人工肝在ICU中的应用

人 工 肝 在 肝 功 能 衰 竭 中 的 应 用 目 录肝 功 能 衰 竭 概 况人 工 肝 简 介各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍非 生 物 型 人 工 肝 总 结生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介 目 录肝 功 能 衰 竭 概 况人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介介介 肝 脏 功 能解 毒 功 能分 泌 功 能合 成 功 能代 谢 功 能 肝 功 能 衰 竭 定 义 肝 功 能 衰 竭 是 指 肝 细 胞 大 面 积 坏 死 引 起肝 功 能 严 重 障 碍 所 导 致 的 综 合 征 。 急 性 肝 功 能 衰 竭 的 命 名 和 分 类 急 性 肝 功 能 衰 竭 的 病 因 急 性 肝 功 能 衰 竭 的 发 病 机 制毒 素 假 说 ： 肝 功 能 损 伤 ， 正 常 情 况 下 由 肝 脏 代 谢 的 毒 素 蓄 积 。重 要 物 质 假 说 ： 肝 功 能 损 伤 ， 许 多 重 要 的 物 质 合 成 减 少 。 急 性 肝 功 能 衰 竭 的 并 发 症脑 水 肿肾 功 能 衰 竭电 解 质 和 酸 碱 失 衡出 血心 血 管 状 态 不 稳 定 目 录肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况人 工 肝 简 介各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介目 录 人 工 肝 概 念 人 工 肝 是 一 种 能 够 替 代 或 模 拟 正 常 肝 脏 的部 分 或 全 部 功 能 的 体 外 装 置 。 人 工 肝 治 疗 与 药 物 治 疗 的 区 别 ： 人 工 肝 治 疗 是 “ 功 能 替 代 ” 药 物 治 疗 是 “ 功 能 增 强 ” 人 工 肝 分 类非 生 物 型 ： 主 要 通 过 物 理 或 机 械 的 方 法 进 行 治疗 ， 如 ： 血 浆 置 换 、 血 浆 吸 附 、 血 液 透 析 滤 过等 。生 物 型 ： 将 同 种 及 异 种 肝 细 胞 与 合 成 材 料 相 结合 组 成 特 定 的 装 置 ， 患 者 的 血 液 或 血 浆 通 过 该装 置 进 行 物 质 交 换 和 解 毒 转 化 等 。混 合 型 ： 由 生 物 及 非 生 物 组 成 的 具 有 两 者 功 能的 人 工 肝 支 持 系 统 。 人 工 肝 的 发 展 历 程1950年 Merrill首 次 对 于 肝 功 能 衰 竭 的 患 者 进行 血 液 透 析 治 疗 ， 开 始 了 非 生 物 型 人 工 肝 的 临床 应 用 。1973年 Chang首 次 应 用 活 性 炭 灌 流 治 疗 肝 功 能衰 竭 。1975年 Ito等 首 次 使 用 血 浆 置 换 治 疗 肝 衰 竭 所致 的 肝 昏 迷 。经 过 半 个 世 纪 的 发 展 ， 目 前 非 生 物 型 人 工 肝 技术 仍 是 治 疗 肝 衰 竭 的 主 流 技 术 人 工 肝 的 发 展 历 程人 工 肝 治 疗 的 新 理 念 ： 鉴 于 肝 功 能 衰 竭 的 同 时 ， 会 造 成 肾 衰 、 心 衰 、脑 水 肿 、 肺 水 肿 等 多 脏 器 功 能 损 害 ， 人 工 肝 治疗 已 经 逐 渐 由 单 一 的 血 浆 置 换 、 血 浆 吸 附 净 化发 展 到 ： 全 方 位 的 血 液 净 化 人 工 肝 作 用 机 制替 代 肝 脏 的 代 谢 解 毒 功 能 ， 改 善 患 者 的 内 环 境补 充 凝 血 因 子平 衡 体 液 ， 改 善 脑 水 肿 、 肺 水 肿清 除 炎 性 介 质 ， 防 止 MODS改 善 体 内 营 养 ， 增 强 患 者 自 身 免 疫 力 人 工 肝 治 疗 适 应 症 人 工 肝 治 疗 禁 忌 症 肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介目 录 非 生 物 型 人 工 肝血 浆 置 换 （ PE）血 浆 吸 附 （ PA）全 血 灌 流 （ HP）血 液 透 析 （ HD）血 液 滤 过 （ HF）持 续 血 液 净 化 （ CBP） 血 浆 置 换定 义 血 浆 置 换 是 将 血 液 通 过 血 浆 分 离 器 分 离 ， 弃去 患 者 血 浆 ， 同 时 输 入 正 常 血 浆 或 人 血 白 蛋白 等 。