妊娠合并心脏病的有关问题

妊 娠 合 并 心 脏 病 的 有 关 问 题海 南 医 学 院 附 属 医 院 心 脏 外 科 刘 苏 妊 娠 合 并 心 脏 病 是 产 科 一 种 严 重 并 发 症 ， 属高 危 妊 娠 ， 在 孕 产 妇 死 亡 原 因 调 查 中 ， 世 纪 年 代 心 脏 病 仅 次 于 产 后 出 血 ， 居 第 二 位 ， 年 代 居 第 三 位 ， 在 非 直 接 产 科 死 因 中 占 第 一 位 ，是 威 胁 孕 产 妇 生 命 安 全 的 前 位 原 因 之 一 。 4种 最 常 见 的 妊 娠 合 并 心 脏 病 类 别 及 顺 位 是先 天 性 心 脏 病 、 风 湿 性 心 脏 病 、 妊 高 症 性 心 脏病 、 围 生 期 心 肌 病 。 其 中 先 天 性 心 脏 病 孕 妇 占 49.74%;风 湿 性 心脏 病 孕 占 28.32%。 主 要 原 因 是 风 湿 热 得 到 及 时预 防 和 治 疗 ,风 湿 累 及 心 脏 情 况 逐 年 减 少 ,同 时 心脏 内 科 诊 断 技 术 的 提 高 及 心 脏 外 科 手 术 的 发 展 ,使 的 先 心 病 患 者 都 能 维 持 至 育 龄 期 ,因 此 ,在 孕 妇中 的 发 病 率 也 相 应 增 高 。 妊 娠 合 并 风 湿 性 心 脏 病 中 ,二 尖 瓣 病 变 占90%100%,先 心 病 中 以 室 间 隔 缺 损 和 房 间 隔缺 损 为 多 见 。 研 究 妊 娠 合 并 先 天 性 心 脏 病 、 风湿 性 心 脏 病 、 妊 高 症 性 心 脏 病 、 围 生 期 心 肌 病的 防 治 措 施 ,将 有 利 于 降 低 妊 娠 合 并 心 脏 孕 产 妇的 死 亡 率 。 妊 娠 合 并 不 同 类 型 心 脏 病 的 孕 、 产 妇 病 死 率 :(1)孕 、 产 妇 病 死 率 1.0%:房 间 隔 缺 损 (单 纯 型 )、室 间 隔 缺 损 (单 纯 型 )、 动 脉 导 管 未 闭 、 三 尖 瓣 及肺 动 脉 瓣 膜 病 、 矫 正 后 的 法 洛 四 联 症 、 轻 度 二 尖瓣 狭 窄 。(2)孕 、 产 妇 病 死 率 5.0%15.0%:中 到 重 度 二 尖瓣 狭 窄 伴 房 颤 、 人 工 瓣 膜 术 后 、 主 动 脉 口 狭 窄 、主 动 脉 缩 窄 (单 纯 型 )、 未 矫 正 的 法 洛 四 联 症 、 心肌 梗 死 。(3)孕 、 产 妇 病 死 率 25.0%50.0%:肺 动 脉 高 压 、主 动 脉 缩 窄 (复 杂 型 )、 马 凡 综 合 征 、 艾 森 曼 格 综合 征 。 妊 娠 合 并 心 脏 病 孕 产 妇 死 亡 的 主 要 原 因 是 心 力衰 竭 。 由 于 孕 妇 血 容 量 在 妊 娠 68周 开 始 逐 渐 增 加 ,至3334周 时 达 高 峰 。 如 果 在 妊 娠 的 中 晚 期 随 着 妊 娠子 宫 的 增 大 ,又 合 并 贫 血 、 感 染 等 就 更 容 易 发 生 心 衰 。分 娩 发 动 后 使 周 围 循 环 阻 力 及 肺 循 环 压 力 增 高 ,心 脏负 荷 增 加 ,分 娩 时 的 疼 痛 也 是 引 起 心 力 衰 竭 的 原 因 ;产 后 子 宫 迅 速 缩 小 ,大 量 血 液 从 子 宫 进 入 血 循 环 ,使回 心 血 量 增 加 这 也 是 诱 发 心 衰 的 重 要 关 口 。 除 孕 期 血 液 动 力 学 改 变 引 起 心 衰 外 ,容 易 诱发 心 衰 的 因 素 还 有 肾 功 能 损 害 、 贫 血 、 肺 部 感染 、 高 血 压 、 房 颤 、 肺 动 脉 高 压 等 。 一 、 妊 娠 合 并 心 脏 病 血 流 动 力 学 变 化1、 正 常 妊 娠 时 的 血 流 动 力 学 改 变 总 血 容 量 妊 娠 第 8周 时 总 血 容 量 开 始 增 加 ,到 孕 32周 时达 高 峰 ,到 分 娩 时 血 容 量 共 增 长 了 45%50%。 总血 容 量 的 增 加 主 要 包 括 血 浆 及 红 细 胞 的 增 加 。 血浆 容 量 的 增 长 比 红 细 胞 的 增 长 出 现 更 早 ,红 细 胞 容量 的 增 长 主 要 出 现 在 孕 20周 以 后 ,因 此 ,孕 妇 的 红细 胞 比 容 和 血 红 蛋 白 浓 度 呈 下 降 趋 势 ,出 现 妊 娠 期所 特 有 的 生 理 性 贫 血 。 心 率 心 率 的 增 快 最 早 出 现 在 妊 娠 的 第 6周 ,在 孕1026周 时 心 率 的 增 长 速 度 最 快 。 娩 前 的 心 率 比非 孕 时 平 均 增 快 1015/min。 