维生素D与儿科疾病

维生素D与儿科疾病 维生素D 维 生 素 D是 一 些 具 有 胆 钙 化 醇 生 物 活 性 的 类 固醇 物 质 结 构 2OH CH 2 CH 3 CH 3CH 3 CH 3CH 3 OH CH 2 CH3 CH 3CH 3CH 3V D V D 3 3 维 生 素 D3原前 维 生 素 D3 维 生 素 D3 25-羟 化 酶 25（ 羟 基 ） 维 生 素 D31-羟 化 酶 1， 25（ 羟 基 ） 2 维 生 素 D3皮 肤 肾 维生素D的生理功能1、调节钙磷代谢 （1）促进肠道对钙、磷吸收 （2）对骨骼钙的动员 （3）促进肾脏重吸收钙、磷2、参与多种细胞的增殖、 分化和免 疫功能的调控过程3、增强胰岛素功能 激 素 肠 钙吸 收 溶 骨 成 骨 肾 排钙 肾 排磷 血 钙 血 磷1,25-(OH)2D3 PTH(甲 状 旁 腺 素 ） CT（ 降 钙 素 ） 三种激素对钙磷的调节 维生素D缺乏的不同阶段 第一阶段 25OHD 血 钙 、 血 磷 正 常 第二阶段 25OHD PTH 血 钙 、 血 磷 、 AKP 第三阶段 25OHD 血 钙 、 血 磷 、 AKP 、 骨 矿 化 引起儿童维生素D缺乏的主要原因血清维生素D 下降 日光照射不足维生素D摄入不足生长速度快疾病或药物作用 婴幼儿易缺乏维生素D 摄入量不足 母乳含维D少，阳光照射不足，皮下7-脱氢胆 固醇含量低 生长迅速 需要量大 储存不足 早产儿，低出生体重儿，母亲缺乏 孕妇缺乏维生素D是婴幼儿佝偻病易发因素之一 孕期维生素缺乏可使生后婴幼儿期及儿童期易患佝偻病，引起生长迟缓、骨骼畸形、肌肉无力及出现手足抽搐较为普遍。 郑樱，郑明慈儿童维生素缺乏的研究进展实用儿科临床杂志，（）： 食物含量 (1ug=40IU) 一些动物性食品中维生素D的含量(IU/100g)食品 含量 食品 含量黄油 35 沙丁鱼 1500干酪 12 小虾 150鳕鱼 85 牛奶 0.34奶油 50 人奶 040蛋黄(每个) 25 牛肝(生) 940大比目鱼 44 小牛肝(生) 015鲱鱼(罐头) 330 猪肝(生) 40 鲭鱼 120 鸡肝(生) 5065鲑鱼(罐头) 220440 羊肝(生) 20 维生素D缺乏的危害 低钙惊厥 维D是钙吸收的保证 佝偻病 呼吸系统疾病 其它疾病 血清维生素D浓度对钙调节的影响血清维生素D：86.5nmol/L50nmol/L 钙的吸收能力65%维生素D对钙吸收有重要调节作用 Heaney RP, J Am Coll Nutr. 2003 Apr;22(2):142-6. 维生素D缺乏性佝偻病 营养性维生素D缺乏佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。 典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症（Osteomalacia）。 佝 偻 病 我国3 岁儿童佝偻病发病率约 2030，部分地区已高达80以上。 因此是婴幼儿期常见的营养缺乏病之一，卫生部将其列为儿童保健四种疾病之一。维生素D缺乏性佝偻病 维 生 素 D缺 乏肠 道 吸 收 钙 、 磷 减 少 血 钙 降 低甲 状 旁 腺肾 小 管 重 吸 收 磷 减 少 PTH 分 泌 增 加 PTH 分 泌 不 足破 骨 细 胞 作 用 加 强 血 钙 不 能 恢 复 正 常低 血 磷 骨 重 吸 收 增 加 婴 儿 手 足 搐 搦 症 钙 、 磷 乘 积 降 低 血 钙 正 常 或 偏 低骨 矿 化 （ 钙 化 ） 受 阻 佝 偻 病 VD缺 乏 性 佝 偻病 和 手 足 抽 搐 症的 发 病 机 制 17 非特异症状 多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。 烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。 易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳，低钙和碱性磷酸酶升高有关。临床表现 18 主要体征： 颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。 次要体征 枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。 临床表现 临床表现 其它表现 维生素D补充量建议 摘 自 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 ， 我 国 儿 童 营 养 建 议 内 容 维生素D的推荐量-中国营养学会年龄 推荐剂量（IU/d） 最大剂量（IU/d） 孕周 推荐剂量（IU/d） 最大剂量（IU/d）0-1岁 400 800 孕早期 200 8001-4岁 400 800 孕中期 400 8004-11岁 400 800 孕晚期 400 80011-18岁 200 800 哺乳期 400 80018-50岁 200 800 50岁以上 400 800中 国 营 养 学 会 2000年 制 定 通 过 维生素D的推荐量-美国内分泌学会存在维生素D缺乏风险人群 生理需求量（IU/d）维持最佳骨骼和肌肉功能 维生素D补充上限（IU/d） 维持血25（OH）D30ng/ml须补充量（IU/d） 纠正Vit.D缺乏补充上限（IU/d）0-1岁 0-6个月 400 1000 1000 20006-12个月 15001-18岁 1-3岁 600 2500 1000 40004-8岁 30009-18岁 400019-50岁 600 4000 1500-2000 1000050-70岁 60070岁 800妊娠/哺乳女性 600肥胖及服用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和治疗艾滋病药物的儿童和成人，维生素D需求量为相应年龄组需求量的2-3倍。 