危重患者的护理与监护

危 重 患 者 病 情 变 化 快 ， 随 时 有 危 及 生命 的 可 能 ， 而 24小 时 能 够 观 察 和 直 接得 到 第 一 手 临 床 资 料 的 只 有 护 士 。医 生 所 得 到 的 关 于 患 者 病 情 发 展 及 是否 需 要 修 正 治 疗 方 案 的 大 量 信 息 来 源于 护 士 。 护 士 应 掌 握 各 种 监 护 方 法 、 内 容与 监 测 指 标 ， 才 能 及 时 识 别 病 情的 急 剧 变 化 ， 并 及 时 通 知 医 生 给予 处 理监 护 方 法 的 应 用 应 注 意 ：定 时 与 随 时 相 结 合语 言 与 非 语 言 交 流 方 法视 病 人 为 一 个 统 一 的 整 体 高 质 量 的 护 理 1、 丰 富 的 护 理 专 业 知 识 2、 高 度 的 责 任 心 与 慎 独 精神3、 良 好 的 心 理 素 质 ， 思 维敏 捷 、 头 脑 清 醒4、 团 队 合 作 精 神5、 有 效 护 患 沟 通6、 有 效 的 获 取 知 识 的 能 力 危 重 患 者 的 一 般 护 理（ 一 ） 护 理 评 估1、 意 识 、 瞳 孔 、 生 命 体 征 、 血 氧 饱 和度2、 全 身 皮 肤 情 况 、 肌 力 、 肌 张 力3、 全 身 各 器 官 功 能4、 了 解 起 病 情 况 及 一 般 情 况 5、 评 估 病 人 辅 助 检 查 资 料 6、 心 理 社 会 评 估 （ 二 )心 理 支 持安 慰 、 鼓 励 患 者 ， 及 时 巡 视 ，主 动 关 心 患 者 ， 倾 听 患 者 主诉对 意 识 障 碍 患 者 应 视 为 正 常 人与 之 沟 通 交 流 （ 三 ） 营 养 与 饮 食 护 理根 据 医 嘱 给 予 相 应 的 饮 食鼻 饲 ：每 次 间 隔 不 少 于 2小 时 ， 每 次 量 不 超过 200ml， 温 度 以 滴 在 手 背 上 不 烫 为宜每 次 鼻 饲 前 确 定 胃 管 是 否 在 胃 内 ， 抬 高 床 头 30度 （ 四 ） 体 位休 克 中 凹 卧 位 昏 迷 头 偏 向 一 侧脑 出 血 抬 高 头 部 15-30度腹 膜 炎 半 卧 位防 褥 疮 气 垫 床 、 保 持 床 单 干 燥 、 整 洁 、 平 整定 时 翻 身 、 拍 背 、 肢 体 按 摩 、 肢 体 功 能 锻 炼 对 于 躁 动 、 抽 搐 、 心 理 障 碍 等 病 人 可使 用 约 束 带 ， 约 束 带 松 紧 能 容 纳 1-2个 手 指 为 宜 ， 不 可 缠 绕 肢 体 ， 做 好 交接 班 。长 期 卧 床 病 人 保 持 病 人 肢 体 功 能 位 ，可 穿 T形 鞋 防 止 足 下 垂 。 长 期 卧 床 患 者 的 并 发 症 ：压 疮肺 部 感 染尿 路 感 染下 肢 深 静 脉 血 栓肢 体 功 能 失 用 性 萎 缩 (五 ） 基 础 护 理昏 迷 、 吞 咽 困 难 、 禁 食 、 气 管 切 开 、大 手 术 后 ， 由 于 吞 咽 反 射 减 弱 或 消 失 ，口 腔 及 呼 吸 道 内 分 泌 物 潴 留 等 原 因 易引 起 口 腔 炎 、 口 腔 感 染 等 并 发 症 ， 需口 腔 护 理 每 日 2-3次 。张 口 呼 吸 病 人 ， 用 盐 水 纱 布 覆 盖 嘴 唇长 期 使 用 抗 生 素 者 ， 需 防 止 口 腔 真 菌感 染 眼 睑 闭 合 不 全 者 ， 易 发 生 角 膜 炎 、角 膜 溃 疡 ， 应 滴 眼 药 水 每 日 3次 ，每 晚 涂 眼 药 膏 ， 并 用 眼 垫 覆 盖 患眼 。 心 电 监 测 体 温 监 测 血 流 动 力 学 监 测 呼 吸 功 能 监 测 肾 功 能 监 测 神 经 功 能 监 测 输 液 监 测 危 重 病 人 往 往 需 要 监 测 心 电 图 ， 作 为 判 断 病 情 的 重 要 依 据 。注 意 事 项 ：1、 操 作 过 程 中 要 注 意 病 人 的 保 暖 ， 定 期 观 察 患 者 粘 贴 电 极片 处 的 皮 肤 ， 超 过 72小 时 要 更 换 电 极 片 的 位 置 。