分 类1.膜 式 血 浆 置 换 ： 单 纯 血 浆 置 换 双 重 血 浆 置 换2.离 心 分 离 血 浆 置 换 血 浆 置 换 作 用 机 制去 除 机 体 中 蓄 积 的 有 毒 成 分 及 炎 性 介 质补 充 机 体 所 缺 乏 的 凝 血 因 子 、 白 蛋 白 等免 疫 调 节 作 用 ： 通 过 置 换 作 用 除 去 损 伤 细 胞 免疫 的 细 胞 因 子 ， 改 善 了 细 胞 免 疫 ， 同 时 置 换 液中 含 有 大 量 免 疫 球 蛋 白 ， 直 接 改 善 体 液 免 疫 。 膜 式 血 浆 置 换 的 原 理 通 过 体 外 循 环 技 术 ， 将 血 液 引 入 血 浆 分离 器 ， 血 浆 分 离 器 利 用 中 空 纤 维 膜 表 面无 数 细 微 的 小 孔 ， 将 可 通 过 小 孔 的 血 浆成 分 与 不 能 通 过 孔 的 血 细 胞 成 分 分 离 。 动 画 演 示 单 重 血 浆 置 换 疗 法 将 血 浆 分 离 器 分 离 出 来 的 血 浆 全 部丢 弃 ， 代 以 置 换 同 等 量 的 新 鲜 冷 冻 血 浆或 白 蛋 白 溶 液 ， 从 而 达 到 快 速 去 除 患 者体 内 病 因 物 质 的 目 的 。 血 浆 成 分 分 离 器 （ 一 级 膜 ） 的 电 子 镜 像中 空 纤 维 丝 平 面 电 子 镜 像中 空 纤 维 丝 横 断 面 电 子 镜 像 单 重 血 浆 置 换 示 意 图血浆分离器静 脉 废 弃 血 浆动 脉 置 换 液 动 画 演 示 Control 0.2 0.7 1.0 1.5 2.0 2.3 LTreated plasma volume Plasma Exchange for ParaquatIntoxication 单 重 血 浆 置 换 疗 法 的 优 缺 点 优 点 ：可 补 充 凝 血 因 子 （ 使 用 FFP时 ）将 含 有 病 因 物 质 的 血 浆 全 部 去 除 ， 清 除 彻 底 缺 点 ：补 充 大 量 异 体 血 浆 ， 易 发 生 感 染 、 过 敏 反 应FFP价 格 昂 贵 双 重 血 浆 置 换 疗 法 将 血 浆 分 离 器 分 离 出 来 的 血 浆 再 通 过 膜孔 更 小 的 血 浆 成 分 分 离 器 ， 将 分 子 量 大 的蛋 白 除 去 ， 留 下 白 蛋 白 等 分 子 量 小 的 蛋 白 ，加 上 补 充 液 （ 白 蛋 白 溶 液 ） 输 回 人 体 的 治疗 方 法 。 血 浆 成 分 分 离 器 （ 二 级 膜 ） 的 电 子 镜 像中 空 纤 维 丝 平 面 电 子 镜 像中 空 纤 维 丝 横 断 面 电 子 镜 像 双 重 血 浆 置 换 示 意 图血浆分离器动 脉静 脉 血浆成分分离器 废 弃 血 浆 置 换 液 动 画 演 示 双 重 血 浆 置 换 疗 法 的 优 缺 点优 点 ：使 用 的 补 充 液 少使 用 白 蛋 白 补 充 液 ， 感 染 的 可 能 性 小可 用 不 同 孔 径 的 分 离 器 来 控 制 血 浆 蛋 白 的 除 去范 围 。