icu病人监测及评分系统ppt课件

ICU病 人 监 护 及 评 分急 症 科 （ 内 六 ）孙 华 危 重 病 人 的 病 情 特 点 急 险 重 危 危 重 病 人 护 理 特 点 病 人 病 情 重 -治 疗 护 理 任 务 重 病 情 变 化 快 -观 察 必 须 仔 细 抢 救 频 率 高 -各 种 急 救 物 品 、 器 械 准 备 齐 全 管 道 线 路 多 -了 解 管 道 位 置 、 作 用 、 维 持 功 能 状 态 写 的 多 -做 所 写 的 ， 写 所 做 的 ， 真 实 、 全 面 危 重 病 人 监 护 的 两 个 核 心 问 题 What-监 测 和 护 理 什 么 ？ How-怎 样 监 护 ？ 监 测 内 容 及 观 察 方 法监 测 内 容 ： 循 环 -心 呼 吸 -肺 代 谢 -肝 、 肾 中 枢 神 经 系 统 -脑 观 察 方 法 ： 听 、 望 、 触 、 问 观 察 方 法 听 诊 ： 用 听 诊 器 （ 不 是 医 生 专 用 的 ） 听 ： 心 率 心 音 血 压 呼 吸 音 肠 鸣 音 望 诊 指 、 趾 甲 床 颜 色 皮 肤 色 泽 引 流 液 尿 量 及 颜 色 面 部 表 情 瞳 孔 变 化 触 诊 足 背 动 脉 搏 动 肢 体 温 度 痰 液 振 动 位 置 问 诊 病 人 不 适 感 疼 痛 部 位 了 解 意 识 状 态 病 史 相 关 因 素 等 监 测 内 容循 环 系 统 监 护 ： 心 电 监 测 动 脉 压 的 监 测 中 心 静 脉 压 的 监 测 血 流 动 力 学 监 测 心 电 图 监 测意 义 ： 发 现 和 识 别 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 、 电 解 质 紊 乱 、 起 搏 器 的 功 能 心 电 图 监 测应 用 范 围 ： 诊 断 心 肌 梗 塞 ； 供 血 不 足 、 药 物 及 电 解 质 改 变 各 类 心 律 失 常 和 传 导 障 碍 大 手 术 时 的 监 测 心 电 图 监 测临 床 意 义 ： 及 时 发 现 和 识 别 心 律 失 常 ； 心 肌 缺 血 或 心 肌 梗 塞 监 测 电 解 质 改 变 ； 观 察 起 搏 器 械 功 能 心 电 信 号 通 过 导 联 线 上 的 电 极 获 取 。 ECG监 测目 的 ： 休 克 指 数 估 计 心 肌 耗 氧 量 识 别 异 常 心 律 判 断 心 肌 缺 血 与 心 梗 （ 特 征 性 心 电 图 改 变和 演 变 是 诊 断 心 肌 梗 死 最 可 靠 和 最 实 用 的方 法 ） 监 测 电 解 质 （ 如 钾 紊 乱 ） ECG监 测皮 肤 准 备 （ 洗 净 皮 肤 沙 轮 干 擦 ） ECG调 整 电 极 放 置 位 置 （ 1） 5导 联 电 极 的 安 放 ： 红 右 臂 黄 左 臂 白 胸 黑 右 腿 绿 左 下 （ 2） V导 联 的 放 置 ： 常 规 置 V5 （ 3） V导 联 位 置 ： V1： 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 V2： 胸 骨 左 缘 第 4 肋 间 V3： 在 V2-V3连 线 中 点 V4： 第 5肋 间 锁 骨 中 线 V5： 左 腋 前 线 与 V4同 一 水 平 ECG通 道 1： 通 常 设 定 II导 联 以 显 示 良 好 的 心 率 , P波 清 楚 。 ECG通 道 2： 常 根 据 需 要 选 择 导 联 avF显 示 良 好 的 ST水 平 , 房 颤 - V1,一 般 -V5。 电 极 安 放3导 联 装 置 （ 标 准 配 置 ） 红 色 （ 右 上 ） 电 极 放 右 锁 骨 下 第 二 肋 间 ，靠 右 肩 ； 黄 色 （ 左 上 ） 电 极 放 左 锁 骨 下 第 二 肋 间 ，靠 左 肩 ； 绿 色 （ 左 下 ） 电 极 放 在 左 下 腹 ， 或 左 锁 骨下 第 六 、 第 七 肋 间 。 