成人原发免疫性血小板减少症诊治专家共识.ppt

2021-6-3 概 述 原 发 免 疫 性 血 小 板 减 少 症 （ primary immune thrombocytopenia ， ITP)既 往 亦 称 特 发 性 血 小 板减 少 性 紫 癜 ， 是 一 种 获 得 性 自 身 免 疫 性 出 血 性 疾 病 ，约 占 出 血 性 疾 病 总 数 的 1/3， 临 床 以 皮 肤 黏 膜 出 血 为主 ， 严 重 者 可 有 内 脏 甚 至 颅 内 出 血 ， 患 者 可 有 明 显 的乏 力 症 状 。 实 验 室 检 查 有 骨 髓 巨 核 细 胞 发 育 、 成 熟 障碍 ， 血 小 板 生 存 时 间 缩 短 ， 出 现 抗 血 小 板 自 身 抗 体 。 概 述 成 人 发 病 率 ： 510/10万 ， 育 龄 期 女 性 发 病 率 高 于男 性 ， 60岁 老 年 人 是 该 病 的 高 发 群 体 。 出 血 风 险 随年 龄 增 高 而 增 加 。 发 病 机 制1.体 液 和 细 胞 免 疫 介 导 的 血 小 板 过 度 破 坏 ；2.体 液 和 细 胞 免 疫 介 导 的 巨 核 细 胞 数 量 和 质 量异 常 ， 导 致 血 小 板 生 成 不 足 。 病 因 病 因 病 因 病 因 病 因 临 床 表 现1、 急 性 型 ： 儿 童 多 见 ， 80%以 上 有 发 病 前12周 有 上 感 特 别 是 病 毒 感 染 史 ， 如 :风 疹 、水 痘 、 麻 疹 等 。 起 病 急 骤 ， 畏 寒 、 发 热 。 可表 现 皮 肤 、 粘 膜 、 内 脏 出 血 。 颅 内 出 血 是 致死 的 主 要 原 因 。2、 慢 性 型 ： 主 要 见 于 40岁 以 下 女 性 。 男 女 为1 3。 起 病 隐 袭 ， 多 表 现 皮 肤 粘 膜 出 血 ， 内脏 出 血 较 少 见 。 月 经 过 多 甚 常 见 。 临 床 表 现 出 血 1)主 要 表 现 为 皮肤 、 粘 膜 大小 不 等 的 瘀点 、 瘀 班 ，常 先 出 现 于四 肢 ， 尤 以四 肢 远 端 多见 。 临 床 表 现 出 血 2)粘 膜 出 血 程 度不 一 ， 以 鼻 及齿 龈 为 多 见 ，口 腔 粘 膜 出 血 、血 疱 次 之 ， 血尿 及 胃 肠 道 出血 也 可 见 到 ，女 性 患 者 常 以月 经 过 多 为 主要 表 现 。 临 床 表 现 出 血3)当 外 周 血 小 板计 数20 109/L，可 并 发 严 重 的出 血 症 状 。 如 ：颅 内 出 血 实 验 室 检 查1.血 小 板 ： 急 性 型 ITP PLT20X109/L， 慢 性 型 ITP PLT在 50X109/L左 右 ； 易 见 大 血 小 板 ； 出 血 时 间 延长 ， 血 块 收 缩 不 良 ； 血 小 板 功 能 正 常 。2.骨 髓 象 ： 巨 核 细 胞 增 加 ， 形 成 血 小 板 巨 核 细 胞 减 少 。 急 性 型 ITP 幼 稚 巨 产 板 巨 慢 性 型 ITP 颗 粒 巨 产 板 巨 3.90%以 上 ITP患 者 血 小 板 生 存 时 间 明 显 缩 短 。 正 常 外 周 血 片 和 骨 髓 片 实 验 室 检 查 4.血 小 板 抗 体 的 检 测 可 以 鉴 别 免 疫 性 与 非 免 疫 性 血 小 板 减 少 ， 有 助 于 ITP的 诊 断 。 主要 应 用 于 下 述 情 况 ： 骨 髓 衰 竭 合 并 免 疫 性 血 小 板 减 少 、 一 线 及 二 线 治 疗 无 效 的 ITP患者 、 药 物 性 血 小 板 减 少 及 罕 见 的 复 杂 疾 病 （ 如 单 克 隆 丙 种 球 蛋白 血 症 和 获 得 性 自 身 抗 体 介 导 的 血 小 板 无 力 症 ） 。 