急救护理流程及临床应用

张秀萍急救护理流程及临床应用 LOGO 讨论问题1流程在急救护理工作中的作用2心肌梗死溶栓再通的判断指标3过敏性休克的临床表现 Page 3 n 1.专科护士（APN）的定义：是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识、良好的分析判断及处理各种复杂问题的能力，并完成专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士n 2.专科护士的核心能力：A:直接提供临床护理的能力n B:领导与决策的能力n C:教育和指导的能力n D:科研能力n 3.我国为什么要发展护理专业化？ Page 4 n 2.1现在的护理是以“136工程”为契机，临床护士要有自己的专业、专长，业务不精技术不专是不能胜任现在护理工作的。n 2.2护理的专业化发展能够提高护理质量，顺应时代的发展，有利于加强护理队伍建设。护理专业化、护士专科化不但很有必要，而且是医疗卫生事业发展的必然趋势n 2.3传统的护理模式制约了专科护理的发展，导致学科建设的萎缩，使护理教育层次总体不高，优秀人才的匮乏。到2005年，卫生部颁发中国护理事业发展规范纲要，它的目标之一就是指出根据临床护理需要有计划地培养临床护理专业化人才，建立和发展专科化护理道路，分步骤在重点临床护理领域（重症监护、急诊急救、器官移植、手术室等）先行开展专科护士培训。主题：夯实基础护理 提供满意服务目标：达到患者、社会 政府和护士的四满意工作任务：启动一批试点 发现一批典型 总结一套方法 树立一批标兵 Page 5 n 4.安徽省的专科护士发展现状n我省根据纲要及2005年卫生部护理科研报告给与的启示，积极响应，将建设专业化护理骨干队伍纳入本省护理发展规划的重要任务之一n 2005年我省将培养急诊急救、ICU专科高层次护理实践人才计划，提交厅长办公会讨论，并获得一致通过，给予专项经费支持n 2006年6月，安徽省护理发展规划出台，明确提出要“建设专业化护理骨干队伍，作为全省护理事业发展的策略和工作任务之一 Page 6 n并建立了三个专科护士培训基地（急诊急救-省立医院；ICU-安医大附院；综合性教育-安徽医科大学护理学院），18个临床教学基地。n 2007年新增NICU专科护士培训基地-省立儿童医院n 2008年新增糖尿病专科培训基地-安徽中医学院n 2010年新增了伤口造口专科护士培训基地-安医大一附院n 2011年新增血液净化专科培训基地-皖南弋矶山医院n 手术室专科护士培训基地-安徽省立医院n其中急诊急救、ICU两个专科具有跨学科、跨部门、岗位风险性大、技术知识含量高、对护士素质要求高的特点，临床发展快速，列为安徽省优先发展的专科护理领域 Page 7 n培训安排及教学管理：n整个培训时限：大约是6个月n教学安排：专业理论教学9周（安徽医科大学护理学院的基础教学），临床教学15周（各个教学基地的专科知识的培训和临床实践的学习），教学评估2周（包括专业理论知识考核、各项专科操作考试和论文的答辩） LOGO 主要内容展望5.几种常见疾病的的急救流程4.3.流程的定义 、来源及特点1.流程在急救护理中的作用2.流程的设计思路 Page 9 n 1.流程：指一系列连续有规律的活动，这些活动以确定的方式发生发展，导致特定结果的实现，是一个重复的规律的行为，任何工作都是由不习惯到习惯再到成熟进而形成重复性工作，流程是工作中的关键点，把这些关键点连接起来形成流程图n 2.流程管理的来源：流程管理又称业务流程管理或企业流程管理，是当今国内外各行业最常用的管理方法之一，2005年，医疗卫生行业也开始将流程管理的思路和方法应用于医院管理工作中，成为医院服务管理中一个重要组成部分 Page 10 n 3.流程的特点：强调规范化、持续化和系统化 n流程管理不是一步到位的，是在重复、循环过程中，不断进行规范、优化和重构，使每项工作都有明确的规范和要求，使每个人都养成按章办事、力争把工作做好的习惯。