室性心律失常的危险分层及评价方法

室 性 心 律 失 常 的 危 险 分 层 及 评价 方 法浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 陶 谦 民 背 景 对 于 个 人 和 家 庭 而 言 ， 因 恶 性 室 性 心 律 失常 导 致 的 心 脏 性 猝 死 完 全 可 以 称 之 是 一 次“ 地 震 ” ！ 目 前 对 于 心 脏 性 猝 死 的 预 测 ， 虽 然 经 过 了四 十 多 年 的 努 力 ， 仍 然 没 有 实 质 性 的 、 确切 有 效 的 方 法 。 我 们 只 是 通 过 检 出 高 危 人 群 ， 预 防 性 应 用ICD， 尽 力 去 避 免 不 幸 的 发 生 。 其 实 ， 在 我 们 的 身 边 ， 经 常 在出 现 图 动 态 心 电 图 记 录 的 心 脏 性 猝 死 非 侵 入 性 检 查 评 估 方 法 心 电 学 及 相 关 检 查 是 对 室 性 心 律 失 常 危 险 分 层 的常 用 方 法 。 常 规 12导 联 心 电 图 、 心 电 图 运 动 试 验 、动 态 心 电 图 用 以 确 定 心 律 失 常 的 诊 断 ， QT间 期 的改 变 、 ST改 变 、 T波 电 交 替 等 反 映 复 极 的 影 响 ，对 某 些 状 况 下 的 危 险 分 层 具 有 重 要 意 义 。 T波 电 交替 是 唯 一 能 判 断 是 否 发 展 到 致 命 性 室 性 心 律 失 常的 危 险 分 层 指 标 （ IIa类 推 荐 、 A级 证 据 ） ； 信 号平 均 心 电 图 、 心 率 变 异 、 压 力 反 射 敏 感 性 及 心 率紊 乱 仅 能 作 为 不 十 分 可 靠 的 检 测 技 术 指 标 推 荐（ IIb类 推 荐 、 B级 证 据 ） Microvolt T-wave alternans testing for ventricular arrhythmia risk stratification T-wave alternans tests prognostic horizon exceeds two years in analysis The finding addresses a persisting question about the test used to screen candidates for primary-prevention ICDs: if its negative, how soon should it be repeated? (Chan PS et al. Am J Cardiol 2008; 102:280-284.) Could it be that easy? Clinical-risk score may further stratify low-LVEF ICD candidates A retrospective analysis of none other than the MADIT-2 trial identified five familiar markers that could potentially be used to screen out post-MI, low-LVEF patients unlikely to need the devices. (Goldenberg I et al. J Am Coll Cardiol 2008:51:288-296.) Markers of autonomic tone advance in post-MI risk assessments In two studies, long-term prognostic measures included baroreflex sensitivity, heart-rate variability, and heart-rate turbulence. One found that the risk assessment didnt predict CV events unless it was performed later than usual, 10 to 14 weeks after the MI. (De Ferrari GM et al. Exner DV et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2285-2290, 2275-2284.) Trials mixed message challenges TWA tests image for predicting sudden-death risk A mountain of data supports a risk-stratification role for microvolt TWA testing in candidates for primary-prevention ICDs, so how could the MASTER 1 trial suggest that it doesnt predict life-threatening ventricular arrhythmias in post-MI patients with poor LV function? (American Heart Association 2007 Scientific Sessions.) MASTER I: Disappointment for T-wave alternans testing The test did not predict life-threatening ventricular tachyarrhythmic events in patients