胸 导 联 导 联 正 极 负 极 主 要 作 用常规导联 V1 胸 骨 右 缘 第 4肋 间 无 干 电 极 反 映 右 心 室 壁 改 变V2 胸 骨 左 缘 第 4肋 间 无 干 电 极 反 映 右 心 室 壁 改 变V3 V2与 V4连 线 的 中 点 无 干 电 极 反 映 左 、 右 心 室 移 行变 化V4 左 锁 骨 中 线 与 第 5肋 间相 交 处 无 干 电 极 反 映 左 、 右 心 室 壁 改变V 5 左 腋 前 线 V4水 平 处 无 干 电 极 反 映 左 心 室 移 行 变 化V6 左 腋 中 线 V4水 平 处 无 干 电 极 反 映 左 心 室 壁 改 变选用导联 V7 左 腋 后 线 V4水 平 处 无 干 电 极 反 映 左 心 室 壁 改 变V8 左 肩 胛 骨 线 V4水 平 处 无 干 电 极 诊 断 后 壁 心 肌 梗 塞V9 左 脊 柱 旁 线 V4水 平 处 无 干 电 极 诊 断 后 壁 心 肌 梗 塞V 3RV8R 右 胸 部 与 V3V8对 称 处 无 干 电 极 诊 断 右 心 室 病 变 五 导 联 装 置 （ 标 准 配 置 ） 的 电 极 安 放 5个 导 联 装 置 的 监 护 仪 可 同 时 监 测 两 通 道 ECG标 名 AAMI彩 色 码 IEC彩 色 码 RA（ 右 上 ）LA（ 左 上 ）C（ V ） （ 胸 ）RL（ 右 下 ）LL（ 左 下 ） 白 （ 红 ） 紧 挨 锁 骨 下 方 ， 靠 近 右 肩黑 （ 黄 ） 紧 挨 锁 骨 下 方 ， 靠 近 左 肩棕 （ 白 ） 放 在 胸 前 导 联 某 一 位 置绿 （ 黑 ） 放 右 下 腹红 （ 绿 ） 放 左 下 腹 12导 心 电 图 EASI 12导3导 和 5导 心 电图 导 联 选 择 既 往 无 器 质 性 心 脏 病 的 应 选 择 P波 明 显 的 导 联 ，如 导 联 、 V1导 联 等 既 往 有 或 疑 有 心 脏 器 质 性 损 害 者 ， 应 以 全 导 联（ 12导 联 ） 心 电 图 为 基 础 选 择 最 佳 监 护 导 联 任 何 导 联 的 QRS波 振 幅 应 足 以 触 发 心 率 计 数 必 须 留 有 并 暴 露 病 人 的 心 前 区 ？ ？ 心 率 监 测正 常 值 ： 60100次 /分临 床 意 义 ： 判 断 心 输 出 量 进 行 性 心 率 减 慢 是 心 脏 停 搏 的 前 奏 计 算 休 克 指 数 估 计 心 肌 耗 氧 量 S-T段 监 护 可 以 进 行 S-T段 分 析 调 整 报 警 调 整 报 警 上 下 限 监 护 系 统 能 根 据 报 警 时 的 不 同 状 况 发 出 不 同 的 报警 信 号 。 注 意 :心 率 报 警 识 别 ， 分 级 警 报 。 红 色 *（ 紧 急 报 警 ） 黄 色 *（ 提 示 注 意 ） 白 色 *(干 扰 ) *:心 博 停 止 QRS间 隔 4秒 室 颤 心 动 过 缓 上 下 限 动 脉 压 监 测无 创 ABP测 量 ： 监 护 仪 、 手 动 、 电 子有 创 ABP测 量 ： 动 脉 内 置 管 桡 动 脉 置 管 血 压 直 接 测 定将 测 血 压 装 置 直 接插 入 动 脉 血 管 内 ，可 较 精 确 地 测 定 血压 。 血 压 换 能 器 血 压 直 接 测 定插 管 部 位1. 挠 动 脉2. 肱 动 脉3. 股 动 脉 中 心 静 脉 压 CVP监 测 系 统正 常 值 512cmH2O 呼 吸 监 测 呼 吸 运 动 ： 呼 吸 频 率 、 呼 吸 类 型 呼 吸 频 率 ： 成 人 1018/分 ， 小 儿 25次 /分 新 生 儿 ： 40次 /分 。 增 快 或 减 慢 均 提 示 可 能 发 生 呼 吸 功 能 障碍 常 见 的 异 常 呼 吸 类 型 哮 喘 性 呼 吸 紧 促 式 呼 吸 深 浅 不 规 则 呼 吸 叹 息 式 呼 吸 蝉 鸣 性 呼 吸 鼾 音 呼 吸 点 头 式 呼 吸 潮 式 呼 吸 呼 吸 功 能 测 定 内 容 通 气 功 能 监 测 氧 合 及 换 气 功 能 监 测 呼 吸 力 学 监 测 呼 吸 肌 肉 功 能 测 定 呼 吸 功 能肺 容 量 的 监 测1. 