而医学的急救原则就是围绕“赢得时机和挽救生命”而展开。为充分体现“时间就是生命”，达到“提高抢救成功率，降低伤残率”的要求，使急救护理“紧张有序、有章可循、避免忙中出乱、出错”除必备的硬件设施外，还必需制定、贯彻、实施相应的急救护理流程。现在各大医院纷纷制订了各种急危重症的急救护理流程，如急诊病人的接诊流程突发事件应急工作流程、急性左心衰抢救流程、急性中毒的抢救流程 Page 11 4.流程设计的思路n 4.1.急救护理的理念 为了在急救护理中充分体现整体护理，将具有综合的、动态的、具有决策和反馈功能的护理程序应用于急救护理流程中，使急救护理工作更加合理化、科学化 4.2.流程的设计n急诊是医院的前哨，是急诊病人来院接触的第一部门，意外事故、突发事件、危重病人的抢救等使急救医务人员工作任务重，加上病人未知因素多，一时不易对病人做出准确的判断及病人对医院较高的期望等原因是容易引发纠纷的场所。医务人员应该以预防为主，化被动为主动，制定相应的防范措施确保医疗安全 Page 12 4.2.1突出急诊、急救的特点，开通绿色通道，采用专用 标示，专门窗口，标示要醒目4.2.2强调抢救成功率：现在急救医学要求医护人员不能只停 留在实施心肺复苏等一般性抢救措施上，应积极承担休克出血及各种危急症的救治4.2.3体现人性化服务理念、增强主动服务意识4.2.4倡导团队精神，树立全程服务观点4.2.5不断完善，步步深入：一项流程的完成，并不预示该项 工作的终结，而是在实践中动态管理，发现问题，解决问题，最终达到流程的规范、优化和再造 Page 13 5.流程在急救护理工作中的作用n 5.1流程的核心作用n 5.1.1对病人实行无缝隙链接服务n 5.1.2缩短病人的就诊时间，增加病人的急救时间。n 5.1.3确保病人安全，提高抢救成功率n 5.2.流程的作用n 5.2.1有了完善的流程可使全科护士得以全面系统的培训，使急救质量控制由过去分散状态形成一个完整的工作系统。使大家对急诊急救工作的认识，从点到面，从局部到整体，从被动到主动，确保全员参与，获得系统的、规范的培训，更新服务观念、曾强服务意识 Page 14 流程在急救护理工作中的作用n 5.2.2使急诊急救工作更加规范化、合理化，确保急诊工作的时效性n 5.2.3通过持续改进、规范医护人员的每个工作环节，大大提高了患者满意度，有效减少医疗纠纷，变事后解决问题为事前预防为主。5.2.4有利于轮转及低年资护士尽快进入角色，适应急诊急救的工作特性n 5.2.5进一步增强护士的主人翁意识和责任意识，明确自己“该做什么？怎样做？做的标准和目标是什么？”n 5.2.6有利于快速应对医疗突发性事件的发生 Page 15 n总之，流程的制订、优化、再造是一个动态的、不断改进的过程，它总会面临新的挑战，需要理念的更新、知识的储备，更需要护理管理者树立流程再造意识，善于利用批判性思维发现问题、解决问题，引导流程再造，使流程更加合理、科学、有效，以完善服务细节，提高病人满意度，真正体现护理工作贴近患者，贴近临床，贴近社会，为医院树立良好的形象，从而达到病人受益、医院受益、实现社会效益与经济效益的统一 Page 16 急性心梗急救流程急性心梗的定义：急性心肌梗死的识别 ：临床表现：多为胸骨压榨性疼痛，肩背部放射，休克、心律失常、心衰、全身症状心电图的特征表现：宽而深的Q 波、ST段抬高呈弓背向上型、T波的倒置，动态性改变 心肌酶学：磷酸肌酸肌酶（CPK)及同工酶（CK-MB)在2-6h升高24h达高峰；肌钙蛋白T,I增高 冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少以致中断，导致相应心肌发生严重而持久的缺血坏死 Page 17 S-T段的压低和抬高，病理性Q的出现，T波的变化 18 急性心梗的抢救流程1 22345到达急诊十分钟内到达急诊二十分钟内到达急诊三十分钟内到达急诊九十分钟内 19 接诊病人过床体位、吸氧、抢救物品、心电监护抽血化验急诊十分钟内18导心电图 20 动作轻，快，准 21 到达急诊十分钟内 