老年人术前准备与评估.ppt

Contents 老 年 骨 科 患 者 的 特 点1 术 前 手 术 耐 受 力 评 估2 术 前 准 备 及 处 理3 术 后 处 理4 小 结5 随 着 社 会 文 化 的 进 步 ， 医 疗 水 平 及 生 活 质 量 的 提 高 ， 人 类 的预 期 寿 命 不 断 延 长 ， 老 年 人 比 例 正 逐 年 递 增 。 我 国 近 3年 7O岁 以上 的 患 者 每 年 以 26 3O 的 速 率 增 长 。 老 年 人 由 于 运 动 机 能 退 化 ， 反 应 迟 钝 ， 容 易 受 伤 ， 同 时 老 年人 群 普 遍 存 在 的 骨 质 疏 松 症 使 得 外 伤 后 骨 折 发 生 率 大 大 增 高 。 老 年 性 骨 质 疏 松 性 骨 折 的 发 病 率 在 5O岁 以 后 随 年 龄 的 增 加 而 按指 数 比 例 上 升 。 老 年 退 变 性 疾 患 如 骨 性 关 节 炎 、 颈 椎 病 等 发 生 率也 不 断 上 升 。 由 于 对 生 活 质 量 及 功 能 要 求 的 提 高 ， 越 来 越 多 的老 年 患 者 需 要 医 疗 帮 助 。 为 了 降 低 老 年 患 者 的 病 残 率 和 死 亡 率， 恢 复 肢 体 功 能 和 生 活 自 理 能 力 ， 多 数 学 者 主 张 积 极 手 术 治 疗和 早 期 功 能 锻 炼 ， 以 改 善 患 者 的 预 后 。 一 、 老 年 骨 科 患 者 的 特 点 老 年 骨 科 患 者 并 发 症 多 ， 以 脑 血 管 系统 、 呼 吸 系 统 、 内 分 泌 代 谢 系 统 、 神 经 精神 系 统 为 主 ， 常 有 两 种 以 上 并 发 症 同 时 存在 。 老 年 患 者 器 官 储 备 功 能 及 内 环 境 稳 定性 下 降 ， 尤 其 是 肾 脏 储 备 功 能 下 降 ， 容 易发 生 全 身 代 谢 及 水 、 电 解 质 紊 乱 。 一 、 老 年 骨 科 患 者 的 特 点 尽 管 术 前 肾 功 能 正 常 ， 对 于 高 龄 患 者 ， 由 于 肾 脏 储备 功 能 已 然 下 降 ， 再 加 上 创 伤 和 手 术 的 影 响 ， 术 后 常 造成 肾 功 能 损 伤 ， 表 现 为 少 尿 、 无 尿 、 尿 素 氮 、 肌 酐 增 高等 。 由 于 高 龄 患 者 处 理 钾 能 力 低 下 ， 部 分 患 者 术 前 就 有低 钾 血 症 ， 静 推 速 尿 容 易 造 成 血 钾 进 一 步 降 低 。 但 由 于手 术 组 织 损 伤 ， 细 胞 内 钾 释 放 入 血 ， 造 成 术 后 前 2天 血钾 正 常 的 假 象 ， 若 术 后 未 注 意 及 时 补 钾 ， 往 往 造 成 严 重低 钾 。 高 龄 患 者 饮 食 减 少 ， 术 中 失 血 及 术 后 使 用 速 尿 ，变 可 造 成 钠 的 大 量 丧 失 ， 电 解 质 严 重 紊 乱 。 一 、 老 年 骨 科 患 者 的 特 点 老 年 患 者 多 伴 有 骨 质 疏 松 。 60岁 以 上 髋 部骨 折 患 者 骨 密 度 明 显 低 于 同 年 龄 组 健 康 老 人 ，80岁 以 上 高 龄 患 者 骨 质 密 度 将 进 一 步 下 降 。 老年 患 者 一 经 卧 床 ， 骨 量 急 剧 丢 失 ， 骨 质 疏 松 进一 步 加 剧 ， 将 会 严 重 影 响 骨 科 内 固 定 的 放 置 及稳 定 性 ， 从 而 影 响 手 术 效 果 。 二 、 术 前 手 术 耐 受 力 评 估 年 龄 不 是 手 术 的 绝 对 禁 忌 症 ， 术 前 应 对 病情 充 分 估 计 ， 并 做 适 当 调 整 、 治 疗 和 准 备 。 心 脏 功 能 评 估心 功 能 分 级 ：I级 ： 病 人 患 有 心 脏 病 但 体 力 活 动 不 受 限 制 。 平 时 一 般 活 动不 引 起 疲 乏 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 、 心 绞 痛 等 症 状 。II级 （ 轻 度 心 衰 ） ： 体 力 活 动 轻 度 受 限 。 休 息 时 无 自 觉 症 状， 一 般 的 活 动 可 出 现 上 诉 症 状 ， 休 息 后 很 快 缓 解 。