潮 气 量 （ VT） ： 增 大 见 于 CNS疾 病 、 酸 血症 ； 减 少 见 于 间 质 性 肺 炎 、 肺 纤 维 化 、 肺梗 塞 ， 肺 瘀 血 。2. 肺 活 量 （ VC） ： 3070ml/Kg， 小 于15ml/Kg需 气 管 插 管 或 切 开 ， 降 低 见 于 肺实 质 病 变 、 胸 廓 （ 膈 肌 、 肺 ） 活 动 受限 。3. 肺 通 气 量 和 功 能 残 气 量 肺 通 气 功 能 测 定肺 通 气 量 每 分 通 气 量 （ VE） ： 是 静 息 状 态 下 每 分 钟呼 出 或 吸 入 的 气 量 VE=VT R 男 6.6L/min， 女 4.2L/min 最 大 通 气 量 （ MVV） ： 单 位 时 间 内 病 人 尽力 所 能 吸 入 或 呼 出 的 最 大 气 量 通 气 功 能 监 测 潮 气 量 : 8 12ml/kg 每 分 通 气 量 : 68L/min 呼 吸 频 率 : 1220次 /min 呼 气 末 CO2分 压 : 3545mmHg 动 脉 血 CO2分 压 : 3545mmHg 氧 合 及 换 气 功 能 监 测动 脉 血 氧 分 压 : 80mmHg经 皮 血 氧 饱 和 度 : 96%吸 入 氧 浓 度 呼 吸 力 学 监 测气 道 压 力 : 峰 值 压 力 35 死 腔 量 /潮 气 量 0.250.40 0.6 二 氧 化 碳 分 压 (mmHg) 3545 55氧 分 压 (mmHg) 80100 20肺 活 量 (ml/kg) 6575 15最 大 吸 气 负 压 (cmH 2O) 75100 24小 时 ， 1次 /天1周 ， 1次 /隔 日半 月 ， 1次 /周 运 动 反 应 (M) 6 能 根 据 医 生 吩 咐 而 做 各 种 动 作 5 刺 激 病 人 肢 体 不 同 部 位 ,病 人 能 试 图 去 除 刺 激 4 肢 体 呈 屈 曲 状 ,特 别 是 上 肢 不 易 拉 直 3刺 激 病 人 肢 体 ,病 人 迅 速 将 肢 体 拉 回 躲 避 2 刺 激 肢 体 ,躯 干 四 肢 过 伸 ,上 肢 有 呈 屈 曲 性 强 直 ,伴肩 内 收 ,内 旋 和 前 臂 内 收 1 对 各 种 刺 激 无 运 动 反 应 运 动 反 应 消 除 镇 静 剂 、 肢 体 肌 力 降 低 、 瘫 痪 等 因 素 的影 响 ， 疼 痛 刺 激 范 围 一 般 限 于 胸 部 以 上 ，刺 激 部 位 常 选 择 耳 垂 、 上 臂 内 侧 、 眼 睑 等部 位 ， 可 让 患 者 做 伸 舌 、 闭 合 眼 睑 等 动 作 。 语 言 反 应 (V) 5 能 理 解 自 己 和 周 围 环 境 ,可 辨 认 任 务 ,时 间 等 4 谈 话 中 表 现 有 不 同 程 度 的 定 向 障 碍 和 错 乱 3 病 人 无 意 识 的 喊 叫 或 随 便 乱 说 2 病 人 呻 吟 呜 咽 不 能 辨 认 其 说 出 的 语 句 1 不 能 言 语 消 除 镇 静 剂 、 气 管 插 管 、 气 管 切 开 、 口 腔 肿 胀等 因 素 影 响 1 强 刺 激 也 无 睁 眼 反 应 G CS评 分 =M+V+E 3 听 到 人 讲 话 或 叫 唤 时 能 睁 眼 2 疼 痛 刺 激 是 有 睁 眼 和 闭 眼 表 示 睁 眼 反 应 (E) 4 有 清 醒 和 睡 眠 规 律 ,自 己 能 随 意 睁 眼 体 温 监 测1、 正 常 体 温 ： 口 温 36.337.2 ，腋 温 3637 ， 肛 温 3637.5 2、 测 温 部 位 ： 直 肠 温 度 ； 食 管 温 度 ： 鼻 咽 温 度 耳 膜 温 度 口 腔 和 腋下 温 度 皮 肤 与 中 心 温 度 差 体 温 监 测 临 床 意 义3、 临 床 意 义 ： 正 常 情 况 下 温 差 应 小 于 2 。连 续 监 测 是 了 解 外 周 循 环 灌 注 的 指 标 。