边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖+ 22 到达急诊十分钟内 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道2条+抽血化验 23 到达急诊二十分钟及时缓解胸痛实验室检查抗凝治疗 24 到达急诊三十分钟内与家属沟通并签字给予溶栓治疗 观察溶栓效果、患者血压、心率心律 25 溶栓的配合与护理 滴速：30min内滴完 观察生命体征、病人有无出血现象血压：有无低血压有无药物的过敏现象心律：有无早搏、传导阻滞，心率：快，慢 尿激酶：150万U200万U 26 溶栓治疗的原则：应在心肌梗死发生后争分夺 秒，尽量缩短入院至开始溶栓的时间，一般要求接诊后30内开始溶栓，心梗后6小时就不建议使用溶栓再通的直接指标：冠脉造影血流TIMI分级达2-3级表示血管再通 27 溶栓再通判断间接指标：1 22345胸痛在溶栓开始后2-3h内基本消失心电图抬高最明显的ST段于2h内回50%2-3h内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以内）备注：具备上述4项中2项或以上考虑血管再通，但1和3组合不能判定再通 28 到达急诊九十分钟内与家属沟通，签手术知情同意书护送至导管室行PCI治疗 29 心梗的抢救流程图备好抢救设备和药品吸氧(3-6Lmin),使血氧饱和度维持90%立即给与心电监护，并做18导心电图，观察动态变化镇静镇痛药物、扩血管的使用，注意观察不良反应 30 给予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg负荷量嚼服留取血标本做相关实验室检查，完善记录，记24小时出入量待生命体征平稳，在医护人员陪同下转CCU继续治疗无禁忌症，立即行再灌注治疗，30分钟内溶栓或90分钟行介入治疗 31 南京鼓楼医院沈红等人研究 Page 32 严重创伤的急救护理n 1.概述n随着社会的不断进步和医学的迅速发展，不少疾病已经得到有效的控制。但随着交通事业的发展，创伤却日益增高。目前创伤正日益成为危害公众健康的第一大凶手，它45岁以下青壮年死亡的第一大原因，也是目前人类死亡的第三大原因。对社会的危害及劳动力的损害远远大于任何一种疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，世界上每50秒就有一人死于车祸，每年全世界死于创伤的人数约百余万人。这就使创伤医学、创伤科应运而生 Page 33 2.创伤急救的意义n创伤后的十分钟被称为“白金十分钟”，这段时间病人主要死于大出血和窒息，如果这个时候能正确识别和处理就很有可能避免病人的死亡。但目前国内外任何灾难发生后要想在十分钟内得到政府急救系统的救护是很困难的。而白金十分钟后还有一个“黄金一小时”，在这个阶段我们的急救水平就会直接决定创伤病人的预后。目前，临床创伤复苏主要集中在这个阶段，也可以说在创伤急救中“时间就是机会，时间就是生命！” Page 34 LOGO 创伤的特点病理生理特点1.应激反应强烈2.高代谢状态3.免疫功能紊乱临床特点1.休克发生率高2.容易继发感染3.容易发生MODS Page 35 3.创伤急救系统n 3.1.三个要素：通讯联系网络，交通运输系统，抢救治疗小组n 3.2.三个阶段：院前急救，院内救治，康复治疗n 3.3.三个环节：急诊室，急诊手术室，急诊监护室n 3.4.五大技术：通气、止血、包扎、固定、搬运n 3.5.诊断的基本要求：简洁而不遗漏，全面而不耽误n 3.6.创伤诊断的基本步骤：一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢体温度）、三测（血压、尿量）、四问（受伤经过） 3.7.