2、 放 置 导 连 电 极 时 ， 应 避 开 电 除 颤 和 做 常 规 心 电 图 的 位 置 。心 电 监 测 心 电 监 测3、 通 过 连 续 的 心 电 监 测 可 及 时 发 现 并 记 录 心 律 失 常 ，但 不 能 用 于 诊 断 ， 对 冠 心 病 及 疑 有 心 律 失 常 的 患 者 应每 日 1 2次 心 电 图 检 查 。4、 对 躁 动 患 者 ， 应 固 定 好 电 极 和 导 线 ， 避 免 电 极 脱 位以 及 导 线 打 折 缠 绕 或 压 在 患 者 身 下 。5、 严 密 观 察 ， 不 依 赖 于 监 护 仪 的 报 警 。 1、 血 压 监 测 血 压 是 估 计 心 血 管 功 能 最 常 用 的 方 法 ， 准确 和 及 时 监 测 血 压 ， 对 于 了 解 病 情 、 指 导 心 血管 病 的 治 疗 、 保 障 患 者 的 安 全 具 有 重 要 意 义 。临 床 上 将 血 压 监 测 分 为 无 创 血 压 监 测 和 有 创 动脉 血 压 监 测 。 长 期 监 测 无 创 血 压 ， 应 更 换 手 臂 ，防 止 相 关 并 发 症 的 发 生 。血 流 动 力 学 监 测 2、 中 心 静 脉 压 监 测中 心 静 脉 压 是 指 右 心 房 与 上 下 腔 静 脉 交 界 处 以远 数 厘 米 内 大 静 脉 的 压 力 ， 反 映 右 心 房 的 充 盈压 力 ， 用 于 评 估 血 容 量 、 右 心 功 能 ， 是 危 重 患者 抢 救 治 疗 的 方 法 之 一 。 正 常 值 ： 5 12cmH2O3、 肺 动 脉 压 和 心 腔 内 压 力 监 测血流动力学监测 长 时 间 的 高 热 和 低 温 均 可 损 害 人 的 重 要 脏 器 而危 及 生 命 。 高 热 容 易 损 害 中 枢 神 经 系 统 ， 低 温导 致 循 环 障 碍 、 缺 氧 ， 甚 至 发 生 室 颤 。 因 此 对体 温 的 监 测 及 其 重 要 。动 态 监 护 中 心 体 温 、 皮 肤 温 度 及 两 者 温 差 有 重要 的 临 床 意 义 。病人 因 素体 温 监 测 1、 神 志 重 度 二 氧 化 碳 潴 留 可 出 现 精 神 萎 靡 、头 痛 、 多 汗 ， 严 重 时 可 出 现 意 识 障 碍 。2、 呼 吸 运 动 呼 吸 频 率 、 节 律 、 幅 度 、 胸 腹 式呼 吸 活 动3、 皮 肤 粘 膜 颜 色 的 观 察急 性 二 氧 化 碳 潴 留 可 见 皮 肤 粘 膜 充 血 潮 红 、 多汗 、 眼 结 膜 充 血 水 肿 ； 缺 氧 时 皮 肤 粘 膜 紫 绀 。呼 吸 功 能 监 测 无 创 脉 搏 氧 饱 和 度 监 测呼 吸 空 气 的 正 常 值 ： 95%-98%探 头 应 固 定 良 好 ， 定 期 更 换 监 测 部 位 。 如 遇 到脉 搏 氧 饱 和 度 监 测 与 病 人 临 床 症 状 不 符 ， 应 进一 步 检 验 动 脉 血 氧 饱 和 度 作 为 对 照 。病 人 因 素呼 吸 功 能 监 测 通 过 肾 脏 功 能 监 测 了 解 心 、 肾 功 能 ， 评 估 细 胞外 液 的 变 化 ， 及 时 发 现 某 些 疾 病 ， 如 糖 尿 病 、酮 症 酸 中 毒 、 急 性 溶 血 等 。1、 尿 液 的 病 理 性 改 变多 尿 少 尿 无 尿 血 尿 血 红 蛋 白 尿 脓 尿 乳 糜 尿 胆 红 素 尿肾 脏 功 能 监 测 当 病 人 尿 量 少 于 0.5ml(kgh)即 为 少 尿 。 首 先 要检 查 导 尿 管 、 尿 道 及 膀 胱 有 无 机 械 性 梗 阻 和 重力 引 流 不 畅 ， 或 导 尿 管 是 否 插 入 膀 胱 。 排 除 以上 原 因 后 ， 方 可 确 诊 为 少 尿 。少 尿 是 急 性 肾 功 能 衰 竭 十 分 重 要 的 早 期 表 现 和诊 断 指 标 。