甲亢的外科治疗唐伟松

一 、 甲 亢 病 因Table I. Causes of ThyrotoxicosisPrimary hyperthyroidism Graves disase (diffuse toxic goiter) Toxic multinodylar goiter Toxic adenoma Hyperemesis gravidarum Excessive iodine ingestion Neonatal hyperthyroid disease Pituitary adenomaSubacute thyroiditis Classic painful (de Quervain s ) Silent subacute PostpartumNonthyroidal disease Thyrotoxicosis factitia struma ovarii Metadtatic thyroid cancer 甲 亢 与 某 些 激 素 的 关 系 甲 状 腺 毒 症 血 T3、 T4 T3 T4 TSH0.05 升 高 原 因 131I摄 取Graves病 TsAb毒 性 腺 瘤 高 功 能 自 主 毒 性 结 节 高 功 能 自 主亚 甲 性 储 备 T3、 T4入 血卵 巢 性甲 状 腺 肿服 T4碘 甲 亢垂 体 TSH 血 中 T3、 T4分 泌 瘤 原 发 甲 亢 （ G raves Disease)的 治 疗甲 亢 的 表 现 ， 可 分 为 两 大 类 1、 肾 上 腺 能 神 经 系 统 的 过 度 刺 激 心 悸 、 心 动 过 速 、 收 缩 压 升 高 、 震 颤 、 眼 睑 反 射 迟 钝 、 反 射 亢 进 、 凝 视 、 忧 郁 、 神 经 质 治 疗 肾 上 腺 能 阻 滞 剂 2、 甲 状 腺 素 过 多 的 症 状 耗 氧 量 增 加 体 重 下 降 精 神 障 碍 食 量 增 多 心 率 增 加 心 收 缩 力 增 加 外 周 血 管 阻 力 减 低 治 疗 药 物 1984年 前 放 射 性 碘 1984年 后 手 术 甲 亢 药 物 治 疗 剂 量 维 持 量他 巴 唑 10 40mg/日 5 10mg/日丙 嘧 100 600mg/日 50 100mg/日疗 程 6 24个 月 毒 性 甲 状 腺 结 节 不 宜 长 期 服 用 抗 甲 状腺 药 物 孕 妇 及 其 哺 乳 期 甲 亢 的 药 物 治 疗 不 是 禁 忌 宜 选 用 丙 嘧 丙 嘧 不 易 通 过 胎 盘 母 乳 中 丙 嘧 浓 度 低 N.Engl J Med 1994;330:1731 孕 妇 甲 亢 在 孕 后 期 grave s可 能 自 行 缓 解 产 后 6周 甲 亢 可 能 加 重 药 物 治 疗 效 果 复 发 率 ： 10 80 复 发 者 TSH受 体 的 抗 体 （ TRab)较 未 复 发 者 高 他 巴 唑 甲 状 腺 素 组 复 发 率 1.7% 他 巴 唑 复 发 率 34.7% 机 理 ： Thyroxin抑 制 TSH分 泌 ， 清 除 甲 状 腺 抗 体 ， 减 少 自 身 免 疫 反 应 N.Engl.J Med.1991;324:947 血 清 TRAb在 G raves病 诊 治 中 的 意 义TRAb Thyrotropin receptor antibody 正 常 值 20u/L诊 断 ： 升 高 90 58.6u/L(21.4-234.2u/L) (64/71)治 疗 ： 作 为 参 考 甲 亢 控 制 后 TRab 如 T3、 T4正 常 而 Trab 者 多 复 发手 术 疗 效 有 关 术 前 Trab 正 常 (7) 痊 愈 (6) 复 发 (1) 术 前 高 于 正 常 (4) 痊 愈 (1) 复 发 (3) 131 I 治 疗 治 前 Trab 痊 愈 复 发 高 (3) 0 3 正 常 (6) 4 2 华 西 医 大 附 一 医 院 1998， 10 手 术 治 疗 术 前 准 