结肠镜的临床应用ppt课件

电 子 结 肠 镜 的 临 床 应 用张 林 内 镜 发 展 历 程1.硬 式 内 镜2.纤 维 结 肠 镜 。3.电 子 结 肠 镜 。4.超 声 结 肠 镜 。5.胶 囊 型 内 镜 。 结 肠 镜 检 查 者 的 疾 病 检 出 率 调 查结 肠 镜 检 查 原 因 % 检 出 疾病 数 % 直 肠 癌 % 结 肠 癌 % 结 直 肠息 肉 % UC&克 罗 恩病 % 结 直 肠 炎 % 其 他 %便 血 1531 26.9 528 34.5 216 14.1 32 2.1 226 14.8 27 1.8 25 1.6 2 0.1腹 痛 1468 25.8 736 50.1 24 1.6 67 4.6 497 33.9 79 5.4 69 4.7 0 0腹 泻 634 11.1 230 36.3 29 4.6 11 1.7 89 14 43 6.8 57 9 1 0.2 便 秘 401 7 182 45.1 39 9.7 37 9.2 78 19.5 3 0.7 24 6 1 0.2粘 液 脓 血 便 169 3 129 76.1 16 9.5 5 3 26 15.4 46 27.2 33 19.5 3 0.2排 便 习 惯 改 变 38 0.7 14 36.8 9 23.7 0 0 2 0.5 0 0 3 0.9 0 0息 肉 术 后 复 查 619 10.9 312 50.4 3 0.5 17 2.7 185 29.9 29 4.7 75 12.1 3 0.5结 直 肠 癌 术 后 复 查 85 1.5 35 41.1 9 1.1 3 3.5 8 9.4 13 15.3 1 0.1 1 0.1体 检 114 2 24 21.1 7 0.6 6 5.2 2 1.8 2 1.8 8 7 0 0 其 他 631 11.1 85 13.5 22 3.5 19 3 1 0.2 36 5.7 5 0.8 1 0总 计 5690 100 2283 40.1 374 6.6 197 3.5 1114 19.5 278 4.9 309 5.4 11 0.2 结 肠 镜 检 查 者 的 疾 病 检 出 率 调 查 结论 一 般 认 为 ， 结 肠 镜 检 查 的 适 应 证 为 不 明 原 因 的 便 血 、 腹 泻 、 排 便 习惯 改 变 、 粘 液 便 和 粘 液 脓 血 便 等 。 但 是 由 于 结 肠 镜 检 查 有 一 定 痛 苦 ，患 者 的 依 从 性 较 差 ， 加 之 医 师 在 适 应 证 掌 握 上 的 差 异 ， 常 使 一 些 常 见病 、 特 别 是 恶 性 肿 瘤 漏 诊 或 误 诊 ， 导 致 治 疗 效 果 下 降 。 对 于 有 腹 泻 ,粘 液 便 和 脓 血 便 的 患 者 ， 多 数 医 师 会 选 择 进 行 结 肠 镜检 查 ， 但 是 对 于 便 血 、 特 别 是 便 新 鲜 血 及 有 不 典 型 腹 痛 和 便 秘 的 患 者 ，部 分 医 师 选 择 进 行 观 察 或 进 行 对 症 处 理 ， 疗 效 差 后 可 能 才 考 虑 行 结 肠镜 检 查 。 目 前 ， 结 肠 镜 己 成 为 预 防 和 早 期 发 现 结 直 肠 癌 的 重 要 手 段 ， 从 本 组结 肠 镜 检 查 的 结 果 来 看 ， 最 常 见 的 疾 病 是 结 直 肠 息 肉 和 结 直 肠 癌 ， 而且 结 肠 镜 下 切 除 结 直 肠 息 肉 可 以 降 低 结 直 肠 癌 的 发 生 率 和 病 死 率 。 