缺 点 ：白 蛋 白 有 少 许 损 失由 于 根 据 膜 孔 的 大 小 来 分 离 血 浆 蛋 白 ， 可 能 会除 去 部 分 有 用 的 蛋 白 血 浆 置 换 疗 法 个 体 血 浆 容 量 的 估算 （ 1-红 细 胞 比 容 ） （ 常 数 b+常 数 c体 重 ）血 浆 容 量 （ 方 法 -1）常 数 b： 男 性 =1530 女 性 =864常 数 c： 男 性 =41 女 性 ： 47.2体 重 ： 公 斤 （ kg） 血 浆 容 量 （ 方 法 -2）0.065（ 1-红 细 胞 比 容 ） 体 重 (kg） 血 浆 容 量 （ 方 法 -3）红 细 胞 比 容 正 常 ： 血 浆 容 量 =35ml/kg红 细 胞 比 容 低 于 正 常 ： 血 浆 容 量 =40ml/kg 置 换 血 浆 量 与 血 管 内 物 质 清 除 率 的 关 系置 换 血 浆 置 换 量 置 换 后 物 质 清 除 率 容 量 数 （ ml） （ %） 0.5 1400 39 1.0 2800 63 1.5 4200 78 2.0 5600 86 2.5 7000 92 3.0 8400 95 2000 3000ml最 佳 PE治 疗 置 换 量 （ 性 价 比 最 佳 ） 常 用 置 换 液人 体 白 蛋 白 目 前 在 DFPP中 最 常 用 ， 稀 释 成 4%-7%新 鲜 冰 冻 血 浆血 浆 代 用 品706代 血 浆 生 理 盐 水 或 林 格 氏 液 我 国 PE 治 疗 重 型 肝 炎 的 治 愈 好 转 率 血 浆 置 换 的 临 床 应 用血 浆 置 换 能 明 显 降 低 胆 红 素 ， 改 善 凝 血 功 能 ，改 善 肝 性 脑 病 的 症 状 。Matsbara报 道 在 一 个 血 浆 体 积 的 交 换 后 结 合 到白 蛋 白 的 胆 红 素 和 胆 酸 分 别 下 降 50%和 25%， 内 毒 素 下降 30%。 血 浆 置 换 的 进 展高 流 量 血 浆 置 换持 续 血 浆 置 换小 孔 径 的 血 浆 分 离 器血 浆 置 换 联 合 其 他 血 液 净 化 方 法 高 容 量 血 浆 置 换Larsen等 对 15例 等 待 肝 移 植 的 Ill度 和 IV度 肝 昏 迷 患者 进 行 了 高 容 量 血 浆 置 换 ， 平 均 置 换 量 为 9 900 ml （ 5 000 16 000 ml） ， 置 换 次 数 l 8次 不 等 ， 最终 有 9例 （ 60 ） 患 者 得 到 供 肝 ， 肝 移 植 后 生 存 .Yamazaki等 对 80例 FHF进 行 了 对 照 治 疗 ， 45 例 每 天 置换 血 浆 5 000 ml直 至 完 全 恢 复 或 死 亡 ， 结 果 生 存 率为 34 ， 而 35例 对 照 者 中 的 生 存 率 为 14 。 持 续 的 血 浆 交 换 疗 法 CPECPE 患 者 血 浆 经 过 时 间 （ 6小 时 以 上 ） 通 过 与 新鲜 冻 结 人 血 浆 交 换 、 来 补 充 血 浆 成 分 、 让 组织 中 蓄 积 的 毒 性 物 质 向 血 中 移 动 、 可 高 效 率清 除 于 体 外 。 品 名 *型 号 会 社 名 膜 材 质 内 径 膜 厚 膜 面 积 積 膜 孔 径 （ m） （ m） （ ） （ m）Plasmaflo,OP -05 旭 医 疗 聚 乙 烯 340 50 0.5 0.3PE膜 小 出 典 男 他 , 肝 胆 胰 31 (5) : 799-807 , 1995 PS 06 0.2mEC-4A 0.03 mPS组 生 存 率 43.3%EC组 生 存 率 57.9%Therapeutic Apheresis and Dialysis2005， 9(5):396401 Therapeutic Apheresis and Dialysis， 2005， 9(5):396401 CHDF+CPECHDF + CPE 血 液 净 化 血 浆 成 分 补 给是 结 合 两 方 面 优 点 的 治 疗 法 。CHDF 清 除 小 中 分 子 量 的 病 因 物 质对 循 环 动 态 影 响 小 。