护理查房——小儿肠套叠ppt课件

小 儿 肠 套 叠 护 理 查 房 白 梓 萌 2017.1 定 义 肠 套 叠 是 指 一 段 肠 管 套 入 与 其 相 连 的 肠 腔 内 ， 并导 致 肠 内 容 物 通 过 障 碍 。 本 症 状 是 婴 儿 期 最 常 见 的 急 腹 症 之 一 肠 套 叠 的 分 类 及 发 病 率 1、 急 性 ： 多 见 于 婴 儿 期 ， 以 4 10个 月 婴 儿 多 见 ， 2岁 以 后随 年 龄 增 长 发 病 逐 年 减 少 。 男 女 之 比 为 2 3:1。 肠 套 叠 一年 四 季 均 有 发 病 ， 以 春 末 夏 初 发 病 率 最 高 ， 可 能 与 上 呼 吸道 感 染 及 病 毒 感 染 有 关 。 在 我 国 发 病 率 较 高 ， 占 婴 儿 肠 梗阻 的 首 位 。 2、 慢 性 ： 是 指 病 程 延 续 在 两 周 以 上 至 几 个 月 之 久 的 病 例 ，一 般 多 发 于 成 年 儿 或 成 年 人 病 因 一 、 急 性 肠 套 叠 1） 饮 食 改 变 生 后 4 10个 月 ， 为 添 加 辅 食 及 增 加 乳 量 的 时 期 ， 也 是肠 套 叠 发 病 高 峰 期 。 由 于 婴 儿 肠 道 不 能 立 即 适 应 所 改 变 食 物 的 刺 激 ，导 致 肠 道 功 能 紊 乱 ， 引 起 肠 套 叠 。 （ 2） 回 盲 部 解 剖 因 素 婴 儿 期 回 盲 部 游 动 性 大 ， 回 盲 瓣 过 度 肥 厚 ， 小肠 系 膜 相 对 较 长 ， 婴 儿 90%回 肠 瓣 呈 唇 样 凸 入 盲 肠 ， 长 达 1厘 米 以 上 ，加 上 该 区 淋 巴 组 织 丰 富 ， 受 炎 症 或 食 物 刺 激 后 易 引 起 充 血 、 水 肿 、 肥厚 ， 肠 蠕 动 易 将 回 盲 瓣 向 前 推 移 ， 并 牵 拉 肠 管 形 成 套 叠 。 3） 病 毒 感 染 系 列 研 究 报 道 急 性 肠 套 叠 与 肠 道 内 腺 病 毒 、 轮 状 病 毒 感染 有 关 。 （ 4） 肠 痉 挛 及 自 主 神 经 失 调 由 于 各 种 食 物 、 炎 症 、 腹 泻 、 细 菌 毒 素等 刺 激 肠 道 产 生 痉 挛 ， 使 肠 蠕 动 功 能 节 律 紊 乱 或 逆 蠕 动 而 引 起 肠 套 叠 。 （ 5） 遗 传 因 素 有 些 肠 套 叠 患 者 有 家 族 发 病 史 。 6） 先 天 性 肠 管 畸 形 和 其 他 器 质 性 疾 病 如 梅 克 尔 憩 室 、 先 天 性 肠 重 复畸 形 等 都 会 成 为 急 性 肠 套 叠 的 诱 因 。 2.慢 性 复 发 性 肠 套 叠 多 见 于 年 长 儿 及 成 人 ， 其 发 生 原 因 常 与 肠 道 存 在 气 质型 病 变 而 引 起 的 继 发 性 套 叠 ， 肠 管 器 质 病 变 常 见 有 肠 息肉 、 憩 室 、 重 复 畸 形 、 紫 癜 血 肿 、 肿 瘤 及 结 核 等 。 肠 套 叠 的 构 成 头 部 套 入 部 颈 部 鞘 部 肠 套 叠 的 病 理 类 型 回 盲 型 ： 约 50-60% 特 点 ： 回 盲 瓣 是 头 部 ， 回 肠 套 入 回 肠 。 