温 差 增 大 ： 休 克 ， 是 病 情 恶 化 的 指 标 之 一温 差 减 小 ： 提 示 病 情 好 转 ， 外 周 循 环 改 善发 热 程 度 分 类 （ 口 温 ）低 热 ： 37.438 ， 中 等 发 热3839高 热 3940（ 41） 超 高 热 40（ 41） 肝 功 能 监 测症 状 与 体 征 的 改 变白 蛋 白 、 球 蛋 白 、 白 球 比 值血 糖血 清 胆 红 素 病 人 凝 血 功 能血 常 规病 人 凝 血 功 能重 要 器 官 系 统 功 能 监 测 APACHE 的 发 展 及 应 用 Knaus在 临 床 研 究 的 基 础 上 进 行 了 改 进 ，以 使 ACHE系 统 进 一 步 完 善 ， 更 加 实 用 。 为 此他 们 对 APACHE- 删 繁 就 简 ， 于 1985年 提 出 了APACHE- 的 修 改 本 APACHE 。APACHE 由 急 性 生 理 参 数 、 慢 性 健 康 状 况 、年 龄 等 组 成 。 分 值 范 围 为 0-71分 ， 分 值 越 高病 情 越 重 。 APACHE 公 式 中 引 用 了 45种 急性 疾 病 的 权 值 。 APACHE 的 发 展 及 应 用 Knaus在 临 床 研 究 的 基 础 上 进 行 了 改 进 ，以 使 ACHE系 统 进 一 步 完 善 ， 更 加 实 用 。 为 此他 们 对 APACHE- 删 繁 就 简 ， 于 1985年 提 出 了APACHE- 的 修 改 本 APACHE 。APACHE 由 急 性 生 理 参 数 、 慢 性 健 康 状 况 、年 龄 等 组 成 。 分 值 范 围 为 0-71分 ， 分 值 越 高病 情 越 重 。 APACHE 公 式 中 引 用 了 45种 急性 疾 病 的 权 值 。 APACHE 的 结 构 和 使 用 方 法 APACHE 由 A项 、 B项 及 C项 三 部 分 组成 。 A项 ： 即 急 性 生 理 学 评 分 （ APS） ， 共 12项 生理 参 数 。B项 ： 即 年 龄 评 分 。 从 44岁 以 下 到 75岁 以 上 共分 为 5个 阶 段 ， 分 别 评 为 06分 。C项 ： 即 慢 性 健 康 评 分 。 凡 有 下 列 器 官 或 系 统 功能 严 重 障 碍 或 衰 竭 的 慢 性 疾 病 ， 如 行 急 诊 手 术或 未 手 术 治 疗 者 加 5分 ， 择 期 手 术 治 疗 者 加 2分 。 A 前 11项 由 临 床 最 常 用 的 生 命 体 征 、 血 常 规 、血 液 生 化 和 血 气 分 析 指 标 构 成 ， 各 项 指 标依 据 其 偏 离 正 常 值 的 程 度 分 别 计 为 14分 ，正 常 为 0分 。 在 评 价 肺 氧 合 功 能 时 ， 如 吸 氧 浓 度 （ FiO2） 0.5， 用 动 脉 氧 分 压 （ PaO2） 作 为 评 分 指标 ； 如 FiO2 0.5， 则 用 肺 泡 -动 脉 氧 压 差 （ A ） DO2 作 为 评 分 指 标 。 A 对 血 液 酸 碱 度 的 测 定 仍 以 动 脉 血 PH值 最 好 ，如 无 血 气 分 析 则 以 静 脉 血 HCO3代 替 。 如 确 定 为 急 性 肾 功 能 衰 竭 ， 则 将 血 肌 酐 （ Cr）项 的 记 分 加 倍 。 第 12项 为 GCS， 因 GCS主 要 反 映 中 枢 神 经系 统 功 能 ， 其 评 分 越 高 ， 表 示 病 情 越 轻 ， 正常 （ 满 分 ） 为 15分 。 而 APACHE 评 分 越 高 ， 表 示 病 情 越 重 ，故 以 15减 去 GCS实 际 得 分 后 再 计 入 APS， 以符 合 APACHE 评 分 越 高 病 情 越 重 的 原 则 。v注 意 ： 12项 参 数 必 须 全 部 获 得 ， 否 则 会 产 生误 差 ！ 参 数 取 得 时 间 问 题 如 果 APACHE 能 在 急 诊 室 或 刚 入 抢 救 室 或 ICU时进 行 评 定 ， 意 义 更 大 ， 因 为 这 样 可 以 最 大 限 度 地 消除 治 疗 对 评 分 结 果 的 影 响 ， 因 此 他 们 推 荐 使 用 患 者刚 入 ICU时 的 APS。 