对 水 ， 电 解 质 、 营 养 管 理 上 有 用 CPE可 清 除 分 子 量 大 、 分 布 容 量 大 的 物 质可 清 除 血 管 内 外 的 胆 红 素 、 肝 毒 性 物 质补 充 患 者 血 中 不 足 的 有 用 物 质 (凝 固 因 子 等 ） CPE+CHDF 北 京 地 坛 医 院 Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1386-92 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 近 期 有 效 率 近 期 生 存 率 CVVHDF+PE PE新 医 学 2008,39(1)13-15 血 浆 置 换 治 疗 注 意 事 项治 疗 时 机 ： 早 期治 疗 方 式 ： 单 纯 PE、 PE+CHDF、 PE+HP治 疗 次 数 、 频 率 ： 积 极 、 符 合 实 际 情 况置 换 量 ： 2500-3000ml 血 浆 置 换 并 发 症 及 处 理血 浆 过 敏 反 应 ： 预 防 ， DXM低 钙 血 症 ： 补 充 葡 萄 糖 酸 钙感 染 性 疾 病 ： 严 把 献 血 检 测 关低 血 压 血 液 灌 流 吸 附定 义 ： 血 液 灌 流 的 确 切 含 义 是 血 液 吸 附 ， 即 将 溶 解在 血 液 中 的 有 害 物 质 吸 附 到 具 有 丰 富 表 面 积 的固 态 物 质 上 藉 以 从 血 液 中 清 除 毒 物 ， 达 到 洽 疗目 的 的 方 法 。分 类 ：全 血 灌 流 （ 吸 附 ）血 浆 灌 流 （ 吸 附 ） 动 画 血 液 灌 流 吸 附 器 分 类活 性 碳 ： 疏 松 多 孔 ， 吸 附 面 积 大 ， 非 特 异 性树 脂 ： 离 子 交 换 树 脂 ： 对 带 不 同 电 荷 的 分 子 选 择 性 吸 附 吸 附 树 脂 ： 通 过 调 节 吸 附 树 脂 孔 径 与 比 表 面 积 ， 改 变 体 系 的 亲 水 和 疏 水 平 衡 条 件 ， 具 有 选 择 性 吸 附 性 能 。炭 化 树 脂 ： 结 构 和 功 能 上 兼 具 活 性 碳 和 吸 附 树 脂 的 特 点 。 活 性 炭 能 有 效 吸 附 分 子 量 5x103以 内 的 中 、 小 分 子 水 溶 性 物 质 ， 如硫 醇 、 Y一 氨 基 丁 酸 、 游 离 脂 肪 酸 ， 但 不 能 有 效 的 吸 附 血 氨 及 脂溶 性 毒 素 ， 对 与 白 蛋 白 结 合 的 毒 素 吸 附 能 力 也 较 差 。 阴 离 子 交 换 树 脂 对 未 结 合 胆 红 素 及 巴 比 妥 类 药 物 具 有 良 好 的 清 除效 果 。 吸 附 树 脂 对 与 蛋 白 质 紧 密 结 台 的 毒 物 ， 或 脂 溶 性 高 的 毒 物 具 有 较强 的 吸 附 能 力 ， 能 够 清 除 血 浆 芳 香 族 氨 基 酸 ， 尤 其 是 蛋 氨 酸 ， 改善 血 浆 和 脑 脊 液 中 支 链 氨 基 酸 与 芳 香 氨 基 酸 的 比 例 。 碳 化 树 脂 可 以 有 效 的 吸 附 TNF a、 IL-1、 IL-6等 细 胞 因 子 。灌 流 吸 附 剂 的 特 性 血浆吸附材料表面的电子镜像 全 血 灌 流 吸 附 疗 法 示 意 图动 脉静 脉 Adsorption Col umn 血 浆 吸 附 疗 法 示 意 图血浆分离器动 脉静 脉 吸附器动 画 演 示 血 浆 吸 附 疗 法 适 应 症 重 型 肝 炎 高 胆 红 素 血 症 急 性 肝 衰 竭 术 后 肝 衰 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 变 肝 性 昏 迷 、 药 物 中 毒 局 灶 性 肾 小 球 硬 化 症 全 身 性 红 斑 狼 疮 闭 塞 性 动 脉 硬 化 症 格 林 .巴 利 综 合 症 恶 性 风 湿 性 关 节 炎 家 族 性 高 脂 血 症 多 发 性 皮 肌 炎 慢 性 炎 症 性 脱 髓 性 多 发 性神 经 炎 菲 舍 尔 综 合 症 重 症 肌 无 力 局 灶 性 肾 小 球 硬 化 症 血 液 灌 流 吸 附 疗 法 优 缺 点优 点无 需 补 充 液 ， 没 有 感 染 的 机 会 ， 安 全 性 高可 以 特 异 的 选 择 性 的 去 除 病 因 物 质 ， 可 根 据 疾病 种 类 选 择 相 对 应 的 灌 流 吸 附 器缺 点价 格 较 贵白 细 胞 、 血 小 板 减 少 ， 微 粒 脱 落 栓 塞 等 血 液 灌 流 吸 附 临 床 应 用 Chang于 1973年 首 次 应 用 活 性 炭 灌 流 治 疗 肝 功 能 衰 竭 。 