with MADIT-2 criteria for ICD implantation and therefore should not be used to stratify ICD use in this group, researchers said. (American Heart Association 2007 Scientific Sessions.) ALPHA strengthens case for TWA risk stratification in nonischemic HF The randomized trial adds to limited data suggesting that the T-wave-alternans test can sharpen the selection of patients most likely to need ICDs for primary prevention. (Salerno-Uriarte JA et al. J Am Coll Cardiol; published online before print October 29, 2007.) 侵 入 性 检 查 评 估 方 法 心 脏 电 生 理 检 查 （ EP） 是 通 过 记 录 基 础 状态 和 应 用 药 物 时 心 内 电 刺 激 对 心 律 的 影 响 ，用 以 评 估 室 性 心 律 失 常 并 对 SCD进 行 危 险分 层 ， 用 以 记 录 VT是 否 可 诱 发 、 指 导 射 频消 融 治 疗 、 评 价 药 物 疗 效 、 VT再 发 及 SCD的 发 生 风 险 、 评 估 心 律 失 常 是 否 是 晕 厥 的原 因 及 ICD治 疗 的 适 应 证 。 左 室 射 血 分 数 （ LVEF） 已 成为 评 估 SCA非 常 重 要 的 独 立 危险 因 素 1 1 Myerberg RJ,Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. Braunwald E. Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997: chapter 24. . LVEF30%的 患 者 发 生 SCA的 危 险 性 极 高 LVEF与 SCA SCA的 高 危 因 素 包 括 ： LVEF低 下 冠 心 病 （ CAD） ， 心 梗 后 心 梗 后 伴 LVEF低 下 曾 经 发 生 过 SCA或 VT事 件 有 SCA家 族 史 扩 张 型 心 肌 病 伴 心 衰 （ 缺 血 性 /非 缺 血 性 ） 遗 传 异 常 ： HCM、 LQTS、 Brugada综 合 征 任 何 上 述 因 素 的 叠 加 将 增 加 SCA的 危险 CHF并 发 室 性 心 律 失 常 的 危 险 分 层 基 础 心 脏 病 对 室 性 心 律 失 常 危 险 分 层 的 影 响 ， 在 没 有 器质 性 心 脏 病 的 患 者 中 ， 尽 管 有 室 性 早 搏 或 非 持 续 性 室速 ， 但 总 的 来 说 预 后 良 好 。 有 研 究 显 示 ， 频 发 室 性 早 搏与 非 持 续 性 室 速 是 冠 心 病 猝 死 的 独 立 预 测 因 素 ， 肥 厚 型或 扩 张 型 心 肌 病 伴 有 非 持 续 性 室 速 患 者 SCD发 生 率 高 ，小 于 40岁 的 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 ， 如 有 异 常 血 压 反 应 ， 则易 发 生 SCD， 如 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 经 电 生 理 检 查 诱 发 出室 性 心 律 失 常 ， 则 易 发 生 SCD。 心 功 能 不 全 对 室 性 心 律 失 常 危 险 分 层 的 影 响 室 性 心 律失 常 发 生 猝 死 风 险 与 左 室 功 能 不 全 程 度 相 关 ， 若 患 者 伴有 心 功 能 不 全 ， 尤 其 是 LVEF0.300.40者 ， 其 长 期 预 后很 差 。 各 种 原 因 的 心 功 能 不 全 患 者 中 ， 频 发 、 多 源 性 室性 早 搏 、 非 持 续 性 室 速 都 是 SCD独 立 危 险 因 素 。 CHF并 发 室 性 心 律 失 常 的 危 险 分 层(续 ) 类 型 不 同 的 室 性 心 律 失 常 对 危 险 分 层 的 影 响 室性 早 搏 最 初 的 危 险 分 层 采 用 LOWN分 级 ， 但 其 过 多强 调 了 室 性 早 搏 本 身 ， 忽 略 了 基 础 心 脏 病 变 情 况 ，导 致 了 临 床 医 生 对 室 性 早 搏 的 过 度 治 疗 。 因 此 ，室 性 早 搏 在 危 险 分 层 中 的 价 值 需 要 结 合 基 础 心 脏病 才 有 意 义 。 心 脏 骤 停 幸 存 者 及 心 肌 梗 死 后 的 复杂 室 性 早 搏 、 心 肌 梗 死 后 左 室 功 能 不 全 患 者 的 无症 状 的 非 持 续 性 室 速 及 信 号 平 均 心 电 图 晚 电 位 阳性 均 是 预 测 SCD的 独 立 危 险 因 子 。 自 主 神 经 功 能 对 室 性 心 律 失 常 危 险 分 层 的 影 响 自 主 神 经 功 能 紊 乱 是 反 映 室 性 心 律 失 常 危 险 度 的因 素 之 一 。 检 测 方 法 以 心 率 变 异 、 压 力 反 射 敏 感性 表 示 ， 其 特 异 性 较 低 ， 需 要 与 LVEF结 合 以 提 高阳 性 预 测 价 值 。 