检伤顺序：心脏呼吸腹部 脊柱 头部骨盆四肢 动 脉 神经 Page 36 创伤流程图：紧急评估，急救措施，再次评估，其它处理n创伤病人 第一步：紧急评估判断危及患者生命的情况 ：有无呼吸心跳骤停:有无气道阻塞，呼吸频率及节律情况:有无可见大出血:脉搏及循环情况:意识状态 第二步：立即解除危及生命的情况:呼之不应，无脉搏心肺复苏 ：气道阻塞开放气道，清除呼吸道分泌物，必要时气管插管或切开：可见大出血立即止血，扩容，紧急送手术室 Page 37 创伤的流程图第三步：再次评估：是否有脏器的损伤 A:了解病史（受伤经过）和体格检查 B: 必要时行B超，CT或X线检查等辅助检查第四步：严密观察病情变化，优先处理当前最重要或最紧急的问题 A:固定重要部位的骨折，闭合胸腹部伤口 B：建立静脉通道，扩容、抗休克 : C：吸氧、纠正呼吸、循环、代谢紊乱 第五步：其他处理 A:体位，一般需要卧床休息，头面向一侧 B:进行心电监护，必要时记出入量，保证生命体征平稳 C:治疗各种感染。D:心理护理 E:完善各种记录 Page 38 LOGO 创伤的流程 重症监护室急诊手术室死亡创伤的转归外科病房 备注：所有创伤急救原则均是先救命再治病 Page 39 灾难医学的救治流程n 1.概述：n大家知道无论是抗击非典、抗震救灾、手足口病的救治，还是甲型H1N1流感的救治、奥运的医疗保障以及生活中大型火灾的救助，都会有医护人员可爱的身影。那么我们又该如何把急救知识和先进技术应用到抢救中去呢？这就是灾难医学的救治问题n 2.灾难医学的定义：是一门研究应对灾难发生时医学救援一般规律的学 科。它是介于灾害与医学之间的边缘科学，涉及急救医学、创伤外科学、危重病医学、卫生学、流行病学、社会学、心理学、甚至还涉及地震学、气象学、军事学等有关学科，是一门与急救医学密切相关的综合性医学学科 Page 40 n 3.灾难医学的特点：n 3.1.灾难医学救援相对不足n 3.2.灾难发生突然，医学救助难，现代救灾实践证明要提高灾难伤员的抢救成功率，必须争分夺秒。有 国外救灾组织总结得出：灾后3H得到救护的伤员有90%以上的生存，若6个小时后，只能达到50%以下。拯救生命、分秒必争，时间就是生命在这里体现得淋漓尽致n 3.3.参与救援单位多，协调沟通难n 3.4.伤情复杂特殊，药品器材难以满足需求n 3.5.工作环境艰险，给救援带来很大的困难，各种灾难使灾区环境遭到严重破坏，公共设施无法运行，缺电、少水、食物药品不足，工作条件艰苦等原因都会为我们的救治工作带来很大的困难 Page 41 LOGO 灾难医学的救治流程院前救治救治流程院内急救 Page 42 院前救治：n 1.急救力量的储备，参与灾害救援的各部门在日常工作中做好应急训练、挑选优秀人员承担相应任务n 2.物资的储备，急救药品、仪器、转运的设施等处于完好备用状态n 3.搜救，应有专业人员应用专业仪器进行n 4.评估和检伤：n 4.1检伤分类原则 n A:首先治疗垂危但有治疗希望的病人n B:注意观察，重新分类n C:勿在一个病人身上停留太久 Page 43 n D:只做简单而有效且不太耗时的急救措施n E:心脏停止视为已死亡，不做优先抢救对象n F:明显感染者要隔离n 4.2急诊检伤的分类n一级：病情危重，如不立即处理危及生命者，应立即处理并贴上红色 伤票，例如：窒息、大出血、心包填塞等n二级：虽不立即危机生命，但病人相当痛苦或生命体征不稳定者，争取在十分钟内处理并贴上黄色伤票。例如：腹部脏器损伤、严重挤压伤、 Page 44 n三级：虽有严重创伤，但不属于第二级者，应在三十分钟内处理并给予绿色伤票。例如：没有颅内压增高的颅脑伤、脊柱伤、一般的非脏器伤等n四级：不符合急诊条件的可延后处理或劝说去看门诊n 5.灾难现场医疗救治：根据现场条件和患者病情开展工作，必要时转至最近医院进行处理n 6.心理干预：不管是地震、泥石流、洪涝、雪灾，还是非典、手足口，因为突发伤亡重，都会给病人造成严重创伤n 7.转运：转运前评估（都准备好了吗？