Gimson等 对 76例 因 醋 氨 酚 中 毒 和 病 毒 性 肝 炎 引 起 的 肝衰 竭 进 行 了 活 性 炭 灌 流 吸 附 ， 治 疗 后 III度 肝 昏 迷 患 者存 活 率 达 60%， 但 对 IV度 肝 昏 迷 患 者 ， 存 活 率 仅 为 20%。 国 内 报 道 也 显 示 活 性 炭 血 液 灌 流 治 疗 肝 衰 时 ， 能 明 显降 低 总 胆 红 素 、 氨 、 TNF、 IL-6水 平 ， 肝 性 脑 病 症 状 明显 改 善 。 北 京 佑 安 医 院肝 功 能 衰 竭 时 树 脂 吸 附 对 细 胞 因 子 的 清 除 树 脂 与 活 性 炭 清 除 能 力 的 比 较 血 液 灌 流 与 非 血 液 灌 流 组 存 活 率 比 较伦 敦 King医 学 院P0.05 血 液 透 析 HD是 通 过 半 透 膜 把 血 液 与 透 析 液 隔 开 ，中 小 分 子 物 质 借 助 浓 度 梯 度 在 膜 两 侧 弥散 ， 从 而 达 到 清 除 血 液 中 毒 性 物 质 的 作用 。 弥 散 原 理血 液 半 透 膜 透 析 液 血 液 半 透 膜 透 析 液 血 液 透 析 特 点主 要 以 清 除 小 分 子 物 质 为 主 ， 如 应 用 高 通 量的 膜 可 清 除 部 分 中 分 子 物 质 。可 以 纠 正 肝 衰 竭 中 常 见 的 水 、 电 解 质 紊 乱 和酸 碱 平 衡 的 失 调 。由 干 受 膜 的 孔 径 影 响 ， 与 蛋 白 结 台 的 各 种 毒素 难 以 请 除 。适 用 于 各 种 重 型 肝 炎 伴 有 肝 肾 综 合 征 、 肝 性脑 病 、 水 电 解 质 紊 乱 、 酸 碱 平 衡 紊 乱 等 。 血 液 透 析 在 肝 功 能 衰 竭 中 的 应 用20世 纪 50年 代 Shibusawa报 道 了 HD能 降 低 肝功 能 衰 竭 患 者 的 血 氨 水 平 ， 提 高 清 醒 率 ， 但不 能 改 善 生 存 率 。1976年 Opolpn等 报 道 用 聚 丙 烯 晴 膜 HD治 疗 39例 暴 发 性 肝 衰 患 者 ， 意 识 恢 复 率 达 47%， 长期 生 存 率 达 23%。 血 液 透 析 在 肝 功 能 衰 竭 中 的 应 用Yoshiba报 道 采 用 的 新 型 膜 材 料 三 醋 纤 维膜 及 聚 甲 基 丙 烯 酸 甲 酯 膜 制 成 的 空 心 纤维 透 析 器 ， 27例 暴 发 性 肝 衰 伴 早 期 肝 性脑 病 患 者 ， 25例 意 识 恢 复 ， 15例 存 活 ，其 有 效 率 为 聚 丙 烯 晴 膜 的 3倍 。 血 液 滤 过 定 义 HF是 通 过 透 析 膜 两 侧 的 压 力 梯 度 来 清 除 血 液 中 的 水 分和 中 大 分 子 物 质 的 方 法 。 特 点 HF的 清 除 率 与 超 滤 量 及 溶 质 的 筛 选 系 数 有 关 。 HF以 清 除 中 、 大 分 子 毒 素 为 主 ， 聚 甲 基 丙 烯 酸 甲 酯 膜 、聚 砜 膜 还 能 通 过 对 流 和 吸 附 作 用 清 除 一 些 炎 性 介 质 如白 细 胞 介 素 、 补 体 等 。 血 液 滤 过 在 肝 功 能 衰 竭 中 的 应 用 Argibay等 研 究 了 HF对 实 验 性 猪 肝 衰 的 治 疗 作 用 ， 结 果发 现 HF治 疗 能 降 低 血 氨 和 血 乳 酸 水 平 。 俞 海 英 等 报 道 对 18例 重 型 肝 炎 患 者 进 行 HF治 疗 ， 使 意识 转 清 有 效 率 达 44.4%。 目 前 HF较 少 单 独 用 于 治 疗 肝 功 能 衰 竭 ， 通 常 与 其 他 类型 人 工 肝 组 成 联 合 装 置 。 