肉芽肿性乳腺炎中医药治疗难点与对策ppt课件

中医治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的难点与对策广东省中医院 乳腺科徐 飚 肉 芽 肿 性 小 叶 性 乳 腺 炎肉 芽 肿 性 小 叶 性 乳 腺 炎 (Granulomatous lobular mastitis GLM),又 称 特 发 性 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 （ IGM） 、 慢 性 肉 芽 肿 性 乳 腺 炎 。临 床 表 现 ：常 见 于 育 龄 期 女 性 ， 多 数 为 已 婚 、 经 产 妇 女 ；根 据 临 床 特 点 可 分 为 ： 结 节 肿 块 型 （ 单 纯 结 节 肿 块 型 、 结 节 肿 块 化 热 型 ） 脓 肿 窦 道 型 混 合 复 杂 型根 据 疾 病 缓 急 可 分 为 ： 急 性 进 展 期 慢 性 迁 延 期 治 疗 现 状“ 同 病 异 治 ”IGM皮 质 激 素 治 疗 局 部 封 闭 治 疗抗 结 核 治 疗 手 术 治 疗抗 生 素 治 疗 中 医 综 合 疗 法 治 疗 现 状 中 医 综 合 疗 法 肉 芽 肿 性 小 叶 性 乳 腺 炎 ： 根 据 其 初 期 以 结 节 或 肿 块 为 主 ， 中 期 肉 腐成 脓 ， 后 期 破 溃 流 脓 渐 成 窦 道 的 临 床 特 点 的 ， 属 中 医 外 科 疮 疡 、 乳痈 的 范 畴 。 成 脓 、 溃 破 、 窦 道 占 据 病 程 的 主 要 时 期 。整 体 辩 证 局 部 辩 证 内 治 外 治病 因 治 疗 对 症 治 疗 治 标 治 本 中 医 综 合 疗 法 采 用 外 用 药 物 、 外 治 操 作 等 方 法 ， 直 接 作 用 于 病 灶 ， 具 有 见 效快 、 疗 程 短 的 优 势 。治 疗 原 则 ： 四 个 结 合 祛 邪 是 中 医 治 疗 乳 痈 的 关 键 乳 痈 的 邪 主 要 体 现 在 脓 腐 及 瘀 血 顽 腐 要 去 尽 、 瘀 血 不 残 留 中 医 外 治 法 可 达 到 清 热 解 毒 、 化腐 引 流 等 袪 邪 效 果 。治 疗 现 状 中 医 综 合 疗 法 化 腐 ： 未 熟 透 的 炎 性 坏 死 组 织 ， 通 过 外 用 药 物 使 之 更 好 、更 快 地 化 成 液 性 脓 腐 ， 更 易 排 出 。 引 流 ： 脓 成 后 通 过 合 理 的 引 导 排 出 ， 使 脓 邪 速 去 ， 并 可 以更 好 地 保 护 组 织 ， 保 留 乳 房 功 能 。 “ 消 炎 ” （ 清 热 解 毒 ） ： 邪 毒 蕴 而 化 热 ， 热 盛 肉 腐 而 成 脓 ，外 用 清 热 解 毒 药 物 可 以 起 到 清 热 解 毒 、 消 肿 软 坚 、 利 湿 消肿 的 作 用 。治 疗 现 状 中 医 综 合 疗 法祛 邪 三 大 特 色 疗 法 中 医 外 治 法提 脓 祛 腐 法 ： 能 使 疮 疡 内 蓄 之 脓 毒 尽 早 排 除 ， 腐 肉 迅 速 脱落 ， 适 用 于 外 疡 溃 破 之 初 。 元 代 齐 德 之 外 科 精 义 说 ： “ 盖 疮 疽 脓 溃 烂 之 时 ， 头 小 未 破 ， 疮口 未 开 或 毒 气 未 出 所 以 立 追 蚀 之 方 法 ， 使 毒 气 外 泄 而 不 内 攻 ，恶 肉 易 去 ， 好 肉 易 生 也 。 ” 明 代 陈 实 功 在 外 科 正 宗 中 详 细 记 载 了 提 脓 祛 腐 的 主 药 升 丹 的 配 方 、制 法 、 作 用 及 使 用 方 法 。治 疗 现 状 中 医 综 合 疗 法 治 疗 现 状 中 医 综 合 疗 法林 毅 教 授 提 倡 以 外 治 为 主 、 内 治 为 辅 的 中 医 综 合 疗 法外 治 ： 根 据 “ 祛 腐 生 肌 ” 理 论 创 立 “ 提 脓 祛 腐 ” 为 主 的 综 合外 治 法 。 急 性 进 展 期单 纯 肿块 型 肿 块 化热 型 脓 肿 /窦道 型 慢 性 迁延 期“ 提 脓 祛 腐 ” 为 主 综 合 外 治 法 缩 短 病 程 ， 促 进 愈 合 中 医 治 疗 GLM的 难 点1.如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？2.如 何 设 计 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？3.混 合 复 杂 性 GM的 治 疗4.愈 合 过 程 中 病 灶 反 复 的 处 理5.外 治 法 疼 痛 的 处 理6.