研 究 发 现 ， 应 用 粪 便 隐 血 实 验 结 合 结 肠 镜 检 查 是 筛 选 结 直 肠 癌 的 重 要 手段 ， 对 于 粪 便 隐 血 实 验 阳 性 的 患 者 ， 每 3年 进 行 1次 结 肠 镜 检 查 ， 效 价比 最 为 经 济 。 因 此 ， 在 临 床 工 作 中 应 重 视 结 肠 镜 在 各 种 结 直 肠 疾 病 中的 应 用 。 电 子 肠 镜 检 查 的 适 应 症 1.便 血 或 黏 液 便 已 除 外 肛 门 疾 患 ， 其 原 因 不 明 确 ；2.腹 痛 、 腹 泻 反 复 发 作 ；3.钡 灌 肠 或 临 床 高 度 怀 疑 结 肠 恶 性 肿 瘤 ；4.钡 灌 肠 发 现 回 盲 部 病 变 而 不 能 明 确 性 质 ；5.肠 息 肉 或 溃 疡 性 结 肠 炎 为 明 确 其 病 变 范 围 ；6.结 肠 息 肉 需 经 电 子 结 肠 镜 摘 除 ；7.术 中 对 大 、 小 肠 病 变 不 能 明 确 定 位 、 或 大 、 小 肠 多 发 性息 肉 需 经 结 肠 内 镜 摘 除 ； 电 子 肠 镜 检 查 的 适 应 症8.假 性 肠 梗 阻 需 经 结 肠 内 镜 解 除 梗 阻 ；9.肠 套 叠 、 肠 扭 转 需 明 确 诊 断 及 复 位 ；10.大 肠 癌 或 大 肠 息 肉 术 后 复 查 ；11.大 肠 病 变 需 要 定 期 观 察 ； 电 子 肠 镜 检 查 的 禁 忌 症1.肛 管 直 肠 狭 窄 、 内 窥 镜 无 法 插 入 时 ， 不 宜 做 内 窥 镜 检 查 。2.有 腹 膜 刺 激 症 状 的 患 者 ， 如 肠 穿 孔 、 腹 膜 炎 等 ， 禁 忌 做此 项 检 查 。3.肛 管 直 肠 急 性 期 感 染 或 有 疼 痛 性 病 灶 ， 如 肛 裂 、 肛 周 脓肿 等 ， 避 免 做 肠 镜 检 查 。4.妇 女 月 经 期 不 宜 检 查 ， 妊 娠 期 应 慎 做 。5.年 老 体 衰 、 严 重 高 血 压 、 贫 血 、 冠 心 病 、 心 肺 功 能 不 全者 ， 不 宜 做 内 窥 镜 检 查 。6.腹 腔 、 盆 腔 手 术 后 早 期 ， 怀 疑 有 穿 孔 、 肠 瘘 或 广 泛 腹 腔粘 连 者 ， 禁 忌 做 此 检 查 。 可 能 出 现 的 并 发 症1.肠 穿 孔 、 出 血 、 感 染2.肠 壁 、 肠 系 膜 撕 裂3.脾 破 裂 注 意 事 项1.有 腹 水 及 出 血 性 疾 病 者 ， 应 谨 慎 从 事 ；2.需 作 息 肉 切 除 术 者 ， 查 凝 血 酶 原 时 间 及 血 小 板 。3.曾 行 过 盆 腔 手 术 或 患 有 盆 腔 炎 又 确 需 检 查 ， 应 十 分 小 心 ；4.月 经 期 间 最 好 不 检 查 ， 以 免 产 生 疼 痛 ；5.溃 疡 性 结 肠 炎 及 痢 疾 急 性 期 ， 不 要 勉 强 向 纵 深 插 入 ；6.装 有 心 脏 起 搏 器 者 ， 如 用 高 频 电 摘 除 息 肉 ， 应 谨 慎 从 事 。 结 肠 镜 的 正 常 表 现直 肠 ： 长 12-15cm，有 直 肠 壶 腹 、 三条 半 月 瓣 横 襞 。乙 状 结 肠 ： 细 长 、弯 曲 ， 游 离 度 大 ，肠 管 走 向 不 定 ，肠 腔 呈 圆 形 。 