血 小 板 抗 体 的 检 测 不 能 鉴 别 原 发 与 继 发 性 免 疫 性 血 小 板 减 少 症 。 实 验 室 检 查 5.血 小 板 生 成 素 (TPO)水 平 检 测 ： TPO不 作 为 ITP的 常 规 检 测 ， 可 以 鉴 别 血 小 板 生 成 减 少（ TPO水 平 升 高 ） 和 血 小 板 破 坏 增 加 （ TPO正 常 ） ， 有助 于 ITP与 不 典 型 AA或 低 增 生 性 MDS的 鉴 别 。 诊 断1.至 少 2次 实 验 室 检 查 血 小 板 计 数 减 少 ， 血 细 胞 形 态 无异 常 ；2.脾 一 般 不 增 大 ；3.骨 髓 巨 核 细 胞 增 多 或 正 常 ， 有 成 熟 障 碍 ；4.必 须 排 除 其 他 继 发 性 血 小 板 减 少 症 ， 如 再 生 障 碍 性 贫血 、 脾 功 能 亢 进 、 MDS、 SLE、 药 物 诱 导 的 血 小 板 减 少 、过 敏 性 紫 癜 、 恶 性 血 液 病 、 妊 娠 血 小 板 减 少 等 。5.诊 断 ITP的 特 殊 实 验 室 检 查 ： 血 小 板 抗 体 的 检 测 、 TPO水 平 检 测 ITP的 分 期v 新 诊 断 的 ITP:诊 断 后 3个 月 内 的 ITP患 者 ；v 持 续 性 ITP： 确 诊 后 312个 月 血 小 板 持 续 减 少 的 ITP患 者 ， 包括 没 有 自 发 缓 解 和 停 止 治 疗 后 不 能 维 持 完 全 缓 解 的 患 者 。v 慢 性 ITP: 血 小 板 减 少 持 续 超 过 12个 月 的 ITP患 者 ；v 难 治 性 ITP： 满 足 以 下 所 有 3个 条 件 的 患 者 ： 1.脾 切 除 后 无 效 或复 发 ； 2.仍 需 要 （ 包 括 小 剂 量 肾 上 腺 皮 质 激 素 及 其 他 治 疗 ） 治 疗以 降 低 出 血 危 险 ； 3.除 外 其 他 原 因 引 起 的 血 小 板 减 少 症 ， 确 诊 为ITP。 v 重 症 ITP： plt 10*109/L， 且 就 诊 时 存 在 需 要 治 疗 的 出 血 症状 或 常 规 治 疗 中 ， 发 生 了 新 的 出 血 而 需 要 加 用 其 他 升 高 血 小 板 药物 治 疗 或 增 加 现 有 治 疗 药 物 剂 量 。 治 疗 原 则v plt 30*109/L、 无 出 血 表 现 且 不 从 事 增 加 出 血 危 险 的 工 作 或 活动 的 成 人 ITP患 者 发 生 出 血 的 危 险 性 比 较 小 ， 可 予 观 察 和 随 访 。v 下 列 因 素 增 加 出 血 风 险 ： 1.随 着 患 者 年 龄 增 加 和 患 病 时 间 延 长 ，出 血 风 险 加 大 ； 2.血 小 板 功 能 缺 陷 ； 3.凝 血 因 子 缺 陷 ； 4.未 被 控制 的 高 血 压 ； 5.外 科 手 术 或 外 伤 ； 6.感 染 ； 7.必 须 服 用 阿 司 匹 林 、非 甾 体 类 抗 炎 药 、 华 法 林 等 抗 凝 药 。v 若 患 者 有 出 血 症 状 ， 无 论 此 时 血 小 板 减 少 程 度 如 何 都 应 积 极 治 疗 。在 以 下 诊 疗 过 程 中 ， 血 小 板 计 数 的 参 考 值 分 别 为 ： 口 腔 科 检 查 ： plt 20*109/L； 拔 牙 或 补 牙 ： plt 30*109/L； 小 手 术 ： plt 50*109/L； 大 手 术 ： plt 80*109/L； 自 然 分 娩 ： plt 50*109/L； 剖 腹 产 ： plt 80*109/L。 