究 竟 是 患 者 入 ICU后 最 初 APS更有 意 义 ， 还 是 前 24小 时 内 最 差 的 APS更 有 价 值 ， 有待 更 多 的 临 床 研 究 证 实 。 B B项 ： 即 年 龄 评 分 。 从 44岁 以 下 到 75岁 以上 共 分 为 5个 阶 段 ， 分 别 评 为 06分 。 B *指 有 严 重 器 官 功 能 不 全 或 免 疫 抑 制 者 ， 既 往 健 康 者 除 外 。 年 龄 （ 岁 ） 分 值 慢 性 健 康 状 况 分 值 44 0 4554 2 择 期 手 术 2 5564 3 6574 5 未 手 术 或 急 诊 手 术 5 75 6 C C项 ： 即 慢 性 健 康 评 分 。 凡 有 下 列 器 官 或 系统 功 能 严 重 障 碍 或 衰 竭 的 慢 性 疾 病 ， 如 行急 诊 手 术 或 未 手 术 治 疗 者 加 5分 ， 择 期 手 术治 疗 者 加 2分 。 心 血 管 系 统 ： 休 息 或 轻 微 活 动 时 出 现 心 绞痛 或 心 功 能 不 全 的 表 现 ， 如 心 悸 、 气 急 、水 肿 、 肝 大 、 肺 部 啰 音 等 ， 或 符 合 美 国 纽约 心 脏 病 协 会 制 定 的 心 功 能 级 标 准 。 呼 吸 系 统 ： 慢 性 限 制 性 、 阻 塞 性 或 血 管性 肺 部 疾 病 所 致 病 人 活 动 严 重 受 限 ， 不能 上 楼 梯 或 做 家 务 ， 或 有 慢 性 缺 氧 ， 高碳 酸 血 症 、 继 发 性 红 细 胞 增 多 症 ， 严 重肺 动 脉 高 压 （ 5.33kPa） ， 或 需 呼 吸机 支 持 。 肝 脏 ： 活 检 证 实 肝 硬 化 ， 伴 门 静 脉 高 压 ，以 往 有 门 脉 高 压 致 上 消 化 道 出 血 、 肝 功能 衰 竭 、 肝 性 脑 病 或 肝 昏 迷 史 。 肾 脏 ： 接 受 长 期 透 析 治 疗 。 免 疫 功 能 障 碍 ： 接 受 免 疫 抑 制 剂 、 化 学 治疗 、 放 射 治 疗 、 长 期 类 固 醇 激 素 治 疗 ， 或近 期 使 用 大 剂 量 类 固 醇 激 素 ， 或 患 有 白 血病 、 淋 巴 瘤 或 艾 滋 病 等 抗 感 染 能 力 低 下 者 。 Knaus等 认 为 ， 在 患 有 上 述 慢 性 疾 病 和 器 官功 能 障 碍 时 ， 不 仅 急 诊 手 术 较 择 期 手 术 死亡 率 高 ， 而 且 未 手 术 者 的 死 亡 率 也 较 后 者高 ， 这 可 能 与 未 手 术 者 因 病 情 重 而 不 能 承受 或 不 适 宜 手 术 治 疗 有 关 ， 因 此 给 未 手 术 者 以 急 诊 手 术 同 样 的 计 分 。以 上 A、 B、 C三 项 之 和 即 为 APACHE 评 分 。 CASE 1 男 ， 71岁 ， 因 意 识 障 碍 5天 来 急 诊 就 诊 。 既往 有 COPD病 史 40余 年 ， 日 常 活 动 明 显 受限 。 入 院 时 各 项 检 查 如 下 ： T:37.3， HR:102/分 ， RR： 24/分 ， BP：155/85mmHg， K: 3.56mmol/L， Na: 143.4mmol/L， Cr: 51.1 mol/L， 红 细 胞 比积 ： 26.7%, 白 细 胞 计 数 ： 15.400/L 。 血 气分 析 ： Ph值 7.25， 氧 分 压 67mmHg. 神 经 系 统 查 体 ： 嗜 睡 状 态 ， 肢 体 活 动 及睁 眼 反 应 正 常 。 