结 肠 镜 的 正 常 表 现 降 结 肠 及 脾曲 ： 直 隧 道 样 ，肠 腔 类 圆 形 或三 角 形 ， 结 肠袋 较 浅 。 脾 曲黏 膜 呈 淡 青 蓝色 。 结 肠 镜 的 正 常 表 现 横 结 肠 及 肝 曲 ：游 离 、 冗 长 ， 走 向曲 折 ， 肠 腔 呈 等 边三 角 形 。 结 肠 袋 深凹 。 有 下 垂 角 。 肝曲 呈 青 蓝 色 。 结 肠 镜 的 正 常 表 现升 结 肠 ： 短 直 ， 等 边 三角 形 。 结 肠 袋 深 凹 。盲 肠 ： 圆 形 盲 袋 ， 皱 褶隆 起 呈 “ V”或 “ Y”形 。可 见 阑 尾 开 口 。 结 肠 镜 的 正 常 表 现回 盲 瓣 ： 乳 头 型 、唇 型 、 中 央 型 。末 端 回 肠 ： 肠 腔细 圆 形 ， 无 黏 膜皱 襞 及 结 肠 袋 ，黏 膜 绒 毛 状 ， 有淋 巴 滤 泡 直 。 结 肠 镜 下 病 变 的 诊 断大 肠 炎 性 肠 病 息 肉 肿 瘤 其 他 溃 疡 性 结 肠 炎 1、 粘 膜 弥 漫 受 浸 ： 血 管 纹 理 消失 ， 粗 糙 、 细 颗 粒 状 ， 易 出 血 ，有 粘 液 ， 血 、 脓 性 分 泌 物 附 着 。2、 多 发 糜 烂 ： 溃 疡 或 假 息 肉形 成 。 溃 疡 性 结 肠 炎 黏 膜 粗 糙 呈 细 颗 粒 状改 变 ， 血 管 纹 理 模 糊 ，脓 性 分 泌 物 ， 质 脆 ，易 出 血 ；弥 漫 性 糜 烂 或 多 发 性浅 溃 疡 ；假 息 肉 及 桥 状 黏 膜 ，结 肠 袋 消 失 。 结 肠 克 罗 恩 病 结 肠 克 罗 恩 病 结 肠 克 罗 恩 病 结 肠 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 中 ， 局 限 于 结 肠 的 约占 1/4一 般 地 ， 结 肠 克 罗 恩 病 不 累 及直 肠 ， 病 变 之 间 粘 膜 正 常 （ 跳跃 性 病 变 ） 、 溃 疡 呈 裂 隙 样 、粘 膜 可 呈 铺 路 石 样10 15%的 病 例 在 诊 断 为 克 罗恩 病 后 的 一 年 内 被 重 新 诊 断 为溃 疡 性 结 肠 炎对 于 不 能 确 定 诊 断 的 局 限 于 结肠 的 炎 性 肠 病 可 考 虑 未 定 型 结 肠 炎 （ indeterminate colitis）的 诊 断 ， 但 该 诊 断 不 宜 滥 用 。 伪 膜 性 肠 炎伪 膜 性 肠 炎 可 累 及 全 结 肠 ， 呈 连续 分 布 ， 以 直 肠 、 乙 状 结 肠 为 主 。表 现 为 黏 膜 充 血 、 水 肿 ， 浅 表 糜烂 、 溃 疡 。 特 征 ： 表 面 斑 点 或 斑片 状 假 膜 ， 剥 去 假 膜 可 见 黏 膜 浅 表 溃 疡 ， 并 出 血 。 下 消 化 道 内 镜 诊 断空 肠 和 回 肠大 肠 炎 性 肠 病 息 肉 肿 瘤 其 他 息 肉 的 概 念息 肉 （ polyp） 一 词 可 泛 指 粘 膜 表 面 的 隆 起 ， 包 括 粘 膜 息 肉和 粘 膜 下 （ 息 肉 样 隆 起 ） 病 变粘 膜 息 肉 又 可 分 为 肿 瘤 性 息 肉 （ 包 括 腺 瘤 或 癌 ） 和 非 肿 瘤性 息 肉一 般 地 ， 息 肉 是 指 粘 膜 息 肉 ， 其 中 不 包 括 肉 眼 即 可 诊 断 为恶 性 肿 瘤 的 肿 瘤 性 息 肉 。 