紧 急 治 疗v 适 应 症 ： 重 症 ITP患 者 （ plt 10*109/L） 伴 胃 肠 道 、 泌 尿 生殖 道 、 中 枢 神 经 系 统 或 其 他 部 位 的 活 动 性 出 血 或 需 要 急 诊 手 术时 ， 应 迅 速 提 高 PLT至 50*109/L以 上 。v 措 施 ：1.对 于 病 情 十 分 危 重 ， 需 立 即 提 升 血 小 板 的 患 者 ， 因 给 予 随 机 供 者的 血 小 板 输 注 ；2.静 脉 丙 种 球 蛋 白 ： 1g/kg/d*23d， 和 （ 或 ） 甲 泼 尼 龙 1g/d*3d； 3.停 用 抑 制 血 小 板 功 能 的 药 物 、 控 制 高 血 压 、 局 部 加 压 止 血 ， 口 服避 孕 药 控 制 月 经 过 多 ， 应 用 纤 溶 抑 制 剂 （ 如 止 血 环 酸 、 6-氨 基己 酸 ） 等 ； 4.如 上 述 治 疗 仍 不 能 控 制 出 血 ， 可 以 考 虑 重 组 人 活 化 因 子 。 新 诊 断 ITP的 一 线 治 疗一 .肾 上 腺 皮 质 激 素 ：1.泼 尼 松 12mg/kg d， 晨 顿 服 或 分 次 口 服 ， 病 情 严 重 者 用 等 效 价 的 地 塞 米松 、 甲 泼 尼 龙 等 费 胃 肠 道 给 药 方 式 ， 待 病 情 好 转 时 改 为 口 服 。 当 出 血 停止 、 血 小 板 数 上 升 至 正 常 或 接 近 正 常 后 逐 渐 减 量 ， 用 小 剂 量 (510mg/d)维 持 36个 月 。 如 不 能 维 持 应 考 虑 二 线 治 疗 。 泼 尼 松 治 疗 4周 仍 无 反 应 ，说 明 泼 尼 松 治 疗 无 效 ， 应 迅 速 减 量 至 停 用 。2.大 剂 量 地 塞 米 松 （ HD-DXM） ： 40mg/d*4d， 口 服 用 药 ， 无 效 者 可 在 半 个 月后 重 复 一 次 。 应 用 时 注 意 监 测 血 压 、 血 糖 的 变 化 ， 预 防 感 染 ， 保 护 胃 黏膜 。 3.副 作 用 ： 感 染 、 高 血 压 、 高 血 糖 、 精 神 异 常 、 骨 质 疏 松 ， 股 骨 头 坏 死 、急 性 胃 黏 膜 病 变 。 另 外 HBV DNA复 制 水 平 较 高 的 患 者 慎 用 糖 皮 质 激 素 ，应 参 照 “ 中 国 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 ” 。 新 诊 断 ITP的 一 线 治 疗二 .静 脉 丙 种 球 蛋 白 ： 适 应 症 ：1.ITP的 紧 急 治 疗 ；2.不 能 耐 受 肾 上 腺 皮 质 激 素 或 者 拟 行 脾 切 除 前 准 备 ；3.合 并 妊 娠 或 分 娩 ；4.部 分 慢 作 用 药 物 发 挥 疗 效 之 前 。 用 法 ： 0.4g/kg/d*5d 或 1g/kg/d*1d（ 严 重 者 连 用 两 天 ） ， 必 要 时 可 重 复 。IgA缺 乏 、 糖 尿 病 、 肾 功 能 不 全 的 患 者 慎 用 成 人 ITP的 二 线 治 疗脾 切 除 ： 有 效 率 约 70 90%， 但 在 脾 切 除 前 ， 必 须 对 ITP的 诊 断 作 出 重新 评 估 。脾 切 除 指 征 ：1.正 规 糖 皮 质 激 素 治 疗 无 效 ， 病 程 迁 延 6个 月 以 上 者 ；2.