合并呼吸系统疾病麻醉处理ppt课件

合 并 呼 吸 系 统 疾 病 患 者 的麻 醉 处 理天津医科大学总医院王国林 目的u 了 解 麻 醉 药 对 呼 吸 系 统 的 影 响u 围 手 术 期 肺 部 并 发 症 的 诱 发 因 素u 肺 部 疾 病 患 者 术 前 准 备 的 方 法u 减 少 术 后 肺 部 并 发 症 的 措 施 全麻的影响u全 麻 对 呼 吸 系 统 可 产 生 多 种 影 响 减 少 肺 泡 巨 噬 细 胞 的 数 量 增 加 肺 泡 毛 细 管 的 通 透 性 抑 制 肺 泡 表 面 活 性 物 质 的 释 放 增 加 NO合 酶 的 活 性 增 强 肺 血 管 对 -肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 的 敏感 性 等u这 些 作 用 均 可 能 促 进 PPCs的 产 生 u全 麻 引 起 肺 的 机 械 性 、 结 构 性 和 功 能 性 的 改 变 ，同 样 可 能 导 致 PPCs u全 麻 诱 导 后 患 者 的 FRC下 降 并 使 肺 下 垂 部 位 产 生 局 灶 性 肺不 张 在 分 流 区 或 死 腔 样 通 气 部 位 可 产 生 V/Q失 调 对 膈 肌 运 动 有 显 著 影 响 ， 使 膈 肌 的 腹 侧 和 背 侧产 生 近 乎 抑 制 的 位 移 ， 这 就 可 能 会 使 上 部 肺 区通 气 过 度 而 下 垂 部 位 的 肺 区 通 气 不 足 。 膈 肌 局 部 解 剖 和 神 经 支 配 上 的 差 异 也 会 使 其 在全 麻 期 间 产 生 位 置 和 移 动 上 的 异 常 u如 果 没 有 手 术 的 影 响 ， 患 者 清 醒 后 ， 呼 吸 系 统能 逐 渐 恢 复 到 基 础 水 平 u麻 醉 及 手 术 均 可 导 致 呼 吸 系 统 的 显 著 变 化 ， 两者 间 的 相 互 影 响 再 加 上 肺 部 本 身 的 潜 在 问 题 ，可 能 是 导 致 PPCs发 生 的 原 因 术前评估uPPCs通 常 发 生 于 麻 醉 和 手 术 患 者 ， 尤 其是 上 腹 部 和 胸 部 手 术 患 者uPPCs的 危 险 因 素 还 包 括 吸 烟 、 慢 性 呼 吸系 统 疾 病 、 急 诊 手 术 、 麻 醉 时 间 超 过180min及 高 龄 等u非 胸 部 手 术 的 大 手 术 患 者 PPCs的 发 病 率约 为 20% 30% u有 吸 烟 史 的 腹 部 手 术 患 者 若 存 在 阻 塞 性肺 疾 患 ， 则 预 示 可 能 发 生 支 气 管 痉 挛 uCOPD患 者 PPCs发 生 率 增 加 的 原 因 可 能是 因 为 有 合 并 症 的 存 在 （ 如 心 血 管 疾病 ） ， 不 一 定 是 因 为 气 道 梗 阻 所 致 u有 长 期 吸 烟 史 、 术 前 低 氧 血 症 以 及 术 中大 量 出 血 的 患 者 在 腹 部 血 管 手 术 后 可 能需 要 24h以 上 的 呼 吸 机 支 持 u目 前 还 没 有 研 究 证 明 肺 功 能 的 检 查 值 可作 为 判 断 手 术 禁 忌 的 指 标u严 重 肺 功 能 障 碍 的 患 者 也 可 施 行 肺 减 容手 术 （ LVRS）u对 肺 部 疾 病 患 者 ， 在 判 断 手 术 指 征 时 ，应 在 权 衡 利 弊 的 基 础 上 再 作 结 论 哮喘u支 气 管 痉 挛 是 麻 醉 中 可 能 发 生 的 最 严 重的 呼 吸 系 统 并 发 症 之 一 u哮 喘 患 者 发 生 PPCs的 危 险 因 素 包 括 近 期有 哮 喘 症 状 、 近 期 使 用 过 抗 哮 喘 药 物 或住 院 治 疗 、 曾 因 哮 喘 而 行 气 管 插 管 等 u非 发 作 期 的 哮 喘 患 者 围 手 术 期 发 生 支 气管 痉 挛 的 危 险 较 低 ， 即 使 发 生 通 常 也 不会 导 致 严 重 后 果 u有 发 生 PPCs危 险 的 哮 喘 患 者 应 在 手 术24 48h前 进 行 激 素 治 疗 ， 因 为 类 固 醇 激素 对 气 道 保 护 作 用 的 起 效 时 间 较 长u成 人 每 天 强 的 松 的 剂 量 通 常 为 40 60mg。不 能 口 服 的 患 者 及 手 术 当 日 的 患 者 通 常静 注 氢 化 可 的 松 （ 100mg， q8h）。 