III级 （ 中 度 心 衰 ） ： 体 力 活 动 明 显 受 限 。 休 息 时 无 症 状 ，轻 于 平 时 一 般 的 活 动 即 引 起 上 述 症 状 ， 休 息 较 长 时 间 后 方可 缓 解 。IV级 （ 重 度 心 衰 ） ： 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 。 休 息 时 亦 有 心衰 的 症 状 ， 体 力 活 动 后 加 重二 、 术 前 手 术 耐 受 力 评 估 心衰功能的分级 Killip分 级 是 用 于 在 AMI（ 急 性 心 梗 )所 致 的 心 力 衰 竭 的临 床 分 级 。 级 ： 无 心 力 衰 竭 征 象 ， 但 PCWP(肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压 )可 升 高 ，病 死 率 0-5%。 级 ： 轻 至 中 度 心 力 衰 竭 ， 肺 啰 音 出 现 范 围 小 于 两 肺 野 的 50%， 可 出 现 第 三 心 音 奔 马 律 、 持 续 性 窦 性 心 动 过 速 或 其 它 心 律失 常 ， 静 脉 压 升 高 ， 有 肺 淤 血 的 X线 表 现 ， 病 死 率 10- 20%。 级 ： 重 度 心 力 衰 竭 ， 出 现 急 性 肺 水 肿 ， 肺 啰 音 出 现 范 围 大 于两 肺 的 50%， 病 死 率 35-40%。 级 ： 出 现 心 源 性 休 克 ， 收 缩 压 小 于 90mmHg， 尿 少 于 每 小 时 20ml， 皮 肤 湿 冷 ， 发 绀 ， 呼 吸 加 速 ， 脉 率 大 于 100次 /分 ， 病死 率 85-95%。 二 、 术 前 手 术 耐 受 力 评 估 二 、 术 前 手 术 耐 受 力 评 估 手 术 禁 忌 症 为 ： 心 功 能 3级 以 上 ， 严 重 心衰 ； 新 发 心 肌 梗 死 3个 月 以 内 ； 长 期 卧 床 、 生活 无 法 自 理 者 ； 严 重 骨 质 疏 松 不 能 进 行 内 固定 者 ； 重 要 脏 器 功 能 衰 竭 （ 主 要 是 心 、 肺 、肝 、 肾 ） 无 法 缓 解 者 。 我 们 对 有 全 身 伴 发 疾 病 的 老 年 患 者 手 术 适 应征 的 选 择 是 ： 心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 和 脑 血 管 意 外 患者 病 情 平 稳 在 3个 月 以 上 ； 糖 尿 病 和 高 血 压 病 经 药物 治 疗 一 周 后 病 情 基 本 稳 定 ， 糖 尿 病 患 者 术 前 空腹 血 糖 小 于 或 等 于 8.0mmol/L,以 6.5-7.5 mmol/L为 佳 ， 最 高 不 超 过 11.1 mmol/L； 高 血 压 患 者 血 压控 制 在 160/90mmHg以 下 ； 血 红 蛋 白 不 低 于 30g/L;无 电 解 质 紊 乱 。 二 、 术 前 手 术 耐 受 力 评 估 三 、 术 前 准 备 及 处 理一 准般 备 （ 1） 术 前 进 行 各 项 常 规 辅 助 检 查 ， 对于 患 者 一 些 现 存 的 及 潜 在 的 疾 病 ， 做 到早 发 现 、 早 预 防 、 早 治 疗 ， 从 而 提 高 手术 的 成 功 率 ， 降 低 术 后 并 发 症 的 发 生 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理一 准般 备 （ 2） 心 理 准 备 ： 骨 折 一 般 发 生 突 然 ， 突 如 其 来 的 疼痛 及 肢 体 活 动 受 限 ， 而 使 病 人 出 现 紧 张 、 焦 虑 、 烦 躁 、怨 恨 等 心 理 问 题 ， 骨 折 后 长 时 间 卧 床 ， 生 活 不 能 自 理或 担 心 预 后 手 术 是 否 致 残 以 及 给 亲 人 增 加 麻 烦 ， 经 济负 担 等 ， 因 此 心 理 护 理 贯 穿 于 治 疗 和 康 复 的 整 个 过 程 ，在 日 常 工 作 中 我 们 要 根 据 病 人 文 化 素 质 、 生 活 习 惯 、性 格 爱 好 不 同 ， 采 取 不 同 的 交 谈 方 式 ， 耐 心 倾 听 病 人的 感 受 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理一 准般 备 语 言 应 亲 切 、 诚 恳 、 及 时 向 病 人 提 供 信 息 ， 耐 心 解答 病 人 提 出 的 问 题 ， 对 其 要 求 给 予 关 注 ， 使 其 感 受到 被 关 注 和 重 视 ， 通 过 交 流 讲 解 疾 病 、 手 术 的 必 要性 、 预 后 效 果 及 护 理 方 面 的 知 识 ， 使 病 人 对 所 患 疾病 有 所 了 解 。 