结 肠 息 肉 的 内 镜 下 形 态 腺 瘤 性 息 肉 腺 瘤 性 息 肉 腺 瘤 性 息 肉 可 分 为 管 状 腺 瘤 、绒 毛 状 腺 瘤 、 管 状 绒 毛 状 腺 瘤和 锯 齿 状 腺 瘤管 状 腺 瘤 多 颜 色 较 深 ， 表 面 光滑绒 毛 状 腺 瘤 约 占 腺 瘤 的 5%， 常见 于 老 年 人 ， 多 比 较 大 、 无 蒂 ，表 面 粗 糙 、 呈 菜 花 样 或 分 叶 状 ，通 常 质 地 较 脆管 状 绒 毛 状 腺 瘤 含 有 管 状 腺 瘤和 至 少 25%的 绒 毛 状 腺 瘤 ， 其 临床 表 现 介 于 两 者 之 间锯 齿 状 腺 瘤 仅 占 大 肠 息 肉 的 不足 1%， 发 生 高 度 不 典 型 增 生 的 比 率 却 高 达 40%， 其 结 构 类 似 增生 性 息 肉 ， 但 混 有 腺 瘤 或 腺 体增 生 的 表 现 。 非 肿 瘤 性 息 肉 非 肿 瘤 性 息 肉 非 肿 瘤 息 肉 包 括 增 生 性 息 肉 、炎 性 息 肉 和 错 构 瘤 性 息 肉 等增 生 性 息 肉 的 发 生 率 仅 次 于 腺瘤 性 息 肉 ， 多 小 于 5 mm、 无 蒂 ，颜 色 较 淡 ， 多 位 于 直 肠 和 乙 状结 肠 。 增 生 性 息 肉 不 是 癌 前 病变炎 性 息 肉 见 于 溃 疡 性 结 肠 炎 、克 罗 恩 病 、 缺 血 性 结 肠 炎 、 血吸 虫 病 等 结 肠 粘 膜 的 重 度 炎 性疾 病 如 果 息 肉 由 残 存 的 岛 样 结 肠 上皮 构 成 ， 则 常 被 称 为 假 息 肉（ pseudopolyps）错 构 瘤 性 息 肉 包 括 Peutz-Jeghers息 肉 和 幼 年 性 息 肉 等 。 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 FAP为 常 染 色 体 显 性 遗 传 疾 病 ，患 者 染 色 体 5q21-q22上 的 APC基因 发 生 了 突 变临 床 上 ， 结 肠 内 如 有 超 过 100枚腺 瘤 性 息 肉 ， 或 者 数 量 较 少 的息 肉 、 但 具 有 FAP的 家 族 史 ， 即可 诊 为 本 症内 镜 下 ， 可 见 息 肉 分 布 于 全 结肠 ， 有 的 密 集 如 地 毯 样 ， 有 的呈 散 在 分 布 。 90 以 上 的 息 肉直 径 小 于 5 mm， 大 于 10 mm者 不到 1%病 理 多 呈 管 状 腺 瘤 往 往 伴 有 胃 、 十 二 指 肠 和 系 膜小 肠 息 肉 ， 并 有 骨 瘤 等 肠 外 表现诊 断 明 确 后 应 注 意 监 测 病 情 的发 展 ， 争 取 适 时 进 行 外 科 手 术治 疗 。 结 肠 镜 诊 断大 肠 炎 性 肠 病 息 肉 肿 瘤 其 他 大 肠 癌 大 肠 癌 盲 肠 和 升 结 肠 的 大 肠 癌 一 般 较大 ， 伴 有 坏 死在 左 半 结 肠 和 直 肠 ， 大 肠 癌 常环 行 蔓 延 ， 造 成 肠 腔 狭 窄 ， 肿瘤 也 可 发 生 溃 疡由 于 大 肠 癌 同 时 多 发 的 情 况 较多 ， 即 使 发 现 了 一 处 病 变 ， 也应 争 取 完 成 全 结 肠 镜 检 查 直 肠 癌 脂 肪 瘤 脂 肪 瘤 可 发 生 于 全 消 化 道 ， 而以 大 肠 较 多 见 ， 且 多 