 表现病 因 和 病 理 生 理一六五四三二 新生儿胎粪吸入综合征七 课后习题 定 义一 新生儿胎粪吸入综合征的定义一 胎粪吸 入综合 征 （ meconium aspiration syndrome,MAS） 是 由 胎儿在宫内或产时吸 入 混 有 胎粪的 羊 水 ， 而导致 以 呼 吸 道 机 械 性 阻 塞 及 化学性 炎 症为主 要 病 理 特 征 ， 以 生 后 出现呼 吸 窘 迫为主 要 表现的临床综合征 。 多见于 足 月儿或过期产儿。 分 娩时羊 水 混 胎粪的发生 率约为5% 15%， 但仅其 中 5% 10%发生 MAS； 而 MAS中 10% 20%患儿并发气胸 ，5%患儿可 死 亡 。 病因和病理生理二 病因和病理生理二 1.胎粪吸 入 若 胎儿在宫内或 分 娩过程 中 缺氧， 使肠道 及 皮肤血 流 量减少 ，继之 迷走 神经兴奋， 最终导致肠壁 缺 血痉挛，肠蠕动增 加 ， 肛门括约肌 松 弛 而排 出 胎粪。 同时缺氧使 胎儿产生 呼 吸运动（ 喘 息 ） ，将胎粪吸 入气管内或 肺内， 或 在 胎儿娩 出 建 立 有 效 呼 吸 后 ， 使 其 吸 入 肺内。 有学者 根 据 早产儿很 少发生 羊 水 混 有 胎粪， 而过期产儿发生 率 高 于 35%这一现象 ， 推断羊 水 混 有 胎粪也 可 能 是 胎儿成 熟 的标志 之 一 。 2.不 均匀气道 阻 塞 胎粪机 械 性 阻 塞 呼 吸 道肺不张 肺气肿 正常肺泡 小气道被较大颗粒完全阻塞 小气道被粘稠的 颗粒不完全阻塞 小气道无 胎粪阻塞 远端肺泡内气体吸收 形成“活瓣” 肺泡通气/血流 肺内分流 肺泡通气量 肺泡 破裂 低氧血症 CO2潴 留 肺气漏 肺泡通 换气功能均代 偿性 肺不张、肺气肿、正常肺泡同时存在 二 病因和病理生理 3.化学性 炎 症 及 PS灭活胎粪吸入 12-24小时 使PS灭活 化学性炎症间质性肺水肿 肺顺应性 肺泡萎陷 加重肺泡的通 换气功能障碍 有利于细菌生长 病因和病理生理二 4.肺动脉 高压 病因和病理生理二胎粪吸入肺不张、肺气肿、化学性炎症、PS灭活 缺氧、混合性酸中毒 肺小动脉痉挛、 血管平滑肌肥厚 肺动脉阻力 肺动脉压力 右心压力 卵圆孔水平右向左分流 导管水平右向左分流 新生儿持续肺动脉高压（PPHN） 临床表现三 1、 羊 水粪胎污染 ；2、 皮肤、脐带、粪胎污染 ；3、 口 鼻 腔 、气管插管声门或气管内吸 引 物见粪胎临床表现（1）吸入粪染羊水三 1、 病 情轻重 差异很 大 ， 吸 入较少 者 出 生时可 无 症状；2、 多数患儿常 在 生 后 出现呼 吸 急 促 、发绀、 鼻 翼 扇动、 呻 吟 ；临床表现（2）呼吸窘迫三 1、 三 凹 征 、 肋间隙饱满、 桶状胸 ；2、两肺 先 常 有 鼾声、 粗湿啰音 ， 以 后 出现中 、细湿啰音 ；临床表现（3）肺部体征三 辅助检查四 辅助检查四辅助检查 血气分 析 ： pH值、PO2降 低 ，PCO2升 高实验室检查 X线检查 彩色Doppler检查血 常规、血 糖 、血 生 化 ，气管内吸 引 物 、血 液 培养等轻度 ：肺纹理 增 粗 ，轻度 肺气肿，膈轻度 下 降 ，心 影 正 常 中 度 ：散 在 粗颗粒 、片状、团块状、云 絮状影 ，或节段 肺 不张，心 影 常缩小 重 度 ：双肺 广 泛粗颗粒状或 斑 片状影 、肺气肿，常并发气漏 、纵隔积气怀疑 PPHN患儿 治疗五 促进气管内胎粪排 出 为促进气管内胎粪排 出 ， 可 采 用 体 位 引 流、 拍 叩 和 震动胸 部 等 方 法 。对病 情较重 且 生 后 不 久 的 MAS患儿， 可气管插管 后进行 吸 引 ， 胎粪黏 稠 者 也 可气管内注 入 0.5ml生 理盐水 后 再行 吸 引 ， 以减轻MAS的 病变程 度 及预防 PPHN发生 。 此 外 ，动物实验结果 表 明 ， 即 使 胎粪进入气道 4小时后 ， 仍 可将部 分 胎粪吸 出 。治疗（1）促进气管内胎粪排出五 （ 1）氧疗：当PaO2 8.0kPa（ 60mmHg） 或 TcSO2 90%是 ，应依 据 患儿缺氧程 度选用 鼻导管 、 面罩或氧气涵 等 吸氧方 式 ， 以维持 PaO2 8.0 10.6kPa（ 60 80mmHg） 或 TcSO2 90 95为宜 。 若 患儿已 符 合 上 机标准 ，应尽早 机 械 通气治疗（见本 章 第 八节） 。 （ 2）纠正 酸 中 毒 ： 纠正 呼 吸 性 酸 中 毒 ： 可经口 、 鼻 或气管插管 吸引 ， 保 持气道 通畅， 必 要 是进行 正压通气； 纠正 代谢性 酸 中 毒 ：纠正缺氧， 改 善 循环，当血气结果 中碱剩 余为-6 -10是 地 ，应在 保证通气的 前 提 下 予碱性药物 。 （ 3）维持 正 常 循环： 出现低 体温、苍白 和 低 血压等 休 克 表现者 ，应用 血浆、 全 血 、 5 白 蛋 白 或 生 理盐水 等进行扩容 ， 同时静脉 点 滴 多 巴胺和 （ 或 ） 多 巴酚丁胺等 。治疗（2）对症治疗五 （ 4） 其 他 ： 限 制 液 体 入 量 ：严重 者 常 伴 有脑水肿， 肺 水肿或 心 力衰 竭 ，应适当限 制 液 体 入 量 ； 抗 生 素 ： 不 主张预防 性应用 抗 生 素 ， 但对有继发细菌 感 染 者 ， 根 据 血 、气管内吸 引 物细菌 培养及药敏结果应用抗 生 素 。 肺 表 面 活 性 物质： 目 前 有应用 其 治疗MAS的临床报道 ， 但病 例数较少 ， 确 切疗效尚有 待证实； 预防 肺气漏 ： 需 机 械 通气病 例 ，PIP和 PEEP不 宜过高 ， 以 免 引 起气胸 等 ； 气胸 治疗：应紧急 胸 腔 穿刺 抽气， 可 立 即 改 善 症状， 然 后 根 据 胸 腔内气体 的 多 少 ， 可 反复胸 腔 穿刺 抽气或 行 胸 腔闭式 引 流 ； 其 他 ： 保温、镇静，满足热卡 需 要 ，维持血 糖 和 血钙正 常 等 。治疗（2）对症治疗五 （ 1）碱化 血 液 ： 是 治疗PPHN经典 而 有 效 的 方 法 之 一 。 采 用 人 工 呼吸 机进行 高 通气， 以维持动脉 血气： pH值7.45 7.55， PaCO2 3.34.7kPa（ 25 35 mmHg） ， PaO2 10.6 13.3kPa（ 80 100mmHg） 或 TcSO2 96 98 ，从而 降 低 肺动脉压力 。 但应注 意 ， 低碳酸 血 症 可减少 心 搏 量 和脑血 流 量 ， 特别是 早产儿增加 了脑室 周围白质软化 的发生 机会，帮PPHN治疗中应避 免 造 成过度 的低 PaCO2。 此 外 ，静脉应用碱性药物 如碳酸氢钠，对降 低 肺动脉压也有 一 定疗效 。治疗（3）去除病因至关重要五 （ 2） 血 管扩张剂：静脉 注 射 妥 拉唑啉虽能 降 低 肺动脉压， 但 也 引 起体 循环压相应或 更严重 下 降 ，鉴于 妥 拉唑啉可 使 肺动脉 和 体 循环压同时下 降 ， 其压力 差较前 无 明显改变甚 或 加 大 ， 故 非 但 不 能减少 反 而 可 能 增加 右 向 左 分 流 ， 目 前 目 前临床 已 很 少应用 。 近 年来， 磷 酸 二酯酶 抑 制剂如 西 地 那 非 （ sildenafil） 等 ， 可选择性扩张肺 血 管 ， 被试用 于 新 生儿PPHN， 也 取 得 一 定疗效 。 （ 3） 一氧化氮吸 入 （ inhaled nitric oxide， iNO） ： NO是 血 管 舒张因 子 ， 由 于 iNO的 局 部 作 用 ， 使 肺动脉压力 下 降 ， 而动脉 血压不 影响，故 不 乏 是 PPHN治疗的选择之 一 。 近 年来的临床试验也 表 明 ， iNO对部分 病 例 有较好疗效 。治疗（3）去除病因至关重要五 （ 4） 其 他 ： 在 PPHN的 治疗中 ， 有报道 肺 表 面 活 性 物质能 使 肺 泡 均匀扩张， 降 低 肺 血 管 阻 力 ；关于 是 否应用 激 素 及 CPAP治疗尚存 在争议； 液 体 通 所尚在试验中 ； 高频震荡通气取 得 一 定 效 果 ； 体 外 膜 肺 （ ECMO）对严重 MAS（并发PPHN）疗效较好 ， 但 人 格昂贵， 人员及设备要 求 高 。治疗（3）去除病因至关重要五 预防六 1、积极防 治 胎儿宫内窘 迫 和产时窒 息； 2、 羊 水污染 ， 胎儿娩 肩 前清理 口 鼻；3、 娩 出 后 ， 如 新 生儿无活 力 ，应立 即气管插管吸 引 胎粪； 4、 在气道 胎粪吸 出 前 一般 不应正压通气。预防六 课后习题七 课后习题一 、 名词解释 胎粪吸 入综合 征 ：二 、填空题1、 胎粪吸 入综合 征简称 。2、 胎粪吸 入综合 征 常见于 和 。3、 胎粪为黑绿色 粘 稠 物 ，它由 胃肠道 分 泌 ，由 、 、 、 、 、 、 。4、 胎粪吸 入综合 征 的 病 因 包 括 、 、 、 。5、胎粪吸入综合征的症状是 .三、问答题1、胎粪污染的分度及性质？ 2、胎粪吸入综合征的治疗要点？MAS足月儿和过期产儿胎粪吸入 、 不均匀气道阻塞 、 化学性炎症 、 肺动脉高压 。胆汁、胰液、粘液、脱落细胞及咽下的羊水、羊水细胞、胎脂、胎毛组成。 是由胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。呼 吸 窘 迫 胎粪污染的分度及性质一度：羊水呈淡绿色二度：羊水呈深绿色或黄绿色三度：羊水呈棕黄色，稠厚