连 续 性 血 液 净 化 CRRT是 采 用 每 天 连 续 24小 时 或 接 近24小 时 的 一 种 长 时 间 的 连 续 的 体 外 血 液净 化 治 疗 方 法 以 替 代 受 损 的 肾 功 能 。 1995年 美 国 圣 地 亚 哥 举 行 的 第 一 届 CRRT会 议 CBP在 肝 衰 中 的 作 用精 确 地 控 制 容 量 ,电 解 质 和 酸 碱 平 衡 清 除 大 量 炎 症 介 质 , 改 善 SIRS、 MODS 有 足 够 时 间 让 肝 组 织 再 生 为 肝 移 植 创 造 条 件 提 高 存 活 率 ? 肝 功 能 衰 竭 时 CBP注 意 事 项碱 基 的 选 择 : 碳 酸 氢 根抗 凝 的 应 用 : 无 肝 素 法 局 部 抗 凝 法 前 列 腺 素 抗 凝 法置 换 液 补 充 方 式 ： 前 稀 释 法 分 子 吸 附 再 循 环 系 统 （ MARS） MARS是 指 应 用 现 有 的 透 析 技 术 ，模 拟 肝 脏 解 毒 过 程 ， 通 过 MARS膜 （ 模拟 肝 细 胞 膜 ） 和 白 蛋 白 透 析 （ 模 拟 肝 脏解 毒 过 程 ） 选 择 性 地 有 效 清 除 肝 内 毒 素 。 MARS 人 工 肝 支 持 系 统 - 主 机 MARS MARS治 疗 肝 衰 的 作 用改 善 肝 衰 的 临 床 表 现 。清 除 NO， 降 低 门 脉 压 ， 改 善 肾 血 流 。改 善 肝 细 胞 的 生 存 环 境 和 功 能 。清 除 氨 、 肌 酐 、 尿 素 等 水 溶 性 物 质 。清 除 未 结 合 胆 红 素 、 脂 肪 酸 等 与 白 蛋 白 结 合 的毒 素 。 MARS可 以 有 效 清 除 的 代 谢 物 质胆 红 素胆 酸中 短 链 脂 肪 酸芳 香 族 氨 基 酸血 氨色 氨 酸 及 吲 哚 代 谢 产 物肌 酐 、 尿 素 氮IL-6、 TNF-等MARSSorkine. Crit Care Med 2001,29Awad.Surgy 2001;130Novelli. Transpl proc 2001,33Schmidt. Liver Transpl 2001,7 116例 ALF患 者 MARS治 疗指 标 治 疗 前 治 疗 后 P值胆 红 素 (mg/dl) 22.37 11.6 11.3 67.5 0.01肌 酐 (mg/dl) 2.336 0.18 1.26 0.23 0.04血 氨 (g/dl) 238.2 19 115.4 12 0.01乳 酸 (mmol/L) 3.48 1.3 1.76 1.1 0.02GCS评 分 8.6 1.4 11.9 3.9 0.05 Transpl Proc 2005,2557-9 MARS for acute and acute on chronic liver failure meta analysis1966-2006年 Medline 1974-2006 EMBASE206篇 文 章4篇 为 随 机 对 照 研 究MARS与 标 准 内 科 治 疗 相 比 没 有 降 低 死 亡 率RR=0.56 P=0.112篇 非 随 机 对 照 研 究 ： MARS降 低 死 亡 率RR =0.36 P=0.007 Liver transpl,2004,1107-8 目 录肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍非 生 物 型 人 工 肝 总 结生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介 非 生 物 型 人 工 肝 治 疗 的 总 结 及 展 望 HD对 分 布 容 积 大 、 弥 散 性 强 的 小 分 子 物 质 清 除 能 力 强 。 HF、 CBP对 则 对 分 子 量 在 15000-20000Da的 大 分 子 物 质清 除 效 果 好 ， 能 有 效 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 。 