盲 肠 、阑 尾 套 入 结 肠 内 回 结 型 ： 约 30% 特 点 ： 回 肠 是 头 部 ， 穿 过 回 盲 瓣 进 入 结 肠 回 回 结 型 ： 约 10% 特 点 ： 复 套 后 再 套 入 结 肠 病 理 改 变 ： 血 液 循 环 障 碍 ， 充 血 水 肿 ， 坏 死 穿 孔肠套叠鞘部收缩颈部压迫 血循 障碍套入部肠管充血水肿时间发黑坏死过度膨胀小动脉受压鞘部肠管呈小块缺血性坏死穿孔 临 床 表 现 1.婴 儿 肠 套 叠 多 为 原 发 性 肠 套 叠 ， 临 床 特 点 如 下 ： 1） 阵 发 性 哭 吵 ： （ 占 90%） 常 见 既 往 健 康 肥 胖 的 婴 儿 ， 突 然 出 现 阵 发性 有 规 律 的 哭 闹 ， 持 续 约 10 20分 钟 ， 伴 有 手 足 乱 动 、 面 色 苍 白 、 拒食 、 异 常 痛 苦 表 现 ， 然 后 有 5 10分 钟 或 更 长 时 间 的 暂 时 安 静 ， 如 此反 复 发 作 。 肠 套 叠 晚 期 合 并 肠 坏 死 和 腹 膜 炎 后 ， 患 儿 表 现 萎 靡 不 振 ，反 应 低 下 。 2） 呕 吐 早 期 症 状 之 一 ， 初 为 奶 汁 及 乳 块 或 其 他 食 物 ， 以 后 转 为 胆 汁样 物 ， 1 2天 后 转 为 带 臭 味 的 肠 内 容 物 ， 提 示 病 情 严 重 。 3） 腹 部 包 块 在 2次 哭 闹 的 间 歇 期 检 查 腹 部 ， 可 在 右 上 腹 肝 下 触 及 腊肠 样 、 稍 活 动 并 有 轻 压 痛 的 包 块 ， 右 下 腹 一 般 有 空 虚 感 ， 肿 块 可 沿 结肠 移 动 ， 严 重 者 可 在 肛 门 指 诊 时 ， 在 直 肠 内 触 到 子 宫 颈 样 肿 物 ， 即 为套 叠 头 部 。 （ 4） 果 酱 样 血 便 婴 儿 肠 套 叠 发 生 血 便 者 达 80%以 上 ， 为 首 要 症状 就 诊 ， 多 在 发 病 后 6 12小 时 排 血 便 ， 早 者 在 发 病 后 3 4小 时 即可 出 现 ， 为 稀 薄 黏 液 或 胶 冻 样 果 酱 色 血 便 ， 数 小 时 后 可 重 复 排 出 。 5） 肛 门 指 诊 有 重 要 临 床 价 值 ， 有 些 来 诊 较 早 患 儿 ， 虽 无 血 便 排出 ， 但 通 过 肛 门 指 诊 可 发 现 直 肠 内 有 黏 液 血 便 ， 对 诊 断 肠 套 叠 极有 价 值 。 （ 6） 全 身 状 况 依 就 诊 早 晚 而 异 ， 早 期 除 面 色 苍 白 ， 烦 躁 不 安 外 ，营 养 状 况 良 好 。 晚 期 患 儿 可 有 脱 水 ， 电 解 质 紊 乱 ， 精 神 萎 靡 不 振 、嗜 睡 、 反 应 迟 钝 。 发 生 肠 坏 死 时 ， 有 腹 膜 炎 表 现 ， 可 出 现 中 毒 性休 克 等 症 状 。 2、 儿 童 肠 套 叠 儿 童 肠 套 叠 临 床 症 状 与 婴 儿 肠 套 叠 相 比 较 ， 症 状 不 典 型 。起 病 较 为 缓 慢 ， 多 表 现 为 不 完 全 性 肠 梗 阻 ， 肠 坏 死 发 生 时 间 相对 比 较 晚 。 患 儿 也 有 阵 发 性 腹 痛 ， 但 发 作 间 歇 期 较 婴 儿 为 长 ，呕 吐 较 少 见 。 