每 搏 血 量 孕 28周 后 显 著 增 长 ,到 孕 末 期 达 最 高 峰 ,比非 孕 时 期 增 加 24%。 心 输 出 量 心 输 出 量 在 妊 娠 第 6周 时 开 始 增 长 ,妊 娠 的前 3个 月 增 幅 显 著 。 心 输 出 量 的 峰 值 出 现 在 孕2832周 ,此 后 心 输 出 量 维 持 在 该 水 平 上 直 至 分娩 。 外 周 血 管 阻 力 所 谓 外 周 血 管 阻 力 是 指 小 动 脉 和 微 动 脉 对 血流 的 阻 力 。 在 整 个 妊 娠 期 间 ,外 周 血 管 阻 力 不 断 降低 。 从 妊 娠 第 6周 开 始 ,第 2432周 其 降 幅 是 最 显著 的 ,分 娩 前 外 周 血 管 阻 力 降 至 最 低 点 ,比 非 孕 时的 水 平 下 降 40%50%。 外 周 血 管 阻 力 在 妊 娠 期 下 降 的 机 制 尚 未 完 全明 了 。 目 前 有 以 下 几 种 作 用 机 制 :(1)妊 娠 期 ,雌 激素 长 期 处 于 高 峰 状 态 ,具 有 明 显 的 舒 血 管 作 用 。 (2)孕 期 母 体 血 循 环 中 舒 血 管 的 前 列 腺 素 分 泌 增 多 ,促进 了 外 周 血 管 阻 力 的 下 降 。 (3)胎 儿 生 长 导 致 的 母体 产 热 增 加 也 是 血 管 阻 力 下 降 的 原 因 。 心 功 能 心 脏 收 缩 功 能 妊 娠 期 出 现 的 前 负 荷 增 加(即 总 血 容 量 的 增 加 )、 后 负 荷 降 低 (即 外 周 血 管阻 力 降 低 ),以 及 心 肌 本 身 收 缩 性 的 加 强 ,都 促 使心 室 的 收 缩 功 能 加 强 。 心 脏 舒 张 功 能 主 要 的 评 价 方 法 是 对 二 尖瓣 和 肺 静 脉 血 流 频 谱 的 分 析 , 其 中 E/A峰 (即 二尖 瓣 舒 张 早 期 充 盈 峰 /舒 张 晚 期 充 盈 峰 )和 AR峰(即 左 房 收 缩 期 反 流 峰 )是 最 敏 感 的 指 标 。 妊 娠中 晚 期 存 在 左 心 室 舒 张 功 能 轻 度 降 低 。 分 娩 期 及 产 褥 期 的 血 流 动 力 学 改 变 分 娩 期 尤 其 是 第 二 产 程 期 间 ,宫 缩 的 疼 痛 以 及孕 妇 的 焦 虑 情 绪 均 可 引 起 交 感 神 经 兴 奋 ,使 心 率 加快 ， 每 次 宫 缩 时 ,子 宫 血 管 受 到 挤 压 ,进 入 体 循 环 中的 血 量 增 加 300ml ,使 每 搏 血 量 进 一 步 增 多 ,两 者 共同 促 进 心 输 出 量 的 急 骤 增 长 ,最 高 可 比 分 娩 前 增 加10%40%,比 非 孕 期 增 加 60%80%， 此 外 ,第 二 产程 中 的 孕 妇 骨 骼 肌 和 腹 肌 参 与 收 缩 ,使 体 循 环 的 血管 阻 力 增 加 ,孕 妇 的 平 均 动 脉 压 升 高 ,宫 缩 间 歇 期 ,血压 可 回 到 分 娩 前 水 平 。 分 娩 后 ,胎 盘 血 循 环 中 断 ,子 宫 收 缩 使 大 量 的血 液 从 子 宫 进 入 体 循 环 ,加 之 子 宫 对 下 腔 静 脉 的压 迫 解 除 ,静 脉 回 流 增 多 ,使 回 心 血 量 剧 烈 增 多 。产 褥 早 期 ,组 织 间 隙 中 由 于 妊 娠 所 潴 留 的 水 分 回到 血 循 环 中 ,不 仅 造 成 血 容 量 继 续 增 加 ,而 且 使 血液 进 一 步 稀 释 ,延 续 并 加 重 了 妊 娠 贫 血 ,产 褥 期 前 3内 最 为 严 重 。 2、 妊 娠 合 并 先 天 性 心 脏 病 的 血 流 动 力 学 改 变先 心 病 一 般 常 根 据 病 人 是 否 有 紫 绀 而 分 为 非 紫绀 型 和 紫 绀 型 两 大 类 。 但 用 病 理 解 剖 和 病 理 生理 相 结 合 的 方 法 来 分 类 则 更 完 善 。无 分 流 类 (梗 阻 性 病 变 )： 如 ： 肺 动 脉 口 狭 窄 、主 动 脉 口 狭 窄 。左 向 右 分 流 类 ： 如 ： 室 间 隔 缺 损 、 动 脉 导 管未 闭 、 房 间 隔 缺 损 等 。右 向 左 分 流 类 ： 如 ： 肺 动 脉 闭 锁 、 法 乐 氏 四联 症 。血 流 混 合 性 ： 大 动 脉 转 位 、 三 尖 瓣 闭 锁 。反 流 性 病 变 ： 如 ： 三 尖 瓣 下 移 。 无 紫 绀 型 先 心 病 无 分 流 型 ： 其 主 要 的 血 流 动 力 学 改 变 为 心 室 流出 道 狭 窄 ,射 血 受 阻 ,心 室 的 后 负 荷 加 大 ,为 保 证 每搏 血 量 ,心 脏 必 须 加 强 收 缩 ,心 室 渐 呈 向 心 性 肥 厚随 病 程 进 展 ,室 壁 顺 应 性 下 降 ,心 室 腔 扩 大 ,最 终 可导 致 心 衰 。 