u若 无 支 气 管 痉 挛 ， 术 后 可 停 用 类 固 醇 激素 而 无 需 逐 渐 减 量u围 手 术 期 类 固 醇 激 素 的 短 期 使 用 对 伤 口的 感 染 和 愈 合 无 明 显 影 响 u术 前 有 哮 鸣 音 的 患 者 患 者 应 使 用 2 受体 激 动 剂 和 皮 质 激 素 雾 化 吸 入u茶 碱 类 药 物 不 是 哮 喘 的 一 线 用 药 ， 并 可能 具 有 明 显 的 毒 性u经 治 疗 后 症 状 改 善 的 患 者 可 接 受 手 术 u症 状 不 改 善 的 择 期 手 术 患 者 应 延 期 手 术u哮 喘 发 作 后 气 道 高 反 应 性 仍 可 持 续 一 到数 周u因 而 哮 喘 症 状 的 改 善 后 仍 有 可 能 因 各 种刺 激 而 诱 发 支 气 管 痉 挛 u哮 喘 患 者 术 中 处 理 的 目 标 是 防 止 气 道 痉 挛 。应 避 免 使 用 具 有 组 胺 释 放 作 用 的 药 物u吸 入 性 麻 醉 药 具 有 气 道 扩 张 作 用 ， 治 疗 气道 痉 挛 的 效 果 彼 此 间 并 无 明 显 差 异u异 丙 酚 是 治 疗 支 气 管 痉 挛 的 有 效 药 物 ， 在诱 导 过 程 中 可 减 轻 麻 醉 哮 鸣 音u一 般 认 为 应 尽 量 选 用 局 部 麻 醉 ， 以 避 免 气管 插 管 。 局 部 麻 醉 不 会 引 起 副 交 感 神 经 占优 势 以 及 气 道 收 缩 u2 激 动 剂 可 通 过 气 管 导 管 雾 化 吸 入 。联 合 应 用 利 多 卡 因 和 2 激 动 剂 雾 化 剂可 产 生 协 同 作 用 ， 抑 制 支 气 管 收 缩 反 应u喉 罩 对 气 道 的 刺 激 作 用 比 气 管 导 管 轻 ，提 示 其 可 用 于 气 道 反 应 性 高 的 患 者 u严 重 支 气 管 痉 挛 患 者 的 气 道 压 升 高 ， 此时 维 持 患 者 的 氧 合 功 能 比 排 出 CO2更 重要u在 此 种 情 况 下 ， 应 采 用 允 许 性 高 碳 酸 血症 的 处 理 方 法 ， 提 高 吸 入 氧 浓 度 以 保 证适 当 的 氧 合 ， 同 时 避 免 气 道 压 过 高 ， 以防 引 起 气 压 伤u气 道 压 增 高 的 患 者 ， 采 用 ICU用 呼 吸 机对 改 善 患 者 的 气 体 交 换 功 能 可 能 有 帮 助 COPDu患 者 必 须 戒 烟 ， 并 应 用 抗 生 素 治 疗 呼 吸道 感 染u某 些 COPD患 者 还 可 能 存 在 支 气 管 痉 挛u2 激 动 剂 雾 化 吸 入 、 抗 胆 碱 能 药 物 及一 个 疗 程 的 激 素 治 疗 有 一 定 作 用 uCOPD患 者 可 能 存 在 慢 性 呼 吸 肌 疲 劳 ,其病 因 常 为 营 养 不 良 、 电 解 质 紊 乱 和 内 分泌 失 调 等 ， 术 前 应 加 以 纠 正u如 果 患 者 还 存 在 其 他 肺 部 疾 病 ， 术 前 也应 予 以 治 疗u呼 吸 肌 功 能 锻 炼 可 降 低 患 者 的 死 亡 率 u慢 性 低 氧 血 症 患 者 短 期 给 氧 具 有 一 定 效果 ， 可 减 轻 肺 动 脉 高 压 、 减 少 心 衰 的 症状 和 体 征 、 改 善 患 者 的 精 神 状 况 吸烟u术 前 短 期 戒 烟 （ 48小 时 ） 可 使 血 中 一 氧化 碳 血 红 蛋 白 降 至 正 常 水 平 、 解 除 尼 古丁 对 心 血 管 的 作 用 、 增 强 纤 毛 的 运 动u戒 烟 1 2周 后 患 者 的 痰 液 量 才 降 低 ， 46周 才 可 改 善 临 床 症 状 和 肺 功 能u术 前 戒 烟 超 过 8周 的 患 者 PPCs发 生 率 相 对于 未 戒 烟 的 患 者 大 大 降 低 手术的影响 u腹 部 手 术 （ 上 腹 部 下 腹 部 ） 和 胸 部 手术 患 者 术 后 闭 合 容 量 （ VC） 和 FRC均 下降uFRC下 降 会 导 致 V/Q失 调 及 低 氧 血 症u腹 腔 镜 手 术 患 者 FRC约 下 降 50%， 1 2周后 才 恢 复 正 常 u已 有 实 验 证 实 ， 膈 神 经 功 能 异 常 所 致 的膈 肌 功 能 障 碍 可 引 起 肺 不 张 ， 而 全 麻 期间 刺 激 膈 神 经 可 减 少 肺 不 张u手 术 刺 激 本 身 也 可 增 加 气 道 张 力 和 反 应性u在 气 道 反 应 性 增 高 的 情 况 下 ， 气 道 刺 激因 素 （ 如 分 泌 物 、 感 染 等 ） 可 引 起 支 气管 痉 挛 ， 从 而 导 致 肺 不 张 或 肺 炎 u无 论 患 者 是 否 存 在 哮 喘 或 COPD， 支 气 管扩 张 剂 的 使 用 是 术 后 呼 吸 系 统 治 疗 的 重要 措 施 之 一 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、睡眠呼吸异常与术后低氧血症uOSA以 上 呼 吸 道 反 复 塌 陷 和 呼 吸 暂 停 为特 征 的 呼 吸 性 疾 病u上 呼 吸 道 肌 肉 张 力 的 消 失 使 本 已 狭 小 而松 弛 的 上 呼 吸 道 变 得 更 加 狭 窄 ， 这 在 睡眠 的 快 速 动 眼 相 （ REM） 表 现 更 为 明 显u几 乎 所 有 的 OSA患 者 都 有 打 鼾 史 。 