拒 统 计 儿 童 肠 套 叠 发 生 便 血 者 只 有 40%左 右 ， 而且 便 血 往 往 在 套 叠 后 几 天 才 出 现 ， 或 者 仅 在 肛 门 指 诊 时 指 套 上有 少 许 血 迹 。 诊 断 1、 肠 套 叠 四 大 症 状 腹 痛 呕 吐 便 血 腹 部 肿 块 2、 对 于 不 明 原 因 婴 儿 哭 闹 应 要 得 到 重 视 ， 早 期 便血 尚 未 发 生 ， 可 做 直 肠 指 检 ， 看 手 套 有 无 血 便 辅 助 检 查 1、 血 液 检 查 ： 外 周 血 可 有 血 象 白 细 胞 增 高 ， 也 可 正 常 ;重 症 休 克 ， 脱水 者 可 有 水 、 电 解 质 紊 乱 ， 代 谢 性 酸 中 毒 等 。 2、 大 便 潜 血 试 验 ： 呈 现 阳 性 结 果 。 3、 胸 部 平 片 ： 小 儿 肠 套 叠 B超 半 数 以 上 病 例 ， 腹 部 平 片 有 可 疑 表 现 ，如 腹 部 包 块 影 、 气 体 及 粪 块 分 布 异 常 、 结 肠 充 气 减 少 、 出 现 肠 梗 阻 时的 液 气 平 面 。 但 以 上 均 为 非 特 异 性 表 现 4、 钡 或 气 灌 肠 检 查 5、 开 腹 探 查 ： 如 小 肠 有 多 数 张 力 性 气 液 面 而 结 肠 空 瘪 时 ， 即 可 按 绞窄 性 肠 梗 阻 诊 断 而 进 行 开 腹 探 查 。 6、 B超 ： 疑 患 儿 肠 套 叠 ， 可 行 B超 检 查 协 助 诊 断 。 肠 套 叠 复 位 后 ， B超图 像 可 见 较 小 的 “ 面 包 圈 ” 样 环 状 回 声 ， 这 是 由 于 回 肠 末 端 和 回 盲 瓣水 肿 所 致 。 超 声 检 查 没 有 电 离 辐 射 ， 诊 断 较 精 确 ， 但 主 要 用 于 那 些 临床 表 现 不 甚 典 型 的 肠 套 叠 患 儿 。 治 疗 1、 非 手 术 治 疗 （ 水 压 灌 肠 复 位 法 ） 适 应 症 ： 病 程 48h且 身 情 况 良 好 ， 可 即 刻 行 空 气 或 液 体(钡 剂 )灌 肠 。 空 气 或 液 体 (钡 剂 )灌 肠 既 是 诊 断 也 是 复 位 方法 。 禁 忌 症 ： 膜 炎 、 肠 穿 孔 、 败 血 症 、 可 疑 肠 坏 死 等 。 2、 手 术 治 疗 适 应 症 ： 1） 肠 套 叠 经 空 气 加 压 灌 肠 等 非 手 术 复 位 未 成 功 者 。 2） 发 病 超 过 24 48小 时 ， 临 床 疑 有 肠 坏 死 者 。 3） 复 发 性 肠 套 叠 ， 尤 其 发 生 于 儿 童 者 。 4） 成 人 肠 套 叠 。 术 前 准 备 ： 手 术 前 应 纠 正 脱 水 和 电 解 质 紊 乱 ， 禁 食 水 、 胃 肠 减 压 ， 必要 时 采 用 退 热 、 吸 氧 、 备 血 等 措 施 简 要 病 史姓 名 ： 杨 雯 月性 别 ： 女年 龄 ： 5个 月住 院 时 间 ： 2017.01.20 主 因 ： 频 繁 恶 心 呕 吐 伴 精 神 萎 靡 6小 时PE： T36.5 P122次 /分 R34次 /分 BP小 儿 未 测 ， 神 志 模 糊 ， 精 神 萎 靡 ，口 无 发 绀 ， 双 肺 未 闻 及 明 显 啰 音 ， 心 律 齐 ， 无 杂 音 。 