A T: 37.3=0 HR: 102/分 =0 RR： 24/分 =0 BP： 155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值 :7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 红 细 胞 比 积 ： 26.7%=2 白 细 胞 计 数 ： 15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3 合 计 得 分11 B年 龄 的 分 ： 71岁 =5合 计 得 分 ： 5分 C慢 性 健 康 计 分 ： COPD=5合 计 得 分 ： 5分A+B+C=21分 APACHE 的 临 床 应 用 评 估 病 情 ， 有 利 于 制 定 治 疗 方 案 。研 究 发 现 ， 危 重 病 人 实 际 所 需 的 监测 、 治 疗 水 平 与 APACHE 评 分有 密 切 关 系 ， 评 分 越 高 ， 所 需 的 监测 治 疗 密 度 越 大 ， 而 对 于 评 分 较 低的 所 谓 “ 低 风 险 监 护 收 容 ” （ low-risk monitored admission） 成 员 ，预 测 和 实 际 结 果 均 不 需 要 特 别 的 监护 。 APACHE 的 临 床 应 用 用 评 分 选 择 手 术 时 机 ： 某 些 疾 病 如 急 性 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 或 胆源 性 胰 腺 炎 (GP)是 否 需 要 手 术 ？ 选 择 何 时 手术 ？ APACHE 的 临 床 应 用 用 动 态 危 重 疾 病 评 分 来 评 价 医 疗 措 施 的 效果 ： 用 动 态 危 重 疾 病 评 分 来 观 察 药 物 疗 效 和医 护 措 施 的 效 果 不 仅 适 合 ， 而 且 能 够 提 供明 确 的 量 化 数 据 ， 利 用 不 同 的 评 分 方 法 从任 何 一 个 角 度 来 进 行 评 价 。 1997年 Barie等在 一 种 头 孢 类 抗 生 素 与 甲 硝 唑 联 合 应 用 防治 腹 腔 内 感 染 的 研 究 中 报 告 ， 此 疗 法 的 临床 效 果 与 APACHE 分 值 明 显 相 关 。APACHE 分 值 高 ， 提 示 预 防 腹 腔 感 染 的失 败 率 高 。 APACHE 的 临 床 应 用 危 重 疾 病 评 分 与 质 量 控 制 ： 病 死 率 是 衡 量 医 疗 水 平 的 最 有 用 指 标 。用 病 死 率 作 横 向 比 较 ， 可 以 反 映 出 一 个 医院 当 前 医 疗 水 平 处 于 何 等 水 平 ； 用 病 死 率作 纵 向 比 较 ， 可 以 反 映 出 一 个 医 院 医 疗 水平 的 发 展 趋 势 。 但 是 如 不 分 析 病 情 的 严 重程 度 ， 单 纯 比 较 死 亡 率 是 不 足 以 进 行 医 疗质 量 评 估 的 。 APACHE 提 供 了 客 观 的比 较 基 础 ， 有 助 于 对 医 疗 质 量 进 行 合 理 评价 。 APACHE 的 临 床 应 用 危 重 疾 病 评 价 与 入 住 ICU时 间 ： 许 多 研 究 显 示 ， 危 重 疾 病 计 分 与 入 住ICU（ 或 特 护 ） 时 间 及 住 院 时 间 明 显 相 关 。早 期 确 诊 MODS和 每 日 进 行 MODS评 分 ， 有助 于 预 测 疾 病 的 发 展 趋 势 ， 预 防 和 控 制 向脏 器 功 能 不 全 的 发 展 ， 对 于 减 少 住 院 时 间是 非 常 重 要 的 。 对 于 危 重 患 者 来 说 ， 无 论是 死 亡 还 是 存 活 ， MODS的 发 生 强 烈 预 示 着入 住 ICU时 间 的 增 加 。 还 有 研 究 也 表 明 住 院时 间 与 危 重 疾 病 评 分 的 高 低 有 关 。 APACHE 的 临 床 应 用 危 重 疾 病 的 评 分 与 医 疗 费 用 ： 一 份 报 告 指 出 ， 美 国 医 院 内 危 重 患 者约 占 15%， 然 而 ， 其 医 疗 费 用 等 于 其 余 85患 者 的 医 疗 费 用 。 危 重 患 者 对 医 疗 资 源 的利 用 无 疑 是 增 加 的 ， 病 情 越 重 ， 动 用 医 疗资 源 的 频 度 越 高 。 