病 人 因 素肾 脏 功 能 监 测 神 经 功 能 监 测1、 意 识意 识 是 反 应 中 枢 神 经 功 能 的 重 要 指 标 ， 意 识 障碍 的 程 度 和 持 续 时 间 的 长 短 是 判 断 颅 脑 损 伤 程度 、 急 性 脑 血 管 疾 病 严 重 程 度 及 预 后 最 敏 感 、最 可 靠 的 指 标 。 神 经 功 能 监 测2、 GCS昏 迷 评 分对 意 识 障 碍 的 程 度 进 行 评 分 ， 方 法 简 单 、 可 靠 ，能 客 观 判 断 脑 功 能 ， 已 广 泛 应 用 于 临 床 。满 分 为 15分 ， 8分 以 下 为 昏 迷 ， 3分 为 最 低 值 ， 评分 越 低 说 明 病 情 越 差 ， 预 后 越 差 。 神 经 功 能 监 测睁 眼 反 应 评 分 言 语 反 应 评 分 运 动 反 应 评 分自 动 睁 眼 4 回 答 切 题 5 遵 嘱 动 作 6呼 唤 睁 眼 3 回 答 不 切 题 4 刺 痛 能 定 位 5刺 痛 睁 眼 2 单 音 语 言 3 对 刺 痛 能 躲 避 4不 能 睁 眼 1 呻 吟 声 2 痛 刺 激 肢 体 屈 曲 3 不 能 言 语 1 痛 刺 激 肢 体 伸 直 2 不 能 运 动 1 神 经 功 能 监 测3、 瞳 孔正 常 成 人 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 2-5mm。 检 查 瞳 孔时 用 聚 光 手 电 ， 观 察 瞳 孔 的 大 小 、 形 状 、 直 接对 光 反 射 和 间 接 对 光 反 射 。一 侧 瞳 孔 散 大 ： 动 眼 神 经 损 伤 、 小 脑 幕 切 迹 疝双 侧 瞳 孔 缩 小 ： 脑 桥 损 伤 、 脑 室 或 蛛 网 膜 下 腔 出 血 、 阿 片 类 药 物双 侧 瞳 孔 散 大 ： 中 脑 严 重 损 伤 输 液 监 测深 静 脉 置 管 的 护 理1、 用 无 菌 透 明 专 用 贴 膜 或 无 菌 纱 布 敷 料 覆 盖 穿刺 点 。2、 定 期 更 换 穿 刺 点 覆 盖 的 敷 料 ， 更 换 间 隔 时 间 ：无 菌 纱 布 为 24小 时 ， 专 用 贴 膜 可 至 48小 时 ， 但 敷料 出 现 潮 湿 、 松 动 、 污 染 时 应 立 即 更 换 。3、 接 触 导 管 接 口 或 更 换 敷 料 时 ， 必 须 进 行 严 格的 手 消 毒 。 输 液 监 测4、 保 持 三 通 和 肝 素 帽 接 头 的 清 洁 ， 如 有 血 迹 应立 即 更 换5、 输 血 、 输 入 血 制 品 、 脂 肪 乳 后 应 更 换 输 液 管 。6、 由 经 验 丰 富 的 护 理 人 员 负 责 导 管 的 日 常 护 理 。7、 每 日 评 价 留 置 导 管 的 必 要 性 ， 尽 早 拔 除 导 管 。 输 液 监 测8、 每 次 输 液 前 用 生 理 盐 水 冲 洗 导 管 ， 冲 洗 前 先抽 回 血 ， 如 回 血 不 畅 或 导 管 阻 塞 ， 应 积 极 寻 找原 因 。 如 怀 疑 导 管 内 血 栓 形 成 ， 可 抽 少 许 肝 素盐 水 轻 轻 冲 洗 导 管 ， 然 后 尽 量 往 外 抽 血 栓 ， 不可 盲 目 强 行 推 注 ， 以 免 导 致 血 栓 栓 塞 性 并 发 症 。输 液 完 毕 后 ， 用 肝 素 钠 稀 释 液 5-10ml封 管 。 呼吸机在急救、ICU、麻醉和呼吸治疗领域内应用越来越广泛，是支持呼吸和循环功能、治疗呼吸衰竭的重要手段。 随着科学技术的发展，微电脑技术在呼吸机领域中的应用，使呼吸机的种类越来越多，但呼吸机的产品种类和型号如何改进，基本结构及工作原理大致相同。 呼吸机的构成：气源供气和驱动装置各类通气方法调节、监测和报警系统呼吸回路雾化与湿化装置 团 队 精 神危 重 患 者 的 救 护 过程 是 一 个 团 队 协 作的 过 程 ， 是 集 体 智慧 的 结 晶 。 只 有 良好 的 团 队 协 作 精 神 ，才 能 保 证 各 环 节 救护 工 作 的 衔 接 和 开展 。 做 有 思 想 的 护 士