腹 平 坦 ， 未 见 肠 型及 蠕 动 波 ， 腹 软 ， 右 下 腹 空 虚 ， 右 侧 中 上 腹 饱 满 ， 触 痛 （ +） ， 肌 抵 抗 明显 。 全 腹 无 压 痛 ， 无 反 跳 痛 ， 肝 脾 未 扪 及 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 消失 。 双 侧 腹 股 沟 区 未 及 明 显 肿 块 。 现 病 史患 儿 因 频 繁 恶 心 呕 吐 伴 精 神 萎 靡 6小 时 而 入 院 ， 来 后 已 行 禁 食 水 、氧 气 吸 入 （ 3L/分 ） 、 胃 肠 减 压 、 告 病 重 、 补 液 等 对 症 处 理 。 急诊 在 全 麻 下 行 “ 剖 腹 探 查 术 ” 于 20:45送 入 手 术 室 。患 儿 在 全 麻 下 行 “ 肠 套 叠 松 解 术 +手 法 复 位 +美 克 尔 憩 室 切 除 术 ”于 23:35返 回 病 房 ， 伤 口 敷 料 干 燥 ， 胃 肠 减 压 器 内 见 少 许 黄 色 引流 物 ， 已 自 行 解 小 便 一 次 ， 术 后 已 行 给 氧 、 心 电 监 测 、 补 液 、止 血 、 抗 感 染 等 对 症 处 理术 后 第 一 天 ， 患 儿 精 神 萎 靡 ， 口 无 发 绀 ， 双 肺 未 闻 及 明 显 啰 音 ，心 律 齐 ， 无 杂 音 。 双 肺 呼 吸 音 清 晰 ， 未 及 明 显 病 理 性 呼 吸 音 ，手 术 伤 口 未 见 渗 血 、 渗 液 。 术 后 行 抗 感 染 、 补 液 等 对 症 治 疗 ，继 续 观 察 。 现 病 史术 后 第 二 天 ， 患 儿 精 神 萎 靡 ， 家 属 代 诉 患 儿 咳 嗽 ， 痰 多 ， 腹 胀 ， 口 无发 绀 ， 双 肺 闻 及 干 湿 啰 音 ， 肺 呼 吸 音 稍 粗 ， 未 及 明 显 病 理 性 呼 吸 音 ，手 术 伤 口 未 见 渗 血 、 渗 液 。 遵 医 嘱 行 抗 感 染 ， 补 液 ， 灌 肠 等 对 症 治 疗 ，必 要 时 吸 痰 。请 儿 科 易 主 任 及 恩 施 州 中 心 医 院 儿 外 科 主 任 会 诊 ， 会 诊 后 意 见 为 ： 1、注 意 液 体 量 及 速 度 2 注 意 复 查 电 解 质 ， 维 持 内 环 境 3 患 儿 目 前 肺部 感 染 症 状 较 重 ， 调 整 抗 生 素 用 量 ， 建 议 加 用 氨 溴 索 化 痰 雾 化 ， 加 强呼 吸 道 管 理 。 4 注 意 生 命 体 征 。 5、 高 流 量 给 氧 因 患 儿 病 情 危 重 ， 遵 医 嘱 改 病 重 为 病 危 。 治 疗 原 则 1、 禁 食 水 2、 补 液 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 及 脱 水 3、 使 用 头 孢 类 消 炎 药 抗 感 染 （ 他 唑 ） 4、 输 入 血 浆 补 充 蛋 白 ， 参 与 凝 血 和 免 疫 作 用 、 维 持 血 浆晶 体 渗 透 压 和 血 浆 胶 体 渗 透 压 等 。 5、 根 据 病 情 及 时 调 整 治 疗 方 案 护 理 评 估 1、 健 康 史 ： 出 生 后 一 直 混 合 喂 养 ， 按 计 划 接 种 疫 苗 ， 否 认 肝 炎 、传 染 病 史 及 遗 传 病 史 。 