热射病教学查房

热射病教学查房热射病教学查房ICU二病区二病区 赵虎赵虎简要病史患者李xx，男性 56岁，汉族，摩托车司机代诉：突发意识不清10分钟现病史：患者于入院10分钟前由路人发现卧于路边，意识不清。路人拨打110后民警出警发现患者神志不清，大小便失禁，随即拨打120，由我院出诊接回。入院时患者体温42o oC C，查头胸，查头胸部部CTCT无异常。无异常。因病情危重收住因病情危重收住ICUICU。查体：神志昏迷，GCS评分E1VtM3，呼吸机辅助呼吸，氧合96%，双侧瞳孔2mm，对光反射灵敏。呼吸30次/分，心率140次/分，心肺查体无明显异常。双下肢肌张力增高，病理征阴性。中暑的定义 中暑(heat illness）是指高温，是指高温，高湿环境中发生体温高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。的急性热损伤性疾病。病因一、环境因素一、环境因素 高温环境作业温度高温环境作业温度32，湿度，湿度 60，通风不良的，通风不良的环境中长时间或强体力劳动环境中长时间或强体力劳动二、机体因素二、机体因素 凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。因素，均可诱发中暑。主要有：主要有：产热增加产热增加 ；热适应差；热适应差；散热障碍散热障碍 三、诱因三、诱因 年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等病因及诱因发病机制一、体温调节（产热与散热的调节）二、高温对人体各系统的影响发病机制一、体温调节1、人体产热（1）基础代谢产热50-60kcal/(h.m2)（2）剧烈运动产热600-900kcal/(h.m2)2、人体散热辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手），其次为手及足部。温度及足部。温度33时，辐射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。发病机制高温对人体各系统的影响(1)(1)中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。高温对人体各系统的影响(2)(2)心血管系统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。而影响散热。高温对人体各系统的影响(3)(3)呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，过度换气会发生呼吸性碱中毒，且且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生生急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。(4)(4)水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约生理限度约6L6L，汗中氯化钠含量约为，汗中氯化钠含量约为0.30.30.50.5，大量出汗常使人体失水和失钠。，大量出汗常使人体失水和失钠。高温对人体各系统的影响(5)(5)泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。重症中暑重症中暑轻症中暑轻症中暑先兆中暑先兆中暑据据职业性中暑诊断标准职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑），将中暑为为以下以下3级：级：分级热射病机制 热射病热射病 体温调节中枢失控，心功能减退，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病。引起热射病。实验证明，体温实验证明，体温4242时蛋白质可变性，体时蛋白质可变性，体温温5050时，数时，数minmin后所有细胞均死亡。后所有细胞均死亡。热射病临床表现 前驱症状前驱症状 高温环境中，出现高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。中等症状，体温正常或略有升高。临床表现临床表现 热射病热射病 典典型型的的临临床床表表现现为为高高热热、无无汗汗和和意意识识障障碍碍。前前驱驱症症状状有有全全身身软软弱弱、乏乏力力、头头晕晕、头头痛痛、恶恶心心、出出汗汗减减少少。早早期期受受影影响响的的器器官官依依次次为为脑脑、肝肝、肾肾和和心心脏脏。继继而而体体温温迅迅速速增增高高达达4141以以上上，出出现现嗜嗜睡睡、淡淡忘忘和和昏昏迷迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DICDIC等。等。实验室检查实验室检查 热射病 实实验验室室检检查查可可发发现现高高钾钾、高高钙钙、血血液液浓浓缩缩，白白细细胞胞增增多多，血血小小板板减减少少，肌肌酐酐、尿尿素素氮氮等等增增高高，心心电电图图可可呈呈现现各各种种心心律律失失常常和和S ST T段压低、段压低、T T波改变等不同程度心肌损害。波改变等不同程度心肌损害。治疗治疗一、降温治疗一、降温治疗1 1、物理降温、物理降温（1 1）环境降温：将患者安置在）环境降温：将患者安置在20-2520-25o oC C空调房内空调房内（2 2）体体表表降降温温：冰冰毯毯、冰冰帽帽应应用用，冷冷水水擦擦拭拭，酒酒精精擦擦拭拭，冰冰袋袋冷冷敷大动脉搏动处。敷大动脉搏动处。（3 3）体体内内中中心心降降温温可可用用4 4o o5 5葡葡萄萄糖糖盐盐水水100010002000ml2000ml静静脉脉滴滴注注，或用或用4 41010o o1010葡萄糖盐水葡萄糖盐水1000ml1000ml灌肠或用冰盐水灌肠或用冰盐水200ml200ml胃注。胃注。治疗治疗2 2、药物降温：、药物降温：氯氯丙丙嗪嗪可可能能有有抑抑制制体体温温调调节节中中枢枢，扩扩张张外外周周血血管管，肌肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。肉松弛及降低新陈代谢等作用。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。治疗治疗二、对症及支持治疗二、对症及支持治疗 1 1、保持呼吸道通畅，给氧。、保持呼吸道通畅，给氧。2 2、合理补液，纠正水电解质紊乱、合理补液，纠正水电解质紊乱 3 3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注挛性疼痛，可缓慢静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml维维生素生素C 0.5gC 0.5g。4 4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使收缩压维持在明等升压药，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)以以上上治疗治疗三、防治并发症三、防治并发症 防治急性肾功能不全、防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、DICDIC等等治疗治疗 高压氧高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)(hyperbaric oxygen,HBO)大量实验研究数据大量实验研究数据表明表明 HBO HBO 能够改善、纠正脑组织缺氧能够改善、纠正脑组织缺氧,促进细胞内、促进细胞内、外离子浓度差恢复正常水平外离子浓度差恢复正常水平,减轻细胞内水肿减轻细胞内水肿;提高提高血脑屏障的完整性血脑屏障的完整性,降低颅内压。降低颅内压。TsaiTsai等等2424观察观察了高压纯氧、高压空气、常压纯氧、了高压纯氧、高压空气、常压纯氧、8%8%高压氧对热射高压氧对热射病大鼠的影响病大鼠的影响,发现上述发现上述 4 4 种方法均可使动脉血气种方法均可使动脉血气的多项指标得到显著改善的多项指标得到显著改善,减轻过热导致的脑水肿、减轻过热导致的脑水肿、缺血以及循环衰竭。缺血以及循环衰竭。预预 后后 中暑病死率在中暑病死率在20207070之间，热射病是之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中中暑最严重的一种类型，死亡者中8080在在5050岁岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。中暑高危人群的预防保护中暑高危人群的预防保护（1 1）老年人：）老年人：首次热浪袭击的重点对象是老年人。首次热浪袭击的重点对象是老年人。老年人老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，服薄而宽大，(2)(2)孕产妇孕产妇：向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗。除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗。(3)(3)室外作业、剧烈运动者：室外作业、剧烈运动者：要适当调整作业时间，要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。进入高温环境，以防发生意外。中暑高危人群的预防保护中暑高危人群的预防保护（4 4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。（5 5）发发布布中中暑暑气气象象条条件件指指数数关关注注气气象象台台发发布布中中暑暑指指数数。根根据据指指数数的的上上升升或或下下降降，及及时时采采取取预预防防措施。措施。（6 6）加加强强急急诊诊抢抢救救医医疗疗体体系系功功能能，做做到抢救及时、准确，减少死亡。到抢救及时、准确，减少死亡。感谢聆听！