尽 管 给 予 理 想 的 药 物 治 疗 ，心 衰 患 者 的 猝 死 率 仍 非 常 高 1,2,3,4 1 MERIT-HF Study Group. Effect of metroprolol CR/ XL in chronic heart failure. Lancet. 1999; 353: 2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees. The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II). Lancet. 1999; 353: 9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al. The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure. U. S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996; 334: 1349-1355.4 The RALE Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study RALES . Am J Cardiol. 1997; 78: 902. 研 究 人 数 死 亡 人 数 心 血 管 病 死 亡 人 数 猝 死 人 数 猝 死 率 % MERIT-HF 3991 362 331 221 58.2 CIBIS-II 2467 384 280 131 34.1 CARVEDILOL(U.S.) 1094 53 53 27 50.9 RALES 1663 710 640 192 27 Case reportsICD一 级 预 防 病 例 介 绍 背 景 心 脏 性 猝 死 的 一 级 预 防 是 指 患 者 有 发 生 持续 性 室 速 或 室 颤 的 危 险 ， 但 尚 未 发 生 室 速或 室 颤 ， 也 未 曾 发 生 心 脏 骤 停 复 苏 ， 此 时给 患 者 植 入 ICD， 以 预 防 心 脏 性 猝 死 的 发 生 。根 据 ACC/AHA/HRS 2008年 指 南 ， 针 对 人群 主 要 有 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者 ， 以 及 冠 心病 心 衰 和 非 缺 血 性 扩 张 型 心 肌 病 心 衰 的 患者 。 在 其 他 人 群 中 ， 还 包 括 HCM，ARVD/C和 长 QT综 合 征 等 离 子 通 道 病 的 患者 我 们 的 初 步 认 识 在 国 内 ， 因 为 众 所 知 晓 的 原 因 ， ICD虽 然 得 到 了作 用 上 的 广 泛 认 可 ， 但 临 床 应 用 的 病 例 数 一 直 与需 要 的 情 况 有 相 当 大 的 差 距 ， 即 便 是 二 级 预 防 ，也 有 相 当 大 的 阻 力 存 在 ， 对 于 一 级 预 防 的 ICD应用 ， 经 验 更 显 得 相 对 不 足 。 我 们 在 一 级 预 防 的 应 用 中 ， 对 于 合 适 的 病 例 选 择 ，适 应 征 的 掌 握 ， 与 病 人 和 家 属 的 沟 通 ， 对 病 人 的严 密 随 访 ， 有 自 己 的 粗 浅 的 体 会 ， 结 合 病 例 的 介绍 ， 与 同 道 一 起 分 享 。 病 例 1 男 性 ， 63岁 ， 尼 日 利 亚 人 。 因 反 复 发 作 的 胸 闷 、 气 急 ， 经 人 介 绍 ， 不远 万 里 来 到 我 院 求 诊 。 在 当 地 发 现 心 脏 增 大 ， 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣返 流 ， 以 为 可 进 行 换 瓣 治 疗 ， 收 住 我 院 心胸 外 科 ， 检 查 发 现 心 脏 明 显 增 大 ， 左 室 弥漫 性 运 动 减 弱 ， EF85%， 遂二 期 植 入 药 物 支 架 一 枚 ， 在 PCI术 后 三 个 月 ， 突发 胸 闷 痛 、 气 急 ， 重 复 造 影 证 实 左 旋 支 支 架 内 血栓 形 成 伴 左 心 功 能 不 全 ， 经 PCI血 流 恢 复 ， 重 新植 入 支 架 ， 发 生 支 架 内 血 栓 后 ， 患 者 心 功 能 下 降 明 显 ， 室 性早 搏 明 显 增 多 ， 有 短 阵 室 性 心 动 过 速 。 心 脏 增 大不 明 显 ， 但 室 壁 活 动 度 较 差 （ 临 床 过 程 类 似 于 反复 发 生 心 肌 梗 死 导 致 的 心 肌 硬 化 性 质 的 缺 血 性 心肌 病 ） 。 我 们 的 体 会1.应 该 说 ， ICD作 为 严 重 冠 心 病 和 扩 张 型 心 肌 病 ， 伴有 心 律 失 常 的 病 人 ， 有 明 确 的 一 级 预 防 的 应 用 指征 。2.病 例 的 选 择 ， 当 然 依 据 国 外 的 指 南 ， 心 脏 扩 大 伴有 EF下 降 ， 就 有 植 入 指 征 ， 但 毕 竟 我 们 是 发 展 中国 家 ， 经 济 条 件 和 环 境 极 为 不 平 衡 ， 应 根 据 病 人本 身 疾 病 的 状 况 、 心 律 失 常 的 情 况 和 家 庭 经 济 的境 况 等 ， 但 我 们 觉 得 首 先 应 告 知 。3.即 便 植 入 ICD， 也 应 该 结 合 最 佳 药 物 治 疗 ， ICD植入 并 不 是 为 了 放 电 ， 我 们 这 三 例 病 人 都 是 在 冠 心病 综 合 治 疗 和 抗 心 力 衰 竭 的 有 效 治 疗 中 ， 同 时 均在 使 用 有 效 剂 量 的 可 达 龙 基 础 上 ， 发 生 室 颤 并 转复 成 功 的 病 例 。