备1 药 物 控 制 至 甲 状 腺 功 能 正 常2 碘 准 备 复 方 碘 液 10 14天 4 7天 Surg 94,121:281 碘 化 钾 60Mg 3/日 10天 N Eng 1 J Med 1994;330(24):173 他 巴 唑3 adrenergic blockade 心 得 安 持 续 至 术 后 4 5天 手 术 治 疗 指 征 药 物 治 疗 失 败 成 人 ： 1年 2年 儿 童 ： 3个 月 药 物 过 敏 或 不 耐 受 甲 状 腺 巨 大 ， 或 疑 有 癌 变 不 适 宜 131 I 治 疗 者 妊 娠 妇 女 手 术 治 愈 率 90 (4年 内 ) (Surg 1994 121:282) 78.3% (10年 ) 甲 低 8.7% 复 发 6 (10年 ) (协 和 医 院 ) 甲 亢 手 术 治 疗Graves病 很 少 采 用 手 术 治 疗 1 缓 解 率 高手 术 治 疗 优 点 ： 复 发 率 低 10 甲 低 率 低 5 眼 症 减 轻手 术 死 亡 ： 0并 发 症 ： 4复 发 多 在 术 后 5年甲 低 多 在 术 后 1年 甲 亢 的 手 术 治 疗手 术 方 式 双 侧 甲 状 腺 次 全 切 除 保 留 甲 状 腺 组 织 5 10克 切 除 70 95 甲 状 腺 切 口 选 择 低 位 颈 横 纹 切 口 术 毕 手 术 野 通 畅 引 流 24 48小 时 引 流 管 从 颈 侧 方 式 引 出 ， 避 免 从 胸 骨 切 迹 上 方 引 出 。 手 术 并 发 症 ： 1、 手 术 野 出 血 多 发 生 在 术 后 24小 时 内 2、 甲 状 腺 危 象 多 发 生 在 术 后 48小 时 内 3、 喉 迫 神 经 损 伤 4、 喉 上 神 经 损 伤 5、 甲 状 旁 腺 功 能 低 下 低 钙 手 足 搐 搦 131I 治 疗治 愈 率 ： 90 10 需 第 二 次 治 疗 754人 原 发 甲 亢 456 继 发 甲 亢 219 （ J inter Med 1996,239(2):165) 88.9% (10年 ) 协 和 医 院 复 发 ： 100例 随 访 10年 无 复 发 协 和 医 院 甲 低 ： 第 一 年 5 第 五 年 11.1%. (N Eng1 J Med. 1994;330(24):1731) 0 20 40 60 0 2 5 10 15 20 25 30 手 术 治 疗 组 131I治疗 组 131I 治 疗 及 手 术 治 疗 后 甲 低 发 生 率 （ Frantlyn et al.) 甲 亢 131 I 治 疗适 应 症 ： 1、 graves病 2、 部 分 毒 性 甲 状 腺 结 节禁 忌 ： 孕 妇 哺 乳 期 儿 童 巨 大 甲 状 腺 结 甲 严 重 实 眼优 点 ： 经 济 、 安 全缺 点 ： 甲 低 发 生 率 高 眼 底 发 生 率 高 或 加 重 20 30 40 50 60 70 80 40 30 20 10% 男 (81)女 (308) 年 龄 J.inter Med. 1996;239:1651G .Berg et al.G raves 病 接 受 I131治 疗 的 分 布 131 I 治 疗 的 指 征 (754例 ) n %Graves病 456 60Toxic nodular 219 29goitreToxic adenoma 52 7Post-operative recureat 27 4hyperthy roidism (J inter Med. 1996;239.) 