我国佝偻病推荐治疗方案 建议以口服为主 口服维生素D2000-4000IU/d，一个月后改为维持量400IU/d 口服困难或腹泻 大剂量突击疗法 肌肉注射维生素D15-30万IU，间隔1个月后重复，共2-3次，以后改为维持量400IU/d 流感：日本研究发现，维生素D水平低下的儿童在12月到次年3月（流感高发季节）流感的发病率为18.6%，而维生素D水平正常的儿童发病率为10.8%，较前者降低近一半。 维生素D与呼吸道感染 维生素D与呼吸道感染上呼吸道感染：一项基于美国第 3 次国家卫生和营养调查数据的二次分析显示血清 25(OH)D3 水平与自我报道的近期上呼吸道感染率呈显著负相关。 研究显示血清 25(OH)D3 水平与呼吸道感染率及肺功能呈线性关系,血清 25(OH)D3水平每升高10 nmol/L（4ng/ml）,呼吸道感染风险降低7% 糖尿病小儿糖尿病患者占全部糖尿病患者的5%，英国儿童保健所研究发现，维生素D水平低下的儿童罹患糖尿病的几率会大大增高。维生素D与糖尿病 维生素D与糖尿病 维生素D能直接改善胰岛素的作用： 主要通过刺激胰岛素受体的表达从而增强胰岛素对葡萄糖转运的反应。 间接作用是通过调节细胞外钙浓度以保证正常的钙内流来达成的。 维生素D与糖尿病 90年代初Pike 等发现胰岛细胞上存在维生素D 受体( vitamin D receptor, VDR) 及维生素D 依赖性钙结合蛋白( vitamin D dependent calcium binding protein, DBP) 在造模1型糖尿病（NOD），早期禁止维生素D 的摄入及光照，可明显增加NOD 鼠的糖尿病发病率，而补充维生素D 或其类似物后则可阻止NOD 鼠糖尿病的发生。 维生素D糖尿病 芬兰的一项研究发现维生素D 缺乏的儿童发生1 型糖尿病的风险增加200% 。 欧洲糖尿病研究组发现维生素D 供给可降低儿童1 型糖尿病的发病率达33%。 血清25-羟维D水平与儿童T1DM及DKA的相关性 152 例住院患儿，酮症酸中毒（DKA 组）21 例，非酮症酸中毒（非DKA 组）31 例， 其余100 例为非T1DM 组。 DKA 组患儿的血清25-OHD(53.627.8)nmol/L， 显著低于非DKA 组(69.727.9)nmol/L和非T1DM 组(81.828.3)nmol/L。P0.05 提示：维生素D 在儿童T1DM 发病中的潜在保护效应值得关注。 Zhu et al. J Clin Pediatr Vol.29 No.12 Dec. 2011 维生素D与糖尿病 动物研究发现2 型糖尿病补充维生素D可降低血糖浓度, 并增加胰岛素分泌, 而这种分泌增加与血钙无关。 人群研究表明, 低维生素D 水平与2 型糖尿病之间存在相关性, 而且维生素D 缺乏妇女有较高的糖化血红蛋白水平升高的可能性, 进行维生素D 补充可改善血糖控制。 Santos RD, Vianna LM. Effect of cholecalciferol supplementation on blood glucose in an experimental model of type 2 diabetes mellitus in spontaneously hypertensive rats and Wistar rats J . Clin Chim Acta , 2005, 358(1- 2) : 146- 150. Tahrani AA, Ball A, Shepherd L, et a l . The prevalence of vitamin D abnormalities in South Asians with t ype 2 diabetes mellitus in the UK J . In t J Clin Pr a ct ,2010, 64( 3) : 351- 355. 维生素D与糖尿病 现有文献广泛认同：维生素D缺乏在糖尿病病人中普遍存在。 Diaz VA等检测了1216位成年糖尿病患者血清中维生素D水平，在调整了种族、年龄、性别、高血压、高胆固醇、吸烟、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂的使用等可变因素后,维生素D缺乏(OR, 1.85; 95% CI, 1.06-3.23 ） 或不足（OR, 1.79; 95% CI, 1.12-2.85）与糖尿病肾病之间具独立相关性。 由于冬春季节日照时间不足，所以血清维生素D的水平比较低。因此新生儿以后更易患下列疾病： 1. 精神分裂症 2. 多发性硬化 3. I型糖尿病Torrey EF Seasonal birth patterns of neurological disorders . Neuroepidemology 2000* Patterson CC Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. EURODIAB ACE Study Group Lancet 2000 维生素D儿科相关疾病 研究发现，维持儿童血清维生素D浓度在正常水平可以减低（6-15岁）74%多发性硬化的发生率。Van der Mei et al. BMJ.com 2003;327:316维生素D儿科相关疾病 维生素D过量：危害维生素D过量危害 中毒症状严重：肾、脑等脏器大片钙化轻微：血清钙增，可表现为便秘，呕吐和腹痛 肾功能衰竭死亡 血清25-羟基维生素D的理想水平 摘 自 ： 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 儿 童 保 健 组 、 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 ： 儿 童 微 量 营 养 素 缺 乏 防 治建 议 . 中 华 儿 科 杂 志 2010年 7月 ， 第 48卷 ， 第 7期 . 5ng/ml Vit.D 严 重 缺 乏5-15ng/ml Vit.D 缺 乏15-20ng/ml Vit.D 不 足20-100ng/ml Vit.D 正 常 100ng/ml Vit.D 过 量 血清25-(OH)D的儿童参考值