位 于 右 侧结 肠 和 回 盲 瓣 上通 常 位 于 粘 膜 下 ， 少 数 （ 约 20%）位 于 浆 膜 下内 镜 下 可 见 粘 膜 下 球 形 隆 起 ，常 大 于 2cm， 表 面 粘 膜 多 完 整 ，光 滑 ， 颜 色 可 发 黄肿 物 质 软 ， 以 关 闭 的 活 检 钳 触压 后 可 出 现 凹 痕 （ 软 垫 征 ） 反 复 于 一 处 深 挖 活 检 可 露 出 黄色 的 脂 肪 组 织 （ 脂 肪 裸 出 征 ）恶 变 者 罕 见 。 无 肠 梗 阻 等 并 发症 者 一 般 无 需 特 殊 治 疗 结 肠 黑 变 病 结 肠 黑 变 病 结 肠 黑 变 病 是 以 肠 粘 膜 色 素 沉着 为 特 征 的 非 炎 症 性 疾 病 ， 在结 肠 固 有 膜 内 含 有 脂 褐 素 物 质患 者 多 有 便 秘 、 服 用 含 蒽 醌 的泻 药 的 病 史结 肠 镜 检 查 时 ， 依 据 粘 膜 色 素沉 着 的 深 浅 不 同 ， 可 分 为 三 度 : 度 ： 肠 粘 膜 色 素 沉 着 颜 色 为浅 褐 色 ， 隐 约 可 见 血 管 纹 理 ； 度 ： 肠 粘 膜 色 素 沉 着 颜 色 为暗 褐 色 ， 不 易 见 到 血 管 纹 理 ； 度 ： 肠 粘 膜 色 素 沉 着 颜 色 为深 褐 色 ， 见 不 到 血 管 纹 理 。 大 肠 息 肉 的 内 镜 摘 除 术适 应 证 带 蒂 （ 包 括 亚 蒂 ） 息 肉 直 径 2cm的 宽 基 息 肉 ， 尤 其 易 恶 变 的 绒 毛 腺 瘤 （ 相 对 禁 忌 证 ） 恶 性 息 肉 （ 息 肉 恶 变 ） （ 相 对 禁 忌 证 ） 高 频 电 息 肉 摘 除 术 原 理分 为 电 切 波 和 电 凝 波 。 也 可 使 用 凝 切 混 合 波 。电 切 波 特 点 功 率 高 ， 单 位 面 积 电 流 大 ， 局 部 温 度 高 。 使 蛋 白 分 解 破 坏 ， 组 织 坏 死 被 切 开 。 作 用 时 问 短 ， 损 伤 范 围 小 而 浅 。 但 凝 血 作 用 微 弱 ， 易 发 生 出 血 。电 凝 波 特 点 功 率 小 ， 仅 使 蛋 白 凝 固 ， 不 引 起 组 织 气 化 ， 因 此 凝 血 作 用 大 。 对 组 织 损 伤 范 围 大 、 深 ， 易 发 生 穿 孔 。 息 肉 切 除 方 法 的 选 择带 蒂 息 肉 （ 粗 蒂 、 细 蒂 、 长 蒂 、 短 蒂 ） ： 圈 套 器 。无 蒂 息 肉 直 径 0.5cm： 热 活 检 钳 或 电 凝 器 。 直 径 2cm： 内 镜 黏 膜 切 除 术 （ EMR） 或 内 镜 黏 膜 下剥 离 术 （ ESD） 无 蒂 平 坦 型 ： EMR或 ESD 高 频 电 圈 套 凝 切 法常 规 操 作 方 法 套 住 息 肉 后 ， 助 手 轻 轻 收 缩 圈 套 ， 细 蒂 勿 勒 得 过深 ， 以 防 机 械 切 割 。 如 息 肉 变 暗 紫 ， 说 明 圈 套 己 勒 紧 。 使 镜 头 与 息 肉 保 持 2cm以 上 。 先 踏 电 凝 后 踏 电 切 ， 每 次 3-4秒 。 长 蒂 息 肉 套 住 头 蒂 交 界 处 ， 使 头 部 脱 离 肠 壁 ； 如 不 能 悬 于 肠 腔 时 ， 可 用 密 切 接 触 法 。 可 避 免 肠壁 灼 伤 。短 蒂 息 肉 切 割 部 在 头 蒂 交 界 处 ， 圈 套 后 提 拉 形 成 天 幕 状 再切 割 。