介 绍 手 术 方 式 和 成 功 例 数 ， 解 除 病 人顾 虑 ， 稳 定 情 绪 ， 使 病 人 信 赖 医 务 人 员 ， 增 加 信 心 ，密 切 配 合 治 疗 和 护 理 ， 对 晚 上 不 能 入 睡 的 病 人 适 当给 予 镇 静 、 催 眠 药 物 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理一 准般 备 （ 3） 注 重 术 前 生 理 机 能 的 训 练 ： 训 练 床 上 排 便 ，以 免 术 后 因 疼 痛 、 制 动 等 原 因 而 造 成 排 便 困 难 ； 进行 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 咳 痰 训 练 ， 预 防 术 后 因 长 期 卧 床而 导 致 肺 部 并 发 症 的 发 生 。 术 前 就 鼓 励 患 者 吹 气 球 ，是 训 练 肺 活 量 和 呼 吸 功 能 简 单 而 有 效 的 方 法 ； 指 导 患 者 掌 握 正 确 的 卧 位 及 翻 身 方 法 ； 肢 体 及 关 节 功 能锻 炼 ， 指 导 股 四 头 肌 等 长 舒 缩 运 动 、 直 腿 抬 高 等 运动 ， 以 促 进 静 脉 回 流 ， 防 止 静 脉 血 栓 形 成 和 肌 肉 萎 缩 ， 保 障 早 期 离 床 活 动 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 1） 心 脏 功 能 检 查 ： 心 电 图 、 心 脏 彩 超 、冠 脉 造 影 、 脑 钠 肽 等 检 查 。 脑 钠 肽 同 心 钠 肽 一 起参 与 了 血 压 、 血 容 量 以 及 水 盐 平 衡 的 调 节 ， 提 高肾 小 球 滤 过 率 ， 利 钠 利 尿 ， 扩 张 血 管 ， 降 低 体 循环 血 管 阻 力 及 血 浆 容 量 ， 这 些 均 起 到 维 护 心 功 能作 用 。 脑 钠 肽 主 要 在 心 室 合 成 ， 脑 钠 肽 增 多 说 明心 室 负 荷 过 重 或 扩 张 ； 能 很 好 的 反 映 心 室 功 能 改变 。 心 衰 时 ,心 脏 充 血 ,心 房 壁 收 到 扩 张 性 牵 拉 ,刺 激 分 泌 心 房 利 钠 肽 .所 以 该 肽 的 增 多 和 心 衰 有相 关 性 。 依 据 年 龄 分 层 采 用 不 同 NT-proBNP截 点可 将 总 体 阳 性 预 测 值 提 高 至 88%。 结 合 多 种 检 查结 果 ， 检 测 NT-proBNP对 鉴 别 呼 吸 困 难 原 因 是 否为 急 性 心 力 衰 竭 有 很 大 帮 助 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 排 除 ” 截 点 为 300 pg/ml， 低 于 此 值 则 急 性 心 力 衰竭 的 可 能 性 很 小 ； 50 岁 、 50 75岁 和 75岁 者 的“ 诊 断 ” 截 点 分 别 为 450 pg/ml、 900 pg/ml和 1800 pg/ml， 高 于 该 截 点 则 急 性 心 力 衰 竭 的 可 能 性 很 大 ； 如检 测 值 介 于 上 述 截 点 间 （ “ 灰 区 ” ） ， 应 结 合 其 他 检查 进 一 步 鉴 别 诊 断 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 2） 心 肌 梗 死 发 作 超 过 2个 月 ，现 处 于 稳 定 期 的 患 者 ， 应 给 予 扩 张 冠状 动 脉 药 物 进 行 保 护 性 治 疗 ； 心 功 能衰 竭 ， 病 情 稳 