糖 皮 质 激 素 有 效 ， 但 维 持 量 大 于 30mg/d；3.有 使 用 糖 皮 质 激 素 的 禁 忌 症 。脾 切 除 禁 忌 证v 年 龄 16岁 以 下 患 者 ；v 妊 娠 早 期 和 晚 期 ； v 因 其 他 疾 病 不 能 手 术 。 对 切 脾 治 疗 无 效 或 或 最 初 有 效 随 后 复 发 的 患 者 应 进 一 步 检 查 是 否 存 在 副 脾 成 人 ITP的 二 线 治 疗 1.硫 唑 嘌 呤 ： 常 用 剂 量 100150mg/d， 分 23次 口 服 ， 根 据 患者 白 细 胞 计 数 调 整 剂 量 ， 不 良 反 应 为 骨 髓 抑 制 和 肝 、 肾 毒 性 。 2.环 孢 霉 素 A（ CsA） ： 5mg/kg d， 分 2次 口 服 ， 根 据 血 药 浓度 调 整 剂 量 。 用 3个 月 ， 显 效 后 逐 渐 减 量 ， 维 持 治 疗 3个 月 ， 有效 率 52.9%。 不 良 反 应 包 括 肝 肾 功 能 损 坏 ， 牙 龈 增 生 、 毛 发 增多 ， 高 血 压 ， 癫 痫 。 3.达 那 唑 ： 常 用 剂 量 为 400800mg/d， 分 23次 口 服 ， 该 药 起效 慢 ， 需 持 续 使 用 36个 月 。 与 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 合 用 ， 可 减少 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 用 量 ， 血 小 板 正 常 后 逐 渐 减 量 至 50mg/d， 维 持 1年 。 有 效 率 占 61%。 主 要 不 良 反 应 为 肝 功 能 损 害 、 月 经减 少 ， 偶 有 毛 发 增 多 ， 停 药 后 可 恢 复 。 对 月 经 过 多 者 尤 为 实 用 。 成 人 ITP的 二 线 治 疗 4.CD20单 克 隆 抗 体 （ 利 妥 昔 单 抗 ） ： 推 荐 剂 量 375mg/ ， 静 脉 滴 注 ， 每 周 一次 ， 共 4次 。 一 般 首 次 应 用 48次 内 起 效 。 5.重 组 TPO： 剂 量 1.0ug/kg/d*14d， PLT100*109/L时 停 药 。 用 于 治 疗难 治 性 ITP患 者 ， 不 良 反 应 轻 微 。 6.血 小 板 生 成 素 拟 肽 （ 罗 米 司 亭 、 艾 曲 波 帕 ） ： 首 次 应 用 从 1ug/kg， IH， QW，若 PLT 50*109/L， 则 每 周 增 加 1ug/kg， 最 大 剂 量 10ug/kg。 若 持 续 2周PLT200*109/L， 开 始 每 周 减 量 1ug/kg， PLT大 于 等 于 400*109/L时 停药 。 若 最 大 剂 量 应 用 4周 ， 血 小 板 计 数 不 升 ， 视 为 无 效 ， 则 停 药 。 一 般 用 于 糖皮 质 激 素 治 疗 无 效 或 难 治 性 ITP患 者 。 7.长 春 碱 类 ： 长 春 新 碱 （ VCR） ： 1.4mg/ ， 每 周 一 次 ， 静 滴 维 持 46小 时 ，共 36次 ； 长 春 地 辛 （ VDS） ： 4mg， 每 周 一 次 ， 静 滴 维 持 46小 时 ， 共36次 。 主 要 不 良 反 应 为 周 围 神 经 炎 、 脱 发 、 便 秘 和 白 细 胞 减 少 。 一 、 二 线 治 疗 无 效 的 ITP患 者 的 治 疗 一 、 二 线 治 疗 无 效 （ 包 括 不 适 合 或 不 接 受 脾 切 除 的 患者 ） 、 仍 需 治 疗 以 维 持 安 全 血 小 板 水 平 的 患 者 ， 其 治疗 宜 个 体 化 。 