亚 蒂 息 肉 ： 一 定 要 拉 成 天 幕 状 。 亚 蒂 电 凝 切 除 ， 其 基 部 不 应 超 过 1.5cm， 如 超 过 应分 次 切 除 。 不 正 确 的 圈 套 方 法圈 套 器 未 收 紧 触 及 旁 边 肠 黏 膜 。选 择 点 太 靠 近 肠 壁 ， 将 正 常 肠 壁 套 入 。息 肉 头 部 与 对 侧 肠 壁 接 触 。 可 用 密 切 接 触 法 （ 要 么 不 接 触 ，要 么 多 接 触 ） 。短 蒂 息 肉 头 部 未 悬 于 肠 腔 ， 圈 套 未 收 紧 。 圈 套 凝 切 法 注 意 事 项息 肉 蒂 越 细 损 伤 深 度 越 浅 ， 越 粗 则 损 伤 越 深 。 如 果 粗 蒂 又没 留 有 足 够 的 残 蒂 则 有 穿 孔 的 危 险 。一 般 切 断 部 位 距 肠 壁 5mm以 上 才 安 全 ， 既 使 长 蒂 也 要 在 头蒂 交 界 处 。预 防 出 血 的 方 法 ： 粗 蒂 息 肉 可 先 用 尼 龙 环 套 扎 或 钛 夹 钳 夹预 先 套 扎 蒂 ， 再 圈 套 切 除 。 肠 出 血 即 刻 出 血 ： 机 械 切 割 ； 电 流 功 率 过 大 未 能 充 分 凝固 ； 过 多 使 用 电 切 电 流 ， 粗 蒂 息 肉 未 交 替 使 用 电凝 电 切 。 迟 发 出 血 ： 电 凝 时 间 过 长 ， 创 面 过 大 过 深 ； 血 栓形 成 不 全 ； 焦 痂 过 早 脱 落 。 创 面 大 的 迟 发 性 出 血 ，最 长 可 在 13天 后 。 处 理 ： 出 血 量 较 大 时 ， 可 应 用 各 种 内 镜 下 止 血 术 。同 时 补 充 血 容 量 及 药 物 治 疗 。 止 血 失 败 者 考 虑 手术 治 疗 。圈 套 凝 切 法 的 并 发 症 及 处 理 肠 穿 孔 圈 套 切 割 部 太 靠 近 肠 壁 ； 正 常 黏 膜 被 圈 套 切 割 ， 或 息 肉 对 侧 穿 孔 ； 无 蒂 息 肉 残 端 灼 伤 过 深 ； 圈 套 钢 丝 损 伤 肠 壁 处 理 ： 钛 夹 夹 闭 穿 孔 或 钛 夹 封 闭 创 面 。 小 的 穿 孔尤 其 腹 膜 外 的 穿 孔 ， 可 经 内 科 保 守 治 疗 。 大 的 穿孔 ， 应 尽 早 手 术 。 灼 伤 、 浆 膜 炎 轻 微 的 损 伤 ， 常 自 行 缓 解 。 严 密 观 察 ， 除 外 穿 孔 。气 体 爆 炸 大 肠 内 含 有 氢 气 、 甲 烷 气 等 可 燃 性 气 体 。 用 甘 露醇 肠 道 准 备 时 ， 高 频 电 凝 时 易 引 起 爆 炸 。 有 条 件者 可 用 惰 性 气 体 置 换 。 切 记 ： 高 频 电 用 于 息 肉 治 疗 时 ， 禁 忌 使 用 甘 露 醇做 肠 道 清 洁 ！ 处 理 ： 预 防 为 主 。 对 症 处 理 。 亚 蒂 息 肉 圈 套 摘 除 短 蒂 息 肉 圈 套 摘 除 广 基 直 肠 息 肉 摘 除 巨 大 直 肠 息 肉 分 次 切 除 法 结 肠 息 肉 EMR（ 病 理 混 合 状 腺 瘤 止 血 方 法内 镜 直 视 下 局 部 喷 洒 止 血 药 物 (正 肾 冰 盐 水 或 凝 血 酶 )电 凝 止 血局 部 注 射 生 理 盐 水 或 1： 20000肾 上 腺 素金 属 止 血 夹 钳 夹 止 血 谢 谢