左 向 右 分 流 型 ： 它 是 指 肺 、 体 循 环 间 出 现 异常 通 道 ,使 动 脉 血 从 左 侧 各 心 腔 流 入 右 侧 各 心 腔 和肺 动 脉 中 ,动 脉 血 氧 饱 和 度 不 受 影 响 。 肺 循 环 血 流量 增 多 ,甚 至 达 到 体 循 环 的 35倍 。 妊 娠 后 ,虽 然 受到 不 断 升 高 的 心 输 出 量 的 影 响 ,但 因 同 时 存 在 周 围血 管 阻 力 的 下 降 ,两 种 作 用 相 互 抵 消 ,使 得 左 侧 各 心腔 中 的 压 力 并 无 明 显 改 变 ,左 向 右 分 流 量 亦 无 明 显增 多 。 因 此 ,在 未 出 现 肺 动 脉 高 压 时 患 者 能 较 好 的耐 受 妊 娠 和 分 娩 。 如 果 发 展 为 严 重 肺 动 脉 高 压 ,以 致 产 生 右 向 左分 流 而 出 现 紫 绀 者 称 为 艾 森 门 格 综 合 征 。 Circulation of the Heart 紫 绀 型 先 心 病 此 类 患 者 的 先 心 病 。 它 同 样 存 在 体 、 肺 循 环 间的 异 常 通 路 ,但 由 于 右 室 压 力 升 高 ,甚 至 超 过 左 室 压力 ,血 液 从 右 心 逆 流 入 左 心 ,使 动 脉 血 氧 饱 和 度 下 降 ,故 出 现 紫 绀 。 未 经 手 术 矫 治 的 紫 绀 型 先 心 病 患 者 妊 娠 后 ,可以 因 妊 娠 时 增 加 的 心 输 出 量 及 降 低 的 外 周 血 管 阻力 而 增 加 右 向 左 的 分 流 量 ,继 而 增 加 患 者 的 低 氧 血症 及 发 绀 情 况 ,器 官 组 织 严 重 缺 氧 。 因 此 ,原 则 上 妊娠 是 紫 绀 型 先 心 病 患 者 的 禁 忌 证 。 3、 妊 娠 合 并 风 湿 性 心 脏 病 的 血 流 动 力 学 改 变 二 尖 瓣 病 变 是 最 常 见 的 ,二 尖 瓣 狭 窄 是 妊 娠妇 女 最 常 见 且 最 危 险 的 一 种 风 心 病 。 下 面 以 风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄 为 例 ,介 绍 其 血 流动 力 学 的 改 变 。 正 常 成 人 二 尖 瓣 瓣 口 面 积 可 达46cm2,休 息 状 态 时 每 分 钟 有 5L的 血 液 流 过 二尖 瓣 口 。 轻 度 二 尖 瓣 狭 窄中 度 二 尖 瓣 狭 窄重 度 二 尖 瓣 狭 窄 1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 c正 常 成 人 二 尖 瓣 口 面 积 4.0-6.0 c 根 据 病 变 的 程 度 二 尖 瓣 狭 窄 分 为 ： 隔 膜 型 。 隔 膜 增 厚 型 。 隔 膜 漏 斗 型 。 漏 斗 型 。 二尖瓣狭窄 （mitral stenosis） 隔膜型 二尖瓣狭窄并关闭不全的病理生理改变： 临床症状 左心衰 二尖瓣关闭不全左室容量压力左室体积 病因 二尖瓣狭窄左室容量 左室体积 左房压左房肥大心房纤颤血栓形成 肺静脉压 临床症状 肺动脉压临床症状 右房室压体循环压右心衰临床症状 分 娩 期 ,疼 痛 及 焦 虑 可 使 心 率 增 快 ,淤 积 在 左心 房 内 的 血 量 进 一 步 增 加 。 第 一 产 程 中 ,每 次 宫缩 时 约 有 300500血 液 被 挤 入 周 围 循 环 。 第 二 产程 中 ,腹 压 增 加 ,内 脏 血 液 涌 向 心 脏 ,而 产 妇 用 力 憋气 使 周 围 循 环 阻 力 及 肺 循 环 阻 力 增 加 。 胎 儿 娩 出后 ,对 下 腔 静 脉 的 压 迫 解 除 ,静 脉 回 流 增 多 。 均 能促 使 肺 水 肿 !肺 动 脉 高 压 甚 至 发 生 右 心 衰 。 胎 盘娩 出 后 ,排 空 的 子 宫 收 缩 ,大 量 血 液 进 入 体 循 环 。而 妊 娠 期 潴 留 在 组 织 内 的 液 体 亦 回 流 入 体 循 环 ,均 增 加 了 回 心 血 量 ,使 右 心 负 荷 继 续 加 重 。 这 些变 化 均 对 二 尖 瓣 狭 窄 的 患 者 造 成 极 大 的 危 害 。 4 妊 娠 合 并 心 律 失 常 的 血 流 动 力 学 改 变 多 数 心 律 失 常 是 良 性 的 且 影 响 不 大 ,仅 介 绍 几 种 较 严 重 的类 型 。 阵 发 性 房 性 心 动 过 速 常 发 生 于 无 器 质 性 心 脏 病 的 患 者 ,多 耐 受 良 好 ,若 发 作 于 有器 质 性 心 脏 病 者 ,可 能 出 现 心 输 出 量 降 低 或 左 心 室 充 盈 受 损 ,甚 至 可 以 导 致 胎 儿 因 缺 氧 而 窒 息 死 亡 。 