定 至 少 大 于 6个 月 ； 高 血 压 患 者 手 术 前 应 持 续 用 药 ， 使 血 压 保持 在 较 稳 定 水 平 ， 血 压 小 于 或 等 160 90mmHg； 对 于 严 重 心 律 衰 竭 患 者术 前 应 作 好 相 应 处 理 ， 如 安 放 临 时 起搏 器 等 ； 做 过 冠 状 动 脉 造 影 及 置 管 扩张 和 安 放 血 管 支 架 的 患 者 ， 应 停 用 抗凝 药 物 1周 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 3） 糖 尿 病 ： 糖 尿 病 和 骨 科 疾 病关 系 紧 密 ， 创 伤 、 骨 折 、 疼 痛 、 应 激等 多 种 因 素 均 可 引 糖 尿 病 老 年 患 者 在围 手 术 期 血 糖 增 高 。 长 期 糖 尿 病 造 成患 者 易 于 感 染 及 各 种 脏 器 功 能 的 损 害 ，尤 其 合 并 心 脏 疾 病 时 ， 术 中 易 造 成 心肌 梗 死 及 心 脏 停 跳 。 但 糖 尿 病 并 非骨 科 手 术 的 绝 对 禁 忌 证 ， 术 前 血 糖 控制 在 4 5 8mmol L是 安 全 的 。 对 于血 糖 难 以 控 制 者 ， 可 采 用 胰 岛 素 微 量泵 静 脉 维 持 泵 入 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 4)下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ： 老 年 患 者因 为 活 动 量 减 少 、 血 管 功 能 的 退 化 、 长 期内 科 疾 病 及 服 用 激 素 的 影 响 ， 血 液 往 往 处于 瘀 滞 及 高 凝 状 态 ， 加 上 创 伤 、 手 术 损 伤及 卧 床 的 影 响 ， 围 手 术 期 很 容 易 发 生 下 肢深 静 脉 血 栓 形 成 ， 严 重 者 发 生 致 死 性 的 肺栓 塞 。 因 此 ， 对 骨 科 较 大 手 术 ， 尤 其 是 髋 、膝 部 手 术 ， 更 应 按 照 “ 骨 科 大 手 术 深 静 脉血 栓 预 防 指 南 ” 原 则 进 行 深 静 脉 血 栓 预防 ， 对 疑 有 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 者 ， 应 作 相 应 的 检 查 和 准 备 ， 并 开 始 进 行 一 系 列的 预 防 和 治 疗 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 4)下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ： 老 年 患 者因 为 活 动 量 减 少 、 血 管 功 能 的 退 化 、 长 期内 科 疾 病 及 服 用 激 素 的 影 响 ， 血 液 往 往 处于 瘀 滞 及 高 凝 状 态 ， 加 上 创 伤 、 手 术 损 伤及 卧 床 的 影 响 ， 围 手 术 期 很 容 易 发 生 下 肢深 静 脉 血 栓 形 成 ， 严 重 者 发 生 致 死 性 的 肺栓 塞 。 因 此 ， 对 骨 科 较 大 手 术 ， 尤 其 是 髋 、膝 部 手 术 ， 更 应 按 照 “ 骨 科 大 手 术 深 静 脉血 栓 预 防 指 南 ” 原 则 进 行 深 静 脉 血 栓 预 防 ，对 疑 有 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 者 ， 应 作 相 应的 检 查 和 准 备 ， 并 开 始 进 行 一 系 列 的 预 防和 治 疗 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 5)下 对 于 呼 吸 系 统 慢 性 炎 症 的 患 者 ， 术前 进 行 雾 化 吸 人 ， 净 化 呼 吸 道 ， 清 除 呼 吸 道 分泌 物 ； 屏 气 时 间 应 大 于 3O秒 ， 无 气 促 、 咳 痰 、哮 喘 ； 动 脉 血 气 PO2 60mmHg， PCO240mmHg。