有 许 多 研 究 显 示 ， 医 疗费 用 与 疾 病 的 严 重 程 度 明 显 相 关 。 APACHE 的 临 床 应 用 用 危 重 疾 病 评 分 控 制 组 间 的 可 比 性 ： 在 临 床 研 究 中 ， 无 论 回 顾 性 研 究 抑 或前 瞻 性 研 究 ， 我 们 总 希 望 将 实 验 组 和 对 照组 以 及 实 验 组 之 间 疾 病 的 严 重 程 度 控 制 在相 当 水 平 。 然 而 ， 每 个 患 者 所 患 疾 病 不 同 ，基 础 疾 病 不 同 ， 年 龄 和 性 别 也 不 尽 相 同 ，即 使 是 随 机 分 组 ， 也 很 难 实 现 这 一 目 的 。采 用 危 重 疾 病 严 重 程 度 评 分 能 够 筛 选 病 例 ，控 制 组 内 和 组 间 的 可 比 性 。 APACHE 的 临 床 应 用 科 研 需 要 ： 1， 用 评 分 了 解 病 情 的 严 重 程 度 和 某 些物 质 的 关 系 ； 2， 用 评 分 作 为 评 价 疾 病 严 重 程 度 的 统一 标 准 ； 3， 危 重 疾 病 评 分 用 于 学 术 交 流 ： 在 临床 会 诊 、 病 例 讨 论 、 汇 报 和 统 计 等 方 面 ，用 评 分 结 果 可 以 较 准 确 地 描 述 疾 病 的 严 重程 度 ， 言 简 意 赅 。 在 学 术 交 流 时 ， 用 评 分描 述 病 情 有 利 于 学 者 之 间 的 沟 通 。 APACHE 的 临 床 应 用 通 过 APACHE 评 分 可 以 指 导 ICU资 源的 合 理 利 用 ， 把 监 测 、 治 疗 的 重 点 放 在 真正 需 要 的 病 人 。 已 有 报 告 将 APACHE 评 分 作 为 指 导 第 二 个 24小 时 操 作 的 依 据 。 APACHE 的 临 床 应 用 预 测 预 后 ： 许 多 研 究 表 明 ， 疾 病 的 严 重 程度 与 疾 病 的 预 后 及 严 重 并 发 症 关 系 密 切 。有 的 并 发 症 的 发 生 是 疾 病 本 身 发 展 的 一 个部 分 ， 但 有 些 并 发 症 是 能 够 预 防 的 ， 不 少是 操 作 者 工 作 中 粗 疏 或 失 误 造 成 的 。 因 此 ，动 态 地 进 行 疾 病 评 价 能 够 促 进 并 发 症 的 预防 （ 例 如 ARDS、 DIC、 MODS） ， 及 早 发现 并 发 症 的 先 兆 或 早 期 并 发 症 ， 便 于 预 防并 发 症 的 发 展 。 APACHE 的 临 床 应 用 可 对 个 体 （ individual） 和 群 体 （ group） 死亡 风 险 （ R） 进 行 预 测 。公 式 为 Ln(1/R R)= 3.517+( APACHE 总 分 0.146)+病 种 风 险 系 数 +0.603（ 仅用 于 急 诊 手 术 者 ） 。 其 中 Ln表 示 自 然 对 数 ，病 种 风 险 系 数 。 APACHE 系 统 评 价 判 断 一 个 评 分 系 统 是 否 有 效 ， 主 要 是考 察 其 能 否 准 确 地 预 计 病 人 全 体 或 群体 的 死 亡 风 险 率 。 Knaus等 将APACHE 用 于 美 国 13所 医 院 的5815例 ICU患 者 ， 发 现 APACHE 分 值 与 病 死 率 之 间 存 在 明 显 的 正 相 关 ，预 测 正 确 率 达 86%， 表 明 APACHE 是 一 种 较 好 的 疾 病 严 重 度 评 分 系 统 。 对 中 枢 神 经 系 统 功 能 的 评 定 ， 未 采 用传 统 的 GCS法 ， 而 是 根 据 患 者 对 疼 痛 或语 言 刺 激 能 否 睁 眼 以 及 其 语 言 和 运 动 功能 损 害 程 度 进 行 评 分 。 有 研 究 表 明 此 法比 GCS更 准 确 。 