心 房 扑 动 和 心 房 颤 动 房 扑 时 左 心 舒 张 充 盈 期 明 显 缩 短 ,严 重 影 响 心 输 出 量 。 房颤 时 ,造 成 心 输 出 量 急 骤 减 少 ,甚 至 突 然 引 发 肺 水 肿 、 心 绞 痛 、急 性 心 衰 。 原 有 二 尖 瓣 疾 病 的 患 者 合 并 房 颤 时 ,心 房 血 栓 形 成的 可 能 性 增 大 ,从 而 增 加 了 患 者 体 循 环 血 栓 形 成 的 危 险 。 5 围 生 期 心 肌 病 的 血 流 动 力 学 改 变 患 者 常 有 心 肌 广 泛 性 坏 死 和 间 质 纤 维 水 肿 ,心 肌 收 缩 力 减 退 ,左 、 右 心 室 射 血 分 数 均 下 降 ,造成 左 、 右 心 室 舒 张 末 压 均 升 高 ,心 脏 被 动 扩 张 。肺 、 体 循 环 严 重 淤 血 ,产 生 顽 固 性 心 衰 表 现 。 由 于 心 腔 扩 张 ,房 室 瓣 的 周 径 扩 大 可 导 致 相对 性 的 关 闭 不 全 ,使 心 室 内 淤 血 进 一 步 加 重 。 围生 期 心 肌 病 患 者 不 能 正 常 地 调 节 心 脏 收 缩 功 能 ,亦 不 能 增 加 心 输 出 量 和 每 搏 血 量 来 适 应 胎 儿 的生 长 发 育 ,反 而 因 容 量 负 荷 的 加 重 使 心 脏 状 况 进一 步 恶 化 ,导 致 母 婴 患 病 率 及 病 死 率 高 。 二 、 瓣 膜 病 的 相 关 问 题1、 瓣 膜 病 的 简 况 心 脏 瓣 膜 病 是 指 心 脏 瓣 膜 有 解 剖 和 /或 功 能 改变 引 起 的 心 脏 功 能 损 害 。 可 分 为 先 天 性 与 后 天 性两 大 类 ， 后 者 又 可 分 为 风 湿 性 与 非 风 湿 性 心 脏 瓣膜 病 。 风 湿 热 是 全 球 儿 童 和 青 少 年 后 天 获 得 性 心脏 病 的 最 重 要 的 原 因 。 非 风 湿 性 病 变 主 要 是 黏 液变 性 、 心 内 膜 炎 、 钙 化 和 腱 索 断 裂 。 不 同 病 因 引起 的 瓣 膜 病 变 ， 以 及 瓣 膜 病 理 损 害 的 程 度 ， 是 决定 外 科 手 术 方 法 的 重 要 根 据 。 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 病 理 改 变 以 往 认 为 ： 二 尖 瓣 病 变 主 要 是 风 湿 活 动 持 续引 起 瓣 膜 交 界 融 合 ， 瓣 叶 纤 维 化 增 厚 ， 腱 索 及 /或 乳 头 肌 纤 维 化 缩 短 、 融 合 和 瓣 叶 钙 化 。 现 在 认为 ： 血 液 通 过 病 变 的 瓣 膜 产 生 涡 流 ， 二 尖 瓣 狭 窄是 瓣 叶 对 涡 流 产 生 的 应 力 作 出 反 应 的 慢 性 结 果 。上 述 病 变 过 程 一 般 历 时 10年 。 外 科 手 术 治 疗 的 目 的 是 减 轻 患 者 的 症 状 ， 改 善心 功 能 或 防 止 无 症 状 患 者 左 室 功 能 的 进 一 步 恶 化 。提 高 生 活 质 量 ， 延 长 寿 命 。 心 脏 瓣 膜 病 外 科 治 疗 的 手 术 适 应 症 实 际 上 就是 一 句 话 ： 无 论 有 无 临 床 症 状 ， 只 要 有 较 明 显 的血 流 动 力 学 障 碍 和 由 瓣 膜 病 引 起 的 并 发 症 ， 而 无手 术 禁 忌 症 均 应 手 术 治 疗 。 在 心 室 功 能 失 代 偿 之前 进 行 手 术 的 时 机 为 最 好 。 2、 瓣 膜 病 的 治 疗 进 展 心 脏 直 视 手 术 介 入 手 术 “这 个 人 工 瓣 膜 能 使 用 多 久 ?”。 对 于 在 美 国 近 期应 用 的 机 械 瓣 而 言 ， 回 答 是 “ 永 远 ” 。 对 个 体 而言 ， 生 物 瓣 膜 的 耐 用 性 难 以 确 定 。目 前 美 国 获 得 FDA批 准 的 机 械 瓣 瓣 ：St Jude双 叶 瓣 膜Medtronic-Hall倾 斜 圆 盘 瓣 膜 和 双 叶 瓣 膜Carbomedics双 叶 瓣 膜Starr-Edwards球 状 罩 型 瓣 膜Ominicarbon倾 斜 圆 盘 瓣 膜ATS双 叶 瓣 。 3、 瓣 膜 病 瓣 膜 置 换 术 后 的 抗 凝 治 疗 迄 今 为 止 ,对 所 有 人 工 机 械 瓣 置 换 术 后 的 患者 均 需 终 身 抗 凝 治 疗 。 