PE对 于 内 毒 素 及 与 白 蛋 白 结 合 的 物 质 清 除 效 果 好 ， 并可 补 充 凝 血 因 子 、 白 蛋 白 等 。 HP可 通 过 选 择 不 同 的 吸 附 材 料 对 亲 水 性 、 亲 脂 性 物 质及 内 毒 素 、 炎 性 介 质 等 均 有 清 除 作 用 。 非 生 物 型 人 工 肝 治 疗 的 总 结 及 展 望分 子 吸 附 再 循 环 系 统 （ MRSA） ， 能 清 除 脂 溶 性 、水 溶 性 及 与 白 蛋 白 结 合 的 大 、 中 、 小 分 子 量 的毒 素 ， 同 时 能 保 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 ， 是 治 疗肝 衰 很 有 效 的 法 方 ， 但 价 格 昂 贵 。把 以 上 方 法 联 合 或 序 贯 应 用 的 多 功 能 血 液 净 化方 法 将 成 为 非 生 物 型 人 工 肝 治 疗 的 方 向 。 目 录肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况肝 功 能 衰 竭 概 况人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介人 工 肝 简 介各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍各 类 非 生 物 型 人 工 肝 技 术 的 介 绍非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结非 生 物 型 人 工 肝 总 结生 物 型 、 混 合 型 人 工 肝 简 介 生 物 型 人 工 肝现 代 生 物 人 工 肝 是 指 以 培 养 肝 细 胞 为 基 础 的 体外 生 物 人 工 肝 支 持 系 统EBLSS主 要 由 生 物 反 应 器 、 有 活 力 的 培 养 肝 细胞 即 循 环 辅 助 系 统 组 成 生 物 型 人 工 肝 的 原 理 将 肝 细 胞 置 于 生 物 反 应 器 中 ， 患 者 血 液 或 血 浆在 循 环 辅 助 装 置 的 作 用 下 流 经 生 物 反 应 器 时 通过 半 透 膜 或 直 接 与 培 养 肝 细 胞 之 间 进 行 物 质 交换 。 生 物 型 人 工 肝 混 合 型 人 工 肝 在 进 行 生 物 型 人 工 肝 治 疗 时 ， 由 于 肝 功 能 衰 竭患 者 血 中 的 毒 物 对 培 养 的 肝 细 胞 有 毒 害 作 用 ，可 影 响 到 肝 细 胞 的 活 力 和 治 疗 效 果 ， 因 此 一 般先 将 患 者 血 浆 经 非 生 物 型 的 胆 红 素 吸 附 装 置 吸附 ， 而 后 再 进 入 生 物 器 中 循 环 ， 这 就 是 混 合 型人 工 肝 。 生 物 型 或 混 合 型 人 工 肝 所 用 的 细 胞 一 般 认 为 最 好 是 人 源 非 肿 瘤 细 胞 系 ， 易 于 大 量 长 期 培养 并 具 有 较 高 的 生 物 活 性 。 目 前 研 究 较 多 的 有 原 代 培 养 的 异 种 动 物 如 大 鼠 、 兔 、猪 等 的 肝 细 胞 ， 其 中 原 代 培 养 的 猪 肝 细 胞 是 目 前 研 究最 多 的 一 种 细 胞 ， 在 临 床 应 用 中 取 得 了 较 好 的 效 果 。 肝 癌 细 胞 株 C3A也 具 有 良 好 的 增 殖 、 转 化 及 分 泌 合 成功 能 。 由 病 毒 转 染 所 致 的 永 生 化 肝 细 胞 组 成 的 人 工 肝 目 前 正在 积 极 探 索 生 物 型 人 工 肝 存 在 的 问 题使 用 异 种 细 胞 存 在 着 潜 在 的 免 疫 反 应 、 动 物 传染 病 传 播 到 患 者 以 及 伦 理 学 等 问 题瘤 源 性 细 胞 产 物 对 人 体 潜 在 的 作 用 尚 难 预 测 ，且 其 能 否 保 持 正 常 肝 细 胞 功 能 也 是 一 个 问 题生 物 型 人 工 肝 的 核 心 部 分 ， 即 生 物 反 应 的 交 换效 率 欠 成 熟