可 以 选 用 环 磷 酰 胺 、 联 合 化 疗 （ 如COP方 案 ） 及 造 血 干 细 胞 移 植 等 ， 也 可 选 用 中 药 临床 试 验 。 护 理1、 急 性 发 作 期 ， 应 卧 床 休 息 。 加 强 必 要 的 防 护 ， 避 免 创 伤 而 引 起 出血 。 衣 服 应 柔 软 、 宽 松 ， 以 免 加 重 皮 肤 紫 癜 。 避 免 剧 烈 运 动 及 外伤 ， 平 时 活 动 要 避 免 关 节 受 伤 ， 一 旦 受 伤 应 固 定 并 局 部 冷 敷 。 2 避 免 损 伤 床 头 床 栏 用 软 塑 料 制 品 包 扎 ， 忌 玩 锐 利 玩 具 ， 限 制 剧 烈 活 动 、 以 免碰 伤 、 刺 伤 、 摔 伤 引 起 出 血 。 尽 量 减 少 肌 内 注 射 ， 以 免 引 起 深 部 血 肿 。 禁 食 坚 硬 和 多 刺 的 食 物 。 保 持 大 便 通 畅 ， 以 免 排 便 致 腹 压 增 高 诱 发 颅 内 出 血 。 护 理3、 饮 食 以 高 蛋 白 、 高 维 生 素 及 易 消 化 饮 食 为 主 ， 避 免 进 食 粗 硬 食物 及 油 炸 或 有 刺 激 的 食 物 ， 以 免 易 形 成 口 腔 血 泡 乃 至 诱 发 消 化道 出 血 。 多 食 含 维 生 素 C、 P的 食 物 。 有 消 化 道 出 血 时 ， 更 应 注意 饮 食 调 节 ， 要 根 据 情 况 给 予 禁 食 ， 或 进 流 食 或 冷 流 食 ， 出 血情 况 好 转 ， 方 可 逐 步 改 为 少 渣 半 流 、 软 饭 、 普 食 等 。 同 时 要 禁酒 。 4、 预 防 感 染 .如 有 口 腔 粘 膜 与 齿 龈 出 血 ， 应 加 强 口 腔 护 理 ， 预 防 口腔 感 染 ， 定 时 以 复 方 硼 酸 溶 液 漱 口 。 如 齿 龈 及 舌 体 出 现 血 泡 ，小 血 泡 一 般 无 须 处 理 ， 大 的 影 响 进 食 的 血 泡 ， 可 用 无 菌 空 针 抽 吸 积 血 ， 局 部 以 纱 布 卷 加 压 至 出 血 停 止 。 护 理5 密 切 观 察 病 情 ， 观 察 皮 肤 瘀 点 （ 斑 ） 变 化 。 观 察 血小 板 数 量 变 化 ， 当 小 于 20 109/L时 常 有 自 发 性 出 血 ，出 血 时 ， 需 定 时 测 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 ， 观 察 面 色 ， 记录 失 血 量 。 观 察 失 血 性 休 克 、 颅 内 出 血 和 合 并 脑 疝 的征 象 。 6 消 除 恐 惧 心 理 。7 健 康 教 育 指 导 压 迫 止 血 方 法 。 指 导 自 我 保 护 、预 防 外 伤 方 法 。 指 导 识 别 出 血 征 象 ITP疗 效 判 断 1.完 全 反 应 （ CR） :治 疗 后 PLT100*109/L且 无 出 血 表 现 。 2.有 效 （ R） ： 治 疗 后 PLT30 *109/L， 并 且至 少 比 基 础 血 小 板 数 增 加 2倍 ， 且 无 出 血 表 现 。 3.无 效 （ NR） ： 治 疗 后 PLT 30 *109/L者血 小 板 数 增 加 不 到 基 础 值 的 2倍 或 者 有 出 血 症 状 。 在 定 义 CR或 R时 ， 应 至 少 检 测 两 次 ， 其 间 至 少 间 隔7d。 2021-6-3 Thank you 2013.6 THANK YOU 2013.6