APACHE 神 经 学 评 分 标 准 * 表 示 不 常 见 和 不 可 能 的 临 床 组 合 基 本 监 测 治 疗 设 备多 功 能 监 护 仪 (根 据 ICU功 能 定 位 决 定 功 能 ) 注 射 器 泵 和 输 液 泵呼 吸 机 及 呼 吸 功 能 监 测 仪除 颤 器pHi/pHi监 测 仪纤 维 支 气 管 镜 /胃 镜B超 /超 声 心 动 图IABP血 气 电 解 质 分 析 仪血 液 净 化 系 统 安 全 使 用 电 子 设 备尽 最 大 可 能 延 长 设 备 的 无 故 障 工 作 时 间 ，减 少 停 机 时 间 ， ICU医 疗 工 作 顺 利 进 行 电 子 医 疗 设 备 维 护 和 安 全 管 理 的 目 的 有 两 点 ： 一 是 尽 最 大 可 能 延 长 其 无 故 障 工 作 时 间 ，减 少 停 机 时 间 ， 保 障 ICU医 疗 工 作 能 顺 利 进行 ； 二 是 尽 量 避 免 发 生 由 于 设 备 本 身 原 因 引 发 的事 故 ， 减 少 对 患 者 的 意 外 伤 害 。 后 者 对 ICU尤 为 重 要 。 安 全 是 ICU医 疗 工 作 的 前 提 ， 使 用 任 何 设备 首 先 要 考 虑 的 是 安 全 性 能 。 有 故 障 或 功 能 不 准 确 的 设 备 不 但 会 耽 误对 患 者 疾 病 的 诊 治 ， 而 且 有 可 能 造 成 误 诊 ，给 患 者 带 来 直 接 或 间 接 的 伤 害 。 因 此 ， 加 强 ICU内 设 备 维 护 和 安 全 管 理是 临 床 工 程 技 术 人 员 和 全 体 医 护 人 员 的 共同 的 责 任 。 小 结 为 有 生 命 危 险 的 危 重 患 者 提 供 高 水 平 的 密 切监 测 和 连 续 性 的 治 疗 和 护 理 是 重 症 护 理 的 目的 所 在 。 通 过 提 供 高 度 个 性 化 的 护 理 为 危 重 病 人 提供 最 佳 的 适 应 性 ， 提 高 患 者 适 应 其 生 理 上 的功 能 紊 乱 及 所 面 对 的 压 力 的 能 力 。 护 理 工 作 是 一 个 看 似 单 调 但 影 响 深 远 的临 床 工 作 ， 每 一 环 节 的 放 松 可 能 导 致 护 理缺 陷 的 发 生 。 不 仅 有 精 湛 的 专 业 技 术 ， 还要 精 通 各 项 设 备 和 仪 器 操 作 的 能 力 ； 只 有认 识 这 项 工 作 的 重 要 性 ， 加 强 管 理 监 督 ，在 护 理 手 段 上 不 断 创 新 ， 持 续 改 进 ， 才 能保 证 优 质 的 护 理 水 平 和 质 量 。 1.数 据 采 集 应 为 病 人 入 ICU或 抢 救 开 始 后 24小 时 内 最 差 值 . 2.B项 中 ” 不 能 手 术 ” 应 理 解 为 由 于 病 人 病 情 危 重 而 不 能 接 受 手 术 治疗 者 . 3.严 重 器 官 功 能 不 全 指 : 心 :心 功 能 级 ； 肺 ： 慢 性 缺 氧 、 阻 塞 性或 限 制 性 通 气 障 碍 、 运 动 耐 力 差 ； 肾 ： 慢 性 透 洗 者 ； 肝 ： 肝 硬 化 、门 脉 高 压 、 有 上 消 化 道 出 血 史 、 肝 昏 迷 、 肝 功 能 衰 竭 史 。 4 免 疫 损 害 ： 如 接 受 放 疗 、 化 疗 、 长 期 或 大 量 激 素 治 疗 ， 有 白 血 病 、淋 巴 瘤 、 爱 滋 病 等 。 5 D项 中 的 血 压 值 应 为 平 均 动 脉 压 =（ 收 缩 压 +2*舒 张 压 ） /3， 若 有 直接 动 脉 压 监 测 则 记 直 接 动 脉 压 。 6 呼 吸 频 率 应 记 录 病 人 的 自 主 呼 吸 频 率 。 7 如 果 病 人 是 急 性 肾 功 能 衰 竭 ， 则 血 清 肌 酐 一 项 分 值 应 在 原 基 础 上加 倍 （ *2） 8. 血 清 肌 酐 的 单 位 是 mol/L时 ， 与 mg/dL的 对 应 值 如 下 ： mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 mol/L 305 172-304 128-171 53-127 53