甲 亢 栓 塞 治 疗一 、 栓 塞 剂 1、 褐 藻 胶 微 粒 (Alginate Micro Globule AMG) 直 径 ： 200 400 m 2、 选 择 性 动 脉 栓 塞 甲 状 腺 上 A 甲 状 腺 下 A 二 、 方 法 1、 经 股 A插 ， 选 择 性 甲 状 腺 A造 影 2、 手 法 注 入 AMG 3、 不 发 生 颈 A逆 流 4、 同 时 经 甲 状 腺 A注 入 氟 美 松 (5mg) 5、 不 需 特 殊 术 前 准 备 三 、 临 床 效 果 1、 T3、 T4水 平 至 1 4周 后 降 至 正 常 2、 不 良 反 应 发 热 1 3天 颈 前 痛 发 音 困 难 (1/31) 暂 时 性 3、 有 效 率 21/23 91% 4、 复 发 2/23 8.7% (现 代 外 科 1996年 2(2):8) 甲 状 腺 手 术 围 手 术 期 激 素 变 化 0 25 50 75 100 125 RES.II RES.I MTV.A.M. MTV.P.M. PREOP. 0 6 12 18 24 30 Free T3 (pmol/l) 术 前 术 前 甲 状腺 中 V术 后 甲状 腺 中 V Free T4 (ng/l)切 一 叶 后肘 V.血切 第 二 叶后 肘 V.血 治 疗 前 后 甲 状 腺 激 素 水 平 (例 1)(术 后 口 服 卢 戈 氏 液 1.5ml/日 )甲 功 (正 常 值 )FT4(0.81-1.89ng/dl)FT3(1.80-4.10pg/ml)T3(0.66-1.02ug/ml) T4(4.30-12.50ug/ml)AOD-224.6511.343.9227.90 AOD-204.359.864.2420.52 AOD-132.747.682.7515.72 ODA2.215.602.6412.39 ODP3.196.292.4617.04 POD61.102.230.917.51术 前 术 毕 术 后 6天 术 后 血 钾 与 治 疗 (例 1)血 钾 mmol/l补 钾 g 尿 量 ml 正 常2000-3000AOD POD12.707.50 POD22.40-2.707.504000 POD33.007.505600 POD43.701204600 POD5正 常7.50 甲 亢 手 术 、 甲 状 腺 切 除 前 后 甲 状 腺 激 素 水 平FT4FT3T3 T4 术 前1.163.341.606.49 术 后0.743.671.594.43例 1 术 前0.753.021.185.21 术 后1.032.931.137.08例 2 例 3术 前 术 后0.852.495.241.02 1.243.231.037.61 功 能 自 主 性 甲 状 腺 结 节 的 酒 精 注 射方 法 ： 超 声 引 导 下 注 射 酒 精 22 G 针 头 端 孔 或 侧 孔 酒 精 分 布 到 结 节 各 个 部 位不 良 反 应 ： 颈 前 区 痛 颈 后 、 耳 后 、 放 射 痛 发 热 发 音 困 难 (一 过 性 ) 心 悸 (AJR 1995; 164:207) 酒 精 注 射 次 数 及 量 ： 第 一 次 0.6-9.0ml (3.41.8) 第 二 次 0.5-10.0ml (2.82.3) 总 量 0.24-6.33ml/ml结 节 (1.371.26ml) 效 果 ： 一 、 功 能 15例 甲 亢 一 次 注 射 59 甲 状 腺 功 能 正 常 二 次 注 射 77 甲 状 腺 功 能 正 常 (Alessandro D.L AJR 1995;164:207) 两 次 注 射 间 隔 时 间 为 15天 44月 二 、 结 节 体 积 变 化 15例 甲 亢 ， 高 功 能 结 节 一 次 注 射 酒 精 后 ， 3个 月 体 积 降 至 58 (9.17.5 VS 15.99.5ml P0.005) 6个 月 后 ， 体 积 未 再 缩 小 高 功 能 腺 瘤 甲 亢 的 硬 化 治 疗1995 1997 4例 (协 和 医 院 )平 均 注 射 酒 精 次 数 3次甲 状 腺 激 素 恢 复 2月体 积 缩 小 3月 局 部 疼 痛 耳 后 放 射 痛并 发 症 ： 一 过 性 嘶 哑 低 热 内 镜 下 甲 状 腺 次 全 切 除全 麻手 术 途 径 ： 1.剑 突 下 2.腋 窝优 点 ： 美 观