OSA在 男 性 、 肥 胖 、 老 年 人 中 的 发 病 率 日 益增 高 ， 并 同 高 血 压 、 心 律 失 常 、 充 血 性心 力 衰 竭 、 冠 心 病 及 脑 卒 中 等 密 切 有 关 u术 前 鼾 症 也 是 术 后 发 生 窒 息 和 低 氧 血 症的 危 险 因 素 之 一 u低 浓 度 的 挥 发 性 麻 醉 药 （ 0.1MAC） 也 会通 过 抑 制 外 周 化 学 感 受 器 和 CO2调 节 中 枢 ，降 低 机 体 对 低 氧 血 症 和 高 碳 酸 血 症 的 反 应性u呼 吸 的 调 控 受 下 列 因 素 影 响 ： 患 者 的 觉 醒状 态 、 代 谢 因 素 （ pHa,PaCO2,PaO2） 、以 及 对 低 氧 和 高 碳 酸 血 症 的 反 应 性 等u镇 静 浓 度 的 挥 发 性 麻 醉 药 对 上 述 通 气 反 射的 抑 制 作 用 大 小 取 决 与 患 者 的 觉 醒 状 态 及所 使 用 的 麻 醉 药 u亚 麻 醉 浓 度 的 挥 发 性 麻 醉 药 抑 制 机 体 对低 氧 和 高 碳 酸 血 症 的 反 射 ， 在 术 后 患 者低 氧 血 症 的 出 现 和 持 续 中 可 能 起 重 要 作用u由 于 低 浓 度 的 挥 发 性 麻 醉 药 术 后 可 持 续存 在 数 小 时 ， 因 而 患 者 在 离 开 苏 醒 室 或PACU时 仍 可 能 存 在 对 低 氧 和 高 碳 酸 血 症反 射 的 抑 制 术前评估u名 词 ：uIC(吸 气 容 量 TV+IRV)-TV 500ml-IRV(补 吸 气 ):3000mluFRC(功 能 残 气 量 ) ERV+RV-ERV (补 呼 气 )1000ML-RV 1500MLuTLC(肺 总 容 量 )6000ML uCC(closing capacity闭 合 容 量 )为 依 赖 部 分肺 的 小 气 道 开 始 关 闭 时 的 肺 容 量uCV（ closing volume闭 合 容 积 ） 从 气 道 开始 关 闭 至 最 大 呼 气 末 的 容 量uCV=CC-RV 肺功能(PFTs) Step 1: Routine PFTs. If the patient meets the following criteria, no further workup is necessary: FEV1 2LFEV1 /FVC 50%MVV(最大通气) 50%（预计值）RV/TLC 5 premature ventricular contractions per minute 7Age 70 yrs 5Emergency procedure 4Intra-Thoracic, intra-abdominal, or aortic surgery 3 Poor general status, metabolic or bedridden 3 The total number of points scored is then used to classify patients into 4 categories of surgical risk as follows: Class Point Total None/ Minor Complication Life-Threatening Complication Cardiac Death Class I 0-5 99% 0.7% 0.2%Class II 6-12 93% 5% 2%Class III 13-25 86% 11% 2% Class IV ?/FONT26 22% 22% 56%Ref: Goldman M, Caldera D, Southwick, et al: Multifactorial index of cardiac risk in non-cardiac surgical procedures. N Engl J Med 148:2120-2127, 1988.