目 前 口 服 抗 凝 剂 有 香 豆 素 和 茚 二 酮 两 大 类 ,前 一 类 包 括 华 法 令 ,双 香 豆 素 等 ,后 一 类 包 括 苯 茚二 酮 等 ,两 大 类 的 抗 凝 作 用 相 同 ,但 药 代 动 力 学 和毒 性 不 同 。 在 毒 性 方 面 ,茚 二 酮 类 要 比 香 豆 素 类大 ,现 应 用 比 较 少 ,抗 凝 剂 以 香 豆 素 类 为 首 选 ,其 中华 法 令 最 为 常 用 。 安 全 +有 效 抗 凝 治 疗 的 保 证 =INR凝 血 酶 原 时 间 -PT国 际 敏 感 性 指 数 -ISI（ Interational Sensitivity Index）1983年 世 界 卫 生 组 织 引 入 国 际 标 准 化 比 值（ Interational Normalized Ratio INA）INA=（ 患 者 PT值 /标 准 混 合 血 浆 PT值 ） ISI -一 个 样 品 用 三 种 试 剂 的 检 验 结 果凝血活酶患者PT值 秒对照值秒PT比值ISI INAA 161824 121211 1.31.52.2 3.22.41.2 2.62.62.6BC 2001年 美 国 国 家 指 南 所 确 立 换 瓣 术 后 的 INR值 的 标 准 是 2.53.5。 但 强 调 INR值 与 瓣 膜 类 型 有关 ,如 使 用 美 敦 力 瓣 时 INR值 的 标 准 可 降 为 2.03.0。阜 外 心 血 管 医 院 ,以 INR2.02.5为 标 准 指 导 换 瓣 患者 术 后 的 抗 凝 治 疗 ,其 中 二 尖 瓣 置 换 术 和 主 动 脉 瓣+二 尖 瓣 联 合 置 换 术 将 INR值 维 持 在 较 高 范 围 内 ,而主 动 脉 瓣 置 换 术 一 般 维 持 在 较 低 范 围 内 。 主 动 脉瓣 较 二 尖 瓣 的 INR值 低 ,原 因 与 血 流 动 力 学 有 关 ,二尖 瓣 处 血 流 较 主 动 脉 处 缓 慢 ,血 栓 易 于 形 成 ,栓 塞 的发 病 率 较 高 ,INR值 较 大 。 4、 瓣 膜 病 瓣 膜 置 换 术 后 心 衰 和 心 功 能 维 护 的 有关 问 题 心 衰 的 诱 因 除 心 衰 的 一 般 诱 因 和 血 液 动 力 学 改 变 引 起 心衰 外 ,容 易 诱 发 心 衰 的 因 素 还 有 肾 功 能 损 害 、 贫 血 、肺 部 感 染 、 高 血 压 、 房 颤 、 肺 动 脉 高 压 等 。 心 衰 的 治 疗 和 心 功 能 的 维 护 心 衰 的 治 疗 和 心 功 能 的 维 护 是 终 生 的 。 心 衰 的 电 解 质 紊 乱仅 讨 论 低 血 钾 。 一 直 以 来 ,血 清 钾 是 临 床 上 评 价 人 体 钾 水平 的 唯 一 指 标 。 然 而 ,血 清 钾 只 是 人 体 钾 的 一 小部 分 ,大 部 分 钾 储 存 在 细 胞 内 ,血 清 钾 浓 度 的 变 化不 能 反 映 细 胞 内 钾 浓 度 的 变 化 ,人 体 在 负 氮 平 衡情 况 下 ,细 胞 内 钾 大 量 减 少 ,而 血 清 钾 浓 度 仍 不 发生 太 大 变 化 。 所 以 临 床 应 选 择 测 定 血 浆 钾 ,更 有利 于 临 床 诊 断 和 治 疗 电 解 质 平 衡 失 调 ,特 别 是 对低 钾 血 症 。 心 衰 时 伴 有 低 血 钾 ,一 般 被 认 为 是 由 于 摄 过少 。 长 期 使 用 排 钾 利 尿 剂 ,低 镁 亦 可 使 肾 脏 保 钾功 减 低 ,这 些 己 为 临 床 所 重 视 。 心 衰 患 者 的 低 钾发 生 率 明 显 高 ,除 了 前 述 原 因 外 ,继 发 的 醛 固 酮 增多 症 及 儿 茶 酚 胺 (CA)升 高 有 关 ,此 两 项 使 血 钾 降低 作 用 更 加 显 著 。 心 衰 患 者 血 清 钾 浓 度 多 数 正 常 ,用 同 位 素 K稀 释 法 测 定 心 衰 患 者 的 总 可 交 换 钾 发 现 平 均 缺钾 30%左 右 。 总 钾 量 的 减 少 可 能 存 在 于 每 个 心衰 患 者 ,只 是 低 血 钾 患 体 内 总 钾 量 减 少 更 严 重 。一 般 认 为 ：血 钾 3.0mmol/L,体 缺 钾 100200mmol/L。血 钾 3.0mmol/L时 ,每 减 lmmol/L则 额 外 缺 钾200400mmol/L;伴 有 心 电 图 变 化 低 血 钾 症 提 示 至 少 缺 钾500mmol/L。因 此 ,心 衰 患 者 在 治 疗 过 程 中 均 应 注 意 监 测 血 钾水 平 。 低 钾 血 症 心 电 图 表 现 有 : 出 现 u波 ; T波 低 平 ; ST段 改 变 ; 心 律 失 常 (特 别 是 当 患 者 同 时 服 用 地 高 辛 时 ); 无 脉 性 电 活 动 (PEA)或 心 脏 停 搏 。 