对 COPD患 者 ， 吸 人 式 全 麻 可 能 有 术 后 脱 机 困难 的 风 险 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 6)肾 功 能 不 全 患 者 ， 控 制 目 标 为 尿 蛋 白2+， 尿 量 lml kgh， 尿 素 氮 80mmol L，肌 酐 正 常 。 (7)肝 功 能 ： 转 氨 酶 不 超 过 正 常 值 的 l倍 ，白 蛋 白 不 低 于 30g L， 清 蛋 白 过 低 者 ， 手 术前 就 应 注 意 补 充 。 三 、 术 前 准 备 及 处 理特 准殊 备 （ 8) 对 并 存 有 慢 性 胃 炎 的 患 者 ， 手 术 前 应服 用 胃 肠 黏 膜 保 护 药 物 及 抗 酸 剂 ， 增 加 患 者 对手 术 的 耐 受 性 。 (9)电 解 质 与 液 体 储 备 ， 术 前 必 须 纠 正 水 、电 解 质 失 衡 ， 尤 其 是 血 钾 ， 必 须 在 充 分 补 足 液体 的 前 提 下 复 查 。 因 为 血 钾 低 可 能 发 生 麻 醉 意外 。 四 、 术 后 处 理 老 年 人 免 疫 功 能 减 低 ， 术 后 并 发 症 比 年 轻 人 显 著 增 加 ， 且 老 年 人 各 种 感 觉 及 反 射 均 有 不 同 程 度 减 退 ， 不 能 单 纯 依 赖 患 者 的 主 诉 ， 术 后 应 加 强 生 命 体 征 的 观 察 ， 特 别 要 注 意 观 察 患 者 的 精 神 状 态 。 及 时 复 查 血 糖 、 心 电 图 、 血 常 规 等 ， 根 据 结 果 进 行 相 应 的 处 理 。 四 、 术 后 处 理预 防 并 发 症 褥 疮 的 预 防 ： 老 年 人 皮 肤 感 觉 及 弹 性 均 下 降 ，长 期 卧 床 极 易 发 生 褥 疮 ， 因 此 护 理 人 员 要 经 常检 查 患 者 皮 肤 情 况 ， 尤 其 是 受 压 迫 部 位 和 骨 突部 位 ， 制 定 翻 身 计 划 ， 做 好 皮 肤 护 理 。 呼 吸 系 统 并 发 症 的 预 防 ： 肺 部 感 染 是 老 年患 者 术 后 常 见 的 并 发 症 之 一 ， 也 是 重 要 的 致 死原 因 。 由 于 老 年 人 身 体 虚 弱 、 咳 痰 无 力 及 创 面疼 痛 、 长 期 卧 床 等 原 因 ， 容 易 导 致 坠 积 性 肺 炎的 发 生 。 为 此 ， 要 鼓 励 患 者 做 深 呼 吸 运 动 ， 有效 咳 嗽 、 咳 痰 以 增 加 肺 活 量 ， 同 时 定 期 翻 身 拍背 ， 必 要 时 使 用 雾 化 吸 入 。 四 、 术 后 处 理预 防 并 发 症 泌 尿 系 并 发 症 的 预 防 ： 老 年 患 者 由 于 膀胱 逼 尿 肌 松 弛 ， 加 上 部 分 患 者 采 用 硬 膜 外 麻 醉或 前 列 腺 肥 大 以 及 不 习 惯 床 上 排 尿 ， 术 后 尿 潴留 的 发 生 率 较 高 ， 而 导 尿 则 是 引 起 尿 路 感 染 的主 要 原 因 。 因 此 ， 防 止 和 尽 早 处 理 尿 潴 留 是 预防 泌 尿 系 感 染 的 关 键 。 同 时 ， 由 于 长 期 卧 床 ，担 心 排 尿 问 题 而 减 少 饮 水 量 ， 容 易 导 致 泌 尿系 结 石 、 感 染 的 发 生 ， 为 此 患 者 要 经 常 更 换体 位 ， 解 除 患 者 思 想 负 担 ， 鼓 励 患 者 多 饮 水 ，并 保 持 会 阴 部 清 洁 。 四 、 术 后 处 理预 防 并 发 症 深 静 脉 血 栓 的 防 治 ： 手 术 后 出 现 下 肢 深静 脉 栓 塞 是 较 严 重 的 并 发 症 ， 主 要 与 受 伤 部 位和 手 术 人 路 及 下 肢 活 动 量 减 少 有 关 。 术 后 需 要抬 高 患 肢 ， 密 切 观 察 患 肢 肿 胀 情 况 ， 浅 静 脉 有无 扩 张 、 腓 肠 肌 部 位 有 无 疼 痛 、 皮 肤 颜 色 等 。对 有 DVT 高 风 险 患 者 ， 建 议 常 规 进 行 -二 聚 体检 查 ， 对 可 疑 病 例 ， 行 多 普 勒 超 声 或 彩 色 超 声检 查 ， 必 要 时 行 DSA 或 ECT等 检 查 ， 明 确 有 无血 栓 形 成 、 血 栓 大 小 及 部 位 ， 以 便 进 行 相 应 处理 。