外 治 法 出 血 的 处 理 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？林 老 常 用 外 治 法 ：l火 针 洞 式 烙 口 引 流l切 开 引 流l提 脓 药 捻 祛 腐 引 流l搔 刮 祛 腐l棉 捻 祛 腐l土 黄 连 纱 条 引 流多 法 并 用 ， 共 奏 良 效 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？中 医 外 治 常 用 的 药 物 及 器 械 ： 火 针 洞 式 烙 口 引 流相 对 于 切 开 引 流 术 ， 具 有 创 口 小 、 窦 道 引 流通 畅 等 优 点 ， 适 用 于 乳 腺 深 部 脓 肿 或 多 房 脓肿 。明 代 针 灸 聚 英 云 ： “ 火 针 者 ， 宜 破 痈毒 发 背 ， 溃 脓 在 内 ， 外 皮 无 头 者 ， 但 按 肿 软不 坚 者 以 溃 脓 。 ”清 代 外 科 医 镜 在 流 注 治 验 篇 中 记 有 “以 火 针 当 头 刺 破 ， 升 丹 纸 捻 引 流 ， 十 数 日 收功 ” 。 电 火 针 洞 式 烙 口 引 流 术 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？ 火 针 洞 式 烙 口 引 流难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？ 深 部 脓 肿 多 房 脓 肿 间 隔 较 厚 切 开 引 流适 用 于 乳 腺 浅 部 脓 肿 ， 或 有 火 针 操 作 限 制 者 。 切 开 引 流 术 超 声 引 导 下 探 针 穿 刺 引 流 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？ 提 脓 药 捻 祛 腐 引 流适 用 于 脓 成 未 透 ， 或 脓 溃 后 仍 有 坏 死 组 织 未 能 液 化 排 出 者 。 提 脓 祛 腐 提 脓 祛 腐 后 引 流 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？ 搔 刮 祛 腐适 用 于 脓 腔 、 窦 道 形 成 ， 而 脓 腐 未 尽 者 。 脓 腔 窦 道 内 附 着 的脓 腐 组 织 搔 刮 祛 腐 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？ 棉 捻 祛 腐适 用 于 残 留 脓 腐 、 瘀 血 的 清 除 ， 避 免 形 成 假 性 愈 合 ， 易 致 复 发 。 脓 腔 窦 道 内 残 留 的坏 死 组 织 及 瘀 血 难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？ 窦 道 内 脓 腐 已 脱 落 ， 但引 流 不 通 畅 土 黄 连 纱 条 引 流适 用 于 脓 腔 内 脓 腐 基 本 消 除 ， 但 创 面 仍水 肿 者 。 土 黄 连 纱 条 可 达 消 炎 ， 促 进 生肌 收 口 。 土 黄 连 纱 条 引 流难 点 之 一 ： 如 何 选 择 祛 腐 引 流 的 方 法 ？土 黄 连 液抗 炎 ： 抑 制 细 胞 周 期 ； 阻 断 炎 性 因 子 表 达 ；生 肌 ： 促 进 血 管 新 生 ； 促 进 成 纤 维 细 胞 增 殖 、 移动 ； 促 进 胶 原 合 成 ；抗 菌 ： 金 葡 菌 （ +） 大 肠 杆 菌 （ +） 粪 肠 球 菌（ +） 肺 炎 克 雷 伯 菌 （ +） 。 难 点 之 二 ： 如 何 设 计 提 脓 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？外 科 医 师 治 疗 痈 疮 当 善 于 引 流 ， 而 不 是 任 其 自 流 难 点 之 二 ： 如 何 设 计 提 脓 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？林 老 总 结 的 引 流 方 法 及 技 巧 ：1.低 垂 位 开 口 ， 顺 势 而 下 ；2.多 发 脓 肿 者 ， 选 择 能 兼 顾 各 个 脓 腔 引 流 的 位 置 ；3.依 靠 超 声 探 查 定 位 ， 标 记 脓 腔 分 布 及 引 流 窦 道 的设 计 ；4.根 据 病 情 变 化 及 引 流 效 果 可 增 加 引 流 窦 道 ， 不 舍近 求 远 ；有 脓 即 当 针 ， 宜 熟 不 宜 生 ， 脓 口 宜 顺 下 ， 排 脓 见 血 停 难 点 之 二 ： 如 何 设 计 提 脓 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？