低 血 钾 分 为 ： 轻 度 ： 血 清 钾 水 平 4.0mmol/L 中 度 ： 血 清 钾 水 平 3.5mmol/L 重 度 ： 血 清 钾 水 平 3.0mmol/L 在 急 诊 情 况 下 有 指 征 时 ,最 大 静 脉 补 钾 量 可达 1020mmol/h,同 时 予 以 连 续 的 心 电 图 监 测 。 如果 使 用 中 心 静 脉 补 钾 ,溶 液 中 钾 离 子 浓 度 可 以 较 高 。 血 清 钾 每 减 少 1mmol/L,则 总 钾 丢 失 量 为150400mmol。 除 非 患 者 临 床 状 况 不 稳 定 ,我 们 推荐 逐 步 纠 正 低 钾 血 症 而 不 是 快 速 的 补 充 。 补 钾 公 式 ：补 钾 量 （ 毫 当 量 ） =4-血 清 钾 （ mmol/L） 体 重 （ Kg） 0.3+尿 中 含钾 量 先 心 病 最 低 补 至 4.0 mmol/L风 心 病 最 低 补 至 4.5 mmol/L一 般 先 心 病 尿 中 含 钾 量 ： 1-2mEq/100ml尿一 般 风 心 病 尿 中 含 钾 量 ： 2-3mEq/100ml尿一 般 补 钾 速 度 ： 0.3-0.5 mEq/ Kg/h紧 急 补 钾 速 度 ： 10 mEq/ h 极 量 20 mEq/ h 浓度3%0 6%0 9%0 12%0 15%0 30%010%kCl/100ml 3ml 6ml 9ml 12ml 15ml 30ml含钾量：mEq/1ml 0.04 0.08 0.12 0.16 0.2 0.4含钾量：mEq/10ml 0.4 0.8 1.2 1.6 2 4含钾量：mEq/100ml 4 8 12 16 20 40 三 、 心 脏 病 和 瓣 膜 置 换 术 后 合 并 妊 娠 的 有 关 问题 1、 心 脏 病 和 瓣 膜 置 换 术 后 合 并 妊 娠 的 指 征 （ 适应 症 ） 所 有 可 能 高 度 危 及 母 亲 生 命 安 全 的 心 脏 疾 患都 是 妊 娠 的 禁 忌 证 。 妊 娠 高 危 病 症 包 括 :发 绀 型先 天 性 心 脏 病 ;感 染 性 心 瓣 膜 疾 病 ;马 方 综 合 征 ;肥厚 梗 阻 型 心 肌 病 ;心 瓣 膜 严 重 狭 窄 和 主 肺 动 脉 缩窄 性 疾 病 ;肺 动 脉 高 压 ;左 心 功 能 不 全 (射 血 分 数 35%)等 。 应 使 上 述 疾 病 病 人 了 解 到 妊 娠 对 她 们 和 胎 儿的 危 害 ,劝 其 避 孕 。 若 其 在 已 妊 娠 后 3个 月 内 就 诊 ,应 及 早 行 人 工 流 产 。 若 妊 娠 已 达 34个 月 ,可 考 虑行 引 产 术 。 但 若 妊 娠 在 5个 月 以 上 ,引 产 的 危 险 并不 亚 于 继 续 妊 娠 和 分 娩 。 这 种 情 况 下 ,可 用 药 物 控制 心 力 衰 竭 ,在 严 密 监 测 下 让 其 继 续 妊 娠 。 对 患 有 其 他 较 轻 心 脏 疾 病 的 患 者 ,若 其 心 功 能良 好 (I级 和 II级 ),可 考 虑 妊 娠 。 有 瓣 膜 病 变 的 年 轻 妇 女 。 心 功 能 I级 者 可 以 怀孕 ,心 功 能 III级 和 IV级 是 妊 娠 禁 忌 ,心 功 能 II级 者 可否 妊 娠 争 议 较 大 。 心 功 能 差 者 应 该 接 受 治 疗 ,手 术后 再 妊 娠 更 安 全 。 瓣 膜 置 换 术 后 ,患 者 心 功 能 恢 复 约 需 12年 ,有报 道 ,由 于 二 尖 瓣 替 换 者 心 功 能 的 恢 复 需 要 较 长 时间 ,因 此 适 宜 妊 娠 时 间 要 比 主 动 脉 瓣 替 换 者 更 晚 一些 。 有 报 道 认 为 人 工 瓣 膜 置 换 术 后 若 心 功 能 许 可 ,2年 是 受 孕 的 最 佳 时 机 ,随 着 手 术 后 的 时 间 延 长 ,妊 娠风 险 将 逐 渐 增 加 。 对 于 术 后 心 功 能级 !复 查 中 二 尖 瓣 再 次发 生 中 重 度 狭 窄 或 已 经 有 不 可 逆 的 肺 动 脉 高 压 患者 应 建 议 其 严 格 避 孕 ,若 意 外 妊 娠 应 在 孕 早 期 终 止 。 应 该 加 强 妇 女 的 保 健 意 识 ,使 其 意 识 到 孕 前必 须 认 真 寻 求 产 科 及 心 脏 科 专 家 医 生 的 全 面 评估 和 指 导 意 见 ,若 允 许 受 孕 ,妊 娠 后 必 须 严 密 加 强监 护 ,避 免 感 染 !贫 血 !营 养 不 良 !劳 累 !情 绪 激 动等 加 重 心 脏 负 担 的 因 素 。 