包括手续、病人的生命体征、 各种管道及器械、交通工具），转运中的观察，转运后的交接等 Page 45 院内急救成批伤员病情评估，快速准确分诊开通绿色通道，提供一站式服务及时有效的实施抢救措施观察病情变化，与病人进行 有效沟通，完善各种记录确保病人安全转运到相应科室救治 Page 46 过敏性休克的抢救流程过敏性休克 是外界某些抗原性物质进入致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器损伤的症群。过敏性休克的表现与程度，与机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大关系。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可患者危及生命。过敏性休克发病机理 过敏性休克是迅速发生的全身性炎性反应，累及机体多个系统器官，其中心血管及呼吸系统的损伤常可危及生命。IgE介导的抗原抗体反应属型快速变态反应，IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多。 Page 47 n青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反应。阿片类药物及碘造影剂经血管进入体内，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。阿斯匹林这类药物通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。常常于接触过敏物质的3h内发病，而过敏性休克致死多发生于接触过敏物质20分钟内，一般认为，发生得越快，反应也越严重。主要致死原因是出现急性难以纠正的呼吸困难或循环衰竭 Page 48 过敏性休克的临床表现 n 1. 皮肤:皮肤麻木、发热，常是严重过敏反应最早出现的症状，并逐渐发展成颜面潮红，瘙痒性的荨麻疹和或血管性水肿。n 2. 上呼吸道:出现流涕、鼻塞、喷嚏及鼻痒、眼痒等急性症状，累及悬雍垂、舌、喉或咽部时，表现为突发的声音嘶哑、失音、呼吸困难，严重者可引起呼吸停止。n 3. 下呼吸道:肺部常会出现支气管痉挛和气道粘膜水肿，从而引起呼吸困难、喘息或胸闷等症状。在支气管哮喘患者中，肺部的反应可能会特别严重。 Page 49 n 4. 消化道:腹部症状通常是由于肠粘膜水肿和平滑肌痉挛引起的，可表现为急性腹痛、恶心、呕吐或腹泻等。偶尔，由于肠缺血或肠梗死可能会导致明显的肠出血。n 5. 心血管系统:在全身性反应中可能会出现心律失常，心肌缺血以及心悸、头晕眼花、胸痛等症状。随之也可能出现较为罕见的急性心肌梗死，但在同时伴有低血压及有基础的冠状动脉疾病的患者中较为多见。低血压是严重过敏反应中最危险的一种并发症。血压的降低程度可轻重不一，轻度降低会导致头晕目眩，重者导致意识丧失及整个心血管系统的衰竭。 Page 50 过敏性休克的救治流程迅速准确判断识别过敏性休克立即停药就地抢救平卧位头偏向一侧 保持呼吸道通畅通畅吸氧、保暖心理疏导呼唤其他医护人员进行抢救配合医生给予肾上腺素、升压扩容药、抗过敏药物、平喘解痉药以及纠正酸中毒药物的使用严密观察病情变化每15分钟测量T、PR、BP一次、记出入量，病情变化随时记录安慰病人 Page 51 过敏性休克的救治流程不能缓解心跳骤停：给予心肺复苏术电除颤、心电监护呼吸抑制：呼吸兴奋剂的使用、喉头水肿者行气管切开同时给予呼吸机辅助呼吸 备注：1.病情不稳定不宜搬动病人2.家属不在抢救现场时应及时与家属联系、沟通 Page 52 展望n随着社会的进步医学的发展，急救医学必将会涉及医学的各个学科，从而会对人力资源、技术力量、物资储备提出更高的要求。目前我国急救事业的改革与国际紧急医疗救援服务体系（EMS）相接轨，无论是日常急救，还是突发公共事件的医学救援，急救知识都是我们医护人员所必须掌握的理论，急救意识都是我们的从业之根本。应树立“大救援”观念，形成急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化的急救医学格局 Page 53 多 一 秒 时 间 54 感谢您的关注！祝大家：工作愉快！ 生活美满！