2、 症 状 体 征 ： 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 精 神 萎 靡 ， 未 见 肠 型 及 蠕 动波 ， 腹 软 ， 右 下 腹 空 虚 ， 右 侧 中 上 腹 饱 满 ， 触 痛 （ +） ， 肌 抵 抗 明显 。 肝 脾 未 扪 及 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 消 失 。 双 侧 腹 股 沟 区 未及 明 显 肿 块 。 3、 辅 助 检 查 ： 白 细 胞 增 高 、 D2聚 体 增 高 、 中 性 粒 细 胞 增 高 、 蛋 白降 低 、 低 钠 、 肌 酐 降 低 。 家 族 史 ： 无 家 族 性 遗 传 性 病 史 。 护 理 诊 断 1、 窒 息 的 危 险 与 手 术 麻 醉 及 呕 吐 有 关 2、 管 道 滑 脱 的 危 险 与 患 儿 哭 闹 不 配 合 有 关 3、 舒 适 的 改 变 与 患 儿 疼 痛 有 关 4、 营 养 失 调 与 禁 食 水 及 胃 肠 减 压 有 关 、 5、 潜 在 并 发 症 与 肠 粘 连 、 肠 坏 死 、 切 口 开 裂 、 切 口 感 染 等 预 期 目 标 1、 患 儿 呼 吸 道 通 畅 ， 无 窒 息 的 发 生 2、 管 道 未 滑 脱 3、 未 发 生 电 解 质 紊 乱 4、 患 儿 无 切 口 感 染 、 裂 开 5、 患 儿 皮 肤 完 好 护 理 措 施 一 、 术 前 护 理 1、 完 善 相 关 检 查 2、 指 导 患 儿 禁 食 水 3、 遵 医 嘱 给 予 氧 气 吸 入 、 胃 肠 减 压 4、 为 患 儿 留 置 静 脉 留 置 针 ， 给 予 补 液 治 疗 ， 补 充 血 容 量 5、 为 家 长 讲 解 治 疗 方 案 及 手 术 的 必 要 性 ， 家 长 能 够 了 解 相 关 疾病 知 识 ， 消 除 对 手 术 的 恐 惧 感 二 、 术 后 护 理 1、 患 儿 回 病 房 后 ， 取 去 枕 平 卧 位 ， 肩 下 垫 一 软 枕 ， 头 偏 向 一 侧 ， 腔及 气 道 分 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 以 免 呕 吐 发 生 窒 息 ， 2、 给 予 持 续 低 流 量 吸 氧 ， 观 察 患 儿 有 无 呼 吸 困 难 和 紫 绀 等 症 状 ， 备好 吸 痰 管 ， 及 时 清 除 口 咽 部 的 分 泌 物 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 3、 患 儿 在 清 醒 初 期 ， 会 出 现 躁 动 ， 此 时 应 注 意 固 定 好 四 肢 ， 防 止 胃管 及 静 脉 点 滴 管 脱 落 ， 保 持 术 后 最 佳 体 位 ， 利 于 引 流 和 防 止 刀 口 裂 开 。 4、 监 测 生 命 体 征 及 尿 量 的 变 化 ， 密 切 观 察 切 口 有 无 渗 血 渗 液 ， 并 做好 相 关 记 录 。 5、 妥 善 固 定 引 流 管 ， 防 止 其 扭 曲 、 折 叠 ， 维 持 有 效 引 流 ， 密 切 观 察引 流 物 的 颜 色 、 性 状 、 量 的 变 化 并 做 好 相 关 记 录 ， 并 告 知 家 属 做 好 管道 的 看 护 。 