心 功 能 的 判 断 纽 约 心 脏 病 学 会 根 据 心 脏 病 人 日 常 体 力 活 动的 耐 量 ， 将 心 脏 功 能 分 为 四 级 ， 既 NYHA心 脏 功能 分 级 。 （ 主 观 分 级 ） 心 脏 功 能 级 别 分 类 分 级 症 状 活 动 限 制 需 要 额 外 休 息 体 力 工 作 能 力 无 无 无 全 工 作 量 重 体 力 活 动 有 症 状 轻 度 需 稍 休 息 常 能 参 加 工 作 日 常 活 动 有 明 显 症 状 显 著 需 适 当 休 息 部 分 工 作 休 息 中 有 症 状 极 度 被 迫 终 日 休 息 丧 失 工 作 能 力 1994年 ,美 国 心 脏 病 学 会 (AHA)采 用 心 电 图 、 负荷 试 验 、 X线 、 超 声 心 动 图 评 估 心 脏 病 严 重 程度 ,并 分 为 四 级 (客 观 分 级 ):A级 :无 心 血 管 疾 病 的 客 观 依 据 ;B级 :有 轻 度 心 血 管 疾 病 依 据 ;C级 :具 有 中 度 心 血 管 疾 病 的 依 据 ;D级 :具 有 重 度 心 血 管 疾 病 的 依 据 。 在 各 种 心 血 管 疾 病 的 客 观 检 查 中 ,如 何 判 断 轻 、中 、 重 度 ,必 须 由 医 生 做 出 判 断 。 A级 有 心 衰 的 高 危 因 素 ， 但 无 心 脏 的 结 构 和 功 能 异 常 。B级 已 出 现 心 脏 结 构 和 功 能 异 常 ， 但 从 未 有 过 心 衰 的 症 状 与 体 征 。C级 有 心 脏 的 结 构 和 功 能 异 常 ， 现 有 或 既 往 有 心 衰 症 状 。D级 为 顽 固 性 心 力 衰 竭 和 晚 期 心 衰 。 2、 瓣 膜 置 换 术 后 合 并 妊 娠 的 抗 凝 治 疗 1977年 shaul和 hall首 先 报 道 香 豆 素 类 抗 凝药 可 致 胎 儿 畸 形 、 死 胎 及 自 然 流 产 。 常 见 华 法 令综 合 征 :鼻 发 育 不 良 ,小 头 畸 形 ,骨 结 构 有 彩 色 淤 点 ,视 神 经 萎 缩 ,智 力 迟 钝 ,腿 肿 痛 等 。 认 为 ,在 妊 娠 前 3个 月 应 用 华 法 令 抗 凝 易 致 胎 儿 畸 形 。 1999年Vitalen等 又 认 为 华 法 令 致 畸 与 药 物 剂 量 有 关 ,5mg/d致 畸 性 小 ,胎 儿 并 发 症 降 至 5%。 妊 娠 前 3个 月 ,最 好 是 准 备 受 孕 前 改 用 低 分子 肝 素 生 物 利 用 度 高 ,副 作 用 小 ,半 衰 期 长 ,每 天只 需 要 用 药 1次 。 妊 娠 3个 月 后 ,胚 胎 器 官 基 本 形成 ,改 服 华 法 令 。 既 避 免 了 整 个 孕 期 使 用 肝 素 的不 便 和 长 期 使 用 肝 素 对 母 体 的 不 利 ,又 可 在 一 定期 程 度 上 减 少 了 胎 儿 畸 形 的 发 生 率 ,可 能 是 较 为合 理 的 妊 娠 期 抗 凝 方 案 。 但 有 报 道 早 期 换 用 肝素 并 不 能 完 全 避 免 胎 儿 畸 形 的 发 生 。 提 示 我 们华 法 林 的 致 畸 作 用 可 能 和 孕 妇 的 不 同 体 质 及 具体 状 况 有 关 。 欧 洲 心 脏 病 学 指 南 将 换 瓣 术 后 妇 女 凝 血 危 险 分 为两 组 :高 危 :指 有 血 栓 史 或 二 尖 瓣 置 换 旧 型 的 机 械 瓣 ;低 危 :指 没 有 血 栓 史 或 置 换 的 是 新 型 瓣 膜 。 术 前 3天 华 法 林 改 为 肝 素 钠 术 后 24h恢 复 华 法林 抗 凝 。 3、 心 脏 病 和 瓣 膜 置 换 术 后 合 并 妊 娠 的 心 功 能的 监 护 和 维 护 心 脏 病 合 并 妊 娠 的 处 理 关 键 是 减 轻 心 脏负 荷 ,及 时 处 理 心 脏 及 产 科 并 发 症 。 维 持 心 脏 功能 ,防 止 充 血 性 心 力 衰 竭 、 急 性 肺 水 肿 、 感 染 性细 菌 性 心 内 膜 炎 等 并 发 症 ,对 心 功 能级 或级以 上 的 病 人 均 采 用 由 心 脏 科 医 师 会 诊 ,心 功 能级 或级 以 上 的 病 人 组 织 由 妇 产 科 、 心 脏 科 和麻 醉 科 医 师 共 同 参 加 的 联 合 会 诊 的 方 式 。 对 病人 的 心 功 能 、 全 身 状 况 和 胎 儿 情 况 作 出 评 价 。 洋 地 黄 可 自 由 地 通 过 胎 盘 屏 障 ， 但 不 能 致 胎儿 畸 形 。 母 乳 中 洋 地 黄 浓 度 低 ， 不 致 引 起 新 生 儿中 毒 。 母 体 洋 地 黄 中 毒 对 胎 儿 可 产 生 不 利 影 响 .