医疗安全不良事件培训 PPT课件.ppt

医疗安全（不良）事件报告制度培训横县人民医院医务部 卢安庭 什 么 是 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 ？ 指 在 临 床 诊 疗 活 动 中 以 及 医 院 运 行 过 程 中 ， 任 何可 能 影 响 患 者 的 诊 疗 结 果 、 增 加 患 者 痛 苦 和 负 担 并 可能 引 发 医 疗 纠 纷 或 医 疗 事 故 ， 以 及 影 响 医 疗 工 作 的 正常 运 行 和 医 务 人 员 人 身 安 全 的 因 素 和 事 件 。 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 范 围凡 在 医 院 内 发 生 的 或 在 院 外 转 运 病 人 时 发 生 的 不 良 事件 均 属 于 主 动 报 告 的 范 围 。 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 制 度 意 义 及 时 发 现 问 题 ， 避 免 纠 纷 发 生 有 利 医 院 进 行 医 疗 质 量 缺 陷 管 理 ， 完 善工 作 流 程 ， 促 进 医 疗 质 量 持 续 改 进 有 利 于 卫 生 行 政 部 门 监 督 ， 制 定 相 应 规范 我 院 医 疗 安 全 不 良 事 件 的 类 别 （ 二 十 四 类 ）1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不良事件。 7、导管操作事件：静脉点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连接错误。 我 院 医 疗 安 全 不 良 事 件 的 类 别 （ 二 十 四 类 ）8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床 、误吸、未按医嘱执行禁食/禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。10、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。11、麻醉相关不良事件：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉药品管理事件。12、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。13、患者及其家属依从性事件：患者及其家属不按照医嘱、医院规定，依从性差造成的事件。 我 院 医 疗 安 全 不 良 事 件 的 类 别 （ 二 十 四 类 ）14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防护、误照射等事件。15、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资质人员书写记录等。16、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未行签字同意等。17、院内感染事件：院内感染相关事件。18、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件。19、医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲 突等事件。 我 院 医 疗 安 全 不 良 事 件 的 类 别 （ 二 十 四 类 ）20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件。21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等。23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。24、其他事件： 我 院 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 的 分 级根 据 ： 事 件 对 患 者 影 响 程 度 决 定级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件） 级事件（隐患事件） 不 良 事 件 的 分 级警告事件级事件不良后果事件级事件未造成后果事件级事件隐患事件级事件非 预 期 的死 亡 ， 或是 非 疾 病自 然 进 展过 程 中 造 成 永 久 性功 能 丧 失 在 疾 病 医 疗过 程 中 是 因诊 疗 活 动 而非 疾 病 本 身造 成 的 患 者机 体 与 功 能损 害 虽 然 发 生 的错 误 事 实 ，但 未 给 患 者机 体 与 功 能造 成 任 何 损害 ， 或 有 轻微 后 果 而 不需 任 何 处 理可 完 全 康 复 由 于 及 时 发现 错 误 ， 未形 成 事 实 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 制 度 的 原 则保密性非惩罚性激励性公开性自愿性 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 、 处 理 流 程不 良 事 件填 写 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 表 口 头 或 电 话 上 报职 能 科 室 （ 医 务 部 、 护 理 部 、 药 剂 科 、 设 备 科 、 后 勤 科 、党 总 支 、 保 卫 科 ）调 查 、 分 析 、 处 理 分 析 资 料 汇 总 医 务 部 ， 按 相 关 规 定 上 报严 重 不 良 事 件一 般 不 良 事 件 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 制 度 时 限 早 发 现 早 报 告 （ 一 ） 一 般 事 件 （ 级 事 件 或 级 事 件 ） 报 告时 限 为 24-48小 时 以 内 ； （ 二 ） 严 重 不 良 事 件 （ 级 事 件 或 级 事 件 ）或 情 况 紧 急 者 应 在 处 理 事 件 的 同 时 先 电 话 上 报职 能 科 ， 事 后 在 24-48小 时 内 补 填 医 疗 安 全（ 不 良 ） 事 件 报 告 表 。 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 部 门医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医务科并上报分管领导。护理不良事件上报护理部。感染相关不良事件上报院感科。药品不良事件上报药剂科。器械不良事件上报设备科。设施不良事件上报总务后勤科。服务及行风不良事件上报院党总支。安全不良事件上报保卫科。药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 激 励 措 施 经 核 实 医 务 人 员 发 现 医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 或隐 患 ， 能 及 时 主 动 报 告 有 关 部 门 ， 科 室 每 月 医疗 安 全 考 核 给 予 加 分 ， 每 件 1-3分 。 鼓 励 自 愿 报 告 ， 对 主 动 报 告 且 积 极 整 改 者 ， 视情 节 轻 重 可 减 轻 或 免 于 处 罚 。 对 阻 止 重 大 安 全事 故 发 生 的 报 告 者 予 以 通 报 表 扬 ， 考 核 加 分 ，每 件 奖 励 20元 等 。 谢谢！