6、 遵 医 嘱 给 予 抗 生 素 ， 氨 基 酸 ， 白 蛋 白 等 治 疗 药 （ 50ml/h泵 入 ） 观察 留 置 针 穿 刺 皮 肤 有 无 红 肿 、 渗 液 ， 确 保 有 效 的 静 脉 补 液 。 胃 肠 减 压 的 护 理1、 保 持 胃 肠 减 压 通 畅 ， 注 意 观 察 引 流 液 的 颜 色 、 性 质 和 量 的 变 化 。 小 胃 管 的 管 腔 狭 窄 ， 易 被 堵 塞 ， 使 胃 内 容 物 不 能 排 出 ， 增 加 胃 ， 肠 负 担 ，影 响 功 能 恢 复 ， 因 此 要 经 常 用 生 理 盐 水 冲 洗 胃 管 。 同 时 应 妥 善 固 定 ， 防止 胃 管 脱 落 、 扭 曲 、 打 折 造 成 阻 塞 。 并 随 时 观 察 引 流 液 的 量 及 颜 色 的 变化 ， 一 般 引 流 液 的 颜 色 为 深 棕 色 、 深 绿 色 ， 随 时 间 推 移 颜 色 逐 渐 变 浅 ，量 逐 渐 变 少 。 如 在 恢 复 过 程 中 出 现 颜 色 加 深 、 量 增 多 的 症 状 ， 则 应 及 时通 知 医 生 ， 便 及 早 寻 找 病 因 并 进 行 治 疗 。 另 外 胃 肠 减 压 护 理 的 同 时 还 应做 好 口 腔 清 洁 卫 生 护 理2、 对 胃 肠 功 能 恢 复 的 观 察 和 护 理 ： 由 于 小 儿 语 言 表 达 能 力 差 ， 并 缺 乏 准确 性 ， 所 以 难 以 准 确 确 定 排 气 时 间 。 因 此 护 理 人 员 应 细 心 观 察 ， 通 过 望 、触 、 叩 、 听 来 判 断 肠 管 蠕 动 功 能 的 恢 复 。 注 意 排 气 时 间 ， 排 气 后 及 时 通知 医 生 ， 以 停 止 胃 肠 减 压 护 理 ， 并 根 据 病 情 给 予 试 验 性 饮 水 ， 无 不 良 反应 可 少 量 进 母 乳 ， 以 后 可 逐 渐 加 餐 切 口 的 护 理 保 持 切 口 敷 料 清 洁 干 燥 ， 切 口 感 染 后 应 及 时 更 换 敷 料 。 患儿 麻 醉 清 醒 后 可 给 予 半 卧 位 ， 减 轻 缝 线 张 力 。 术 后 用 弹 力 加 压 腹 带束 腹 ， 防 止 患 儿 哭 闹 不 安 、 咳 嗽 、 腹 胀 后 切 口 裂 开 ， 若 切 口 裂 开 及时 通 知 医 生 处 理 。 健 康 教 育 指 导 家 长 合 理 喂 养 ， 恢 复 期 应 从 流 质 饮 食 逐 渐 过 渡 到 普 食 ， 平 时 家 长应 为 宝 宝 选 择 清 淡 、 易 消 化 食 物 ， 避 免 辛 辣 、 产 气 的 食 物 ， 注 意 饮 食卫 生 ， 养 成 良 好 的 饮 食 习 惯 。 避 免 进 食 后 剧 烈 运 动 。 帮 助 宝 宝 养 成 良好 的 排 便 习 惯 ， 避 免 便 秘 。 要 告 知 家 长 本 病 有 复 发 的 可 能 ， 出 现 类 似症 状 时 应 及 时 就 诊 。 思 考 题 1、 对 于 婴 儿 肠 套 叠 临 床 特 点 有 哪些 ？ 2、 对 于 治 疗 ， 有 哪 两 种 方 式 ？ 谢 谢 ！