特别 是 呕 吐 及 心 律 失 常 可 致 胎 盘 血 流 量 减 少 ， 胎 儿生 长 受 到 抑 制 .甚 至 造 成 胎 儿 死 亡 。 妊 娠 对 洋 地 黄的 药 代 动 力 学 没 有 产 生 显 著 的 影 响 ,由 此 妊 娠 中 洋地 黄 不 需 要 减 量 ,仍 可 以 使 用 标 准 剂 量 .总 之 ,洋 地黄 用 于 妊 娠 期 是 安 全 的 . 使 用 血 管 扩 张 剂 时 应 防 止 血 压 过 度 降 低 而 使 子宫 血 流 量 减 少 。 硝 酸 甘 油 和 a-受 体 阻 滞 剂 安 全 有效 。 硝 苯 地 平 可 使 子 宫 收 缩 迟 缓 延 迟 分 娩 。 血 管紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI),血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗剂 (ARB)不 适 宜 孕 期 应 用 。 利 尿 剂 使 用 不 当 ， 可 影 响 子 宫 血 流 量 ， 不 要仅 仅 因 轻 度 的 踩 部 水 肿 就 使 用 利 尿 剂 .噻 嗪 类 利尿 剂 可 通 过 胎 盘 ， 不 致 畸 形 ， 但 孕 20w后 长 期使 用 可 引 起 高 血 钙 ， 血 尿 酸 过 高 、 高 血 糖 、 低血 钾 等 ， 但 对 胎 儿 影 响 较 小 。 妊 娠 时 应 用 利 尿剂 可 致 产 程 延 长 ， 子 宫 收 缩 无 力 ， 胎 粪 污 染 羊水 的 发 生 率 增 高 。 所 以 利 尿 剂 的 使 用 要 小 量 、短 程 、 速 效 。 4、 心 脏 病 和 瓣 膜 置 换 术 后 合 并 妊 娠 的 心 衰 的治 疗 （ 妊 娠 的 不 同 时 期 ） 根 据 妊 娠 合 并 心 脏 病 和 瓣 膜 置 换 术 的 血 流动 力 学 改 变 的 特 点 ， 强 心 、 利 尿 、 扩 血 管 、 降肺 动 脉 压 、 正 性 肌 力 药 物 使 用 的 侧 重 点 不 同 。 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 可 正 常 使 用 。 米 力 农在 妊 娠 妇 女 应 用 ,尚 无 有 关 安 全 性 的 报 道 ,须 慎用 。 如 ： 风 湿 性 心 脏 病 ,二 尖 瓣 人 工 机 械 瓣 膜 置 换 术后 瓣 口 狭 窄 ,引 起 左 房 容 量 负 荷 过 重 和 肺 淤 血 。产 后 回 心 血 量 的 增 加 将 进 一 步 加 重 容 量 负 荷 ,因此 要 降 低 容 量 负 荷 ,使 心 率 维 持 在 120次 /分 ,收 缩压 100120mmHg,有 助 于 改 善 心 功 能 。 异 舒 吉（ 新 型 硝 酸 酯 类 制 剂 ） 通 过 扩 张 周 围 血 管 和 冠状 动 脉 ,减 少 静 脉 回 可 以 扩 张 小 静 脉 减 轻 容 量 负荷 ,同 时 避 免 选 择 引 起 小 动 脉 扩 张 的 药 物 如 硝 普钠 !压 宁 定 等 ,不 用 引 起 肺 淤 血 加 重 的 药 物 如 钙 离子 拮 抗 剂 和 B-受 体 阻 滞 剂 ,加 强 抗 感 染 治 疗 ,防 止肺 炎 !细 菌 性 心 内 膜 炎 等 。 5、 心 脏 病 和 瓣 膜 置 换 术 后 分 娩 问 题 心 功 能-级 的 患 者 ,宫 颈 条 件 好 ,头 位 ,可考 虑 阴 道 试 产 ,否 则 应 选 择 剖 宫 产 终 止 妊 娠 。 特 别注 意 要 在 三 个 心 脏 负 担 最 终 的 时 期 (包 括 孕 3234周 ,分 娩 期 及 产 后 24h)加 强 严 密 监 护 。 对 分 娩 精 神紧 张 或 产 程 进 展 缓 慢 者 ,即 使 心 功 能 是级 级 ,也应 以 剖 宫 产 为 宜 。 如 在 妊 娠 晚 期 ,如 孕 31周 32周 ,估 计 胎 儿 经 过促 肺 成 熟 后 仍 存 在 希 望 者 ,在 纠 正 心 力 衰 竭 的 同 时给 予 皮 质 类 固 醇 ,促 胎 儿 肺 成 熟 以 减 少 围 生 儿 死 亡 。 总 之 , 心 脏 病 和 换 瓣 术 后 妇 女 妊 娠 是 高 危 妊娠 ,对 母 儿 双 方 均 有 很 大 的 危 险 。 孕 前 应 由 心 脏科 和 产 科 共 同 作 产 前 咨 询 ,使 患 者 和 家 属 充 分 了解 妊 娠 的 风 险 ,并 且 在 心 功 能 较 好 时 方 可 妊 娠 。孕 期 做 好 规 律 的 产 前 检 查 ,产 科 与 心 脏 科 之 间 仍应 保 持 良 好 联 系 。 围 生 期 更 应 该 加 强 多 科 协 作 ,力 保 母 婴 安 全 。