引 流 窦 道 的 路 径 设 计 ：通 过 触 诊 及 彩 超 结 合 ， 了 解 脓 腔 的 数 目 、 分 布 、 成 脓 程 度 等 信 息 。 简 单 的 脓 腔可 选 择 低 垂 位 开 口 ， 或 离 皮 肤 最 近 处 。 难 点 之 二 ： 如 何 设 计 提 脓 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？对 于 复 杂 的 多 房 脓 腔 的 几 点 建 议 ：1.在 超 声 引 导 定 位 下 ， 选 择 能 兼 顾 各 个 脓腔 引 流 的 位 置2.充 分 利 用 已 经 形 成 的 脓 腔 及 窦 道 ， 减 少组 织 的 损 伤3.无 需 舍 近 求 远 ， 根 据 病 情 变 化 可 另 外 开口 ；4.深 部 脓 腔 或 范 围 较 大 者 ， 可 贯 通 对 流 。 难 点 之 二 ： 如 何 设 计 提 脓 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？体 位 选 择 对 引 流 路 径 的 影 响 ： 平 卧 位 难 点 之 二 ： 如 何 设 计 提 脓 祛 腐 引 流 窦 道 路 径 ？体 位 选 择 对 引 流 路 径 的 影 响 ： 对 侧 卧 位 n 多 期 并 存 者 ， 治 当 多 法 并 举 ， 以 提 脓 祛 腐 为 主 ，见 好 就 收 ， 缩 短 病 程 。难 点 之 三 ： 混 合 复 杂 型 GLM的 治 疗 如 何 辨 “ 好 ” ： “ 排 脓 见 血 停 ” 、 辨 创 口 的 阴 阳 对 于 多 发 病 灶 ， 先 脓 尽 者 先 收 口 n 选 择 引 流 切 口 时 ， 可 考 虑 “ 一 口 多 法 ” ， 在 同 一引 流 口 内 ， 根 据 病 灶 的 病 情 不 同 ， 部 分 窦 道 提 脓祛 腐 ， 部 分 窦 道 祛 腐 生 肌 。难 点 之 三 ： 混 合 复 杂 型 GLM的 治 疗一 口 多 法 并 举 n 病 灶 范 围 较 大 ， 远 端 未 能 及 时 有 效 的 清 创 时 ， 可 考 虑 在远 端 局 部 增 加 小 开 口 ， 并 可 形 成 对 口 引 流 的 效 果 。难 点 之 三 ： 混 合 复 杂 型 GLM的 治 疗 对 口 引 流远 端 病 灶 另 取 切 口 临 床 表 现 ：愈 合 的 伤 口 周 围 或 原 来 深 部 脓 腔 的表 面 可 见 或 触 及 小 结 节 ，可 及 波 动 感 ， 可 有 红 热 、 或 伴 有 压痛 ，探 针 探 查 有 时 可 及 窦 道 ， 可 排 出 淡黄 色 渗 液 ， 或 脓 性 分 泌 物 。检 测 血 像 、 彩 超 等 有 助 于 早期 发 现 ；难 点 之 四 ： 愈 合 过 程 中 病 灶 反 复 的 处 理局 部 反 复 小 结 节 （ 附 图 ） 愈 合 早 期 发 现 窦 道 内 积 液 或 再 次 积 脓 ，则 可 从 原 引 流 窦 道 重 新 祛 腐 引 流 愈 合 后 期 出 现 反 复 ， 则 可 局 部 挑 开 表皮 ， 以 刮 匙 、 棉 捻 清 创 祛 腐 为 主 ； 或穿 刺 抽 脓 。 配 合 局 部 药 物 外 敷 ， 复 方 金 黄 散 水 蜜或 土 黄 连 液 外 敷 。难 点 之 四 ： 愈 合 过 程 中 病 灶 反 复 的 处 理 局 麻 ： 局 部 浸 润 麻 醉 疗 效 不 好 ， 反 易 引 起 组 织 水 肿 。全 麻 ： 费 用 高 ， 风 险 ， 临 床 不 可 每 日 执 行对 策 ：左 手 小 鱼 际 掌 侧 紧 压 患 乳 基 底部 ， 五 指 端 提 乳 ， 使 乳 房 悬 空 捏紧 ；不 可 一 味 最 求 切 口 小 ；换 药 者 动 作 尽 量 轻 柔 。棉 捻 祛 腐 可 先 用 土 黄 连 液 湿 润音 乐 治 疗 舒 缓 患 者 紧 张 情 绪 ；难 点 之 五 ： 中 医 外 治 法 所 致 疼 痛 的 处 理 难 点 之 五 ： 中 医 外 治 法 所 致 疼 痛 的 处 理尝 试 新 的 局 麻 方 式 神 经 阻 滞 。可 达 到 较 好 的 阻 滞 效 果 ， 不 影 响 乳 房 局 部 组 织 ， 而且 改 良 后 可 留 置 止 痛 泵 ， 按 需 给 药 。 超 声 引 导 下 胸 椎 旁 神 经 阻 滞 难 点 之 六 ： 外 治 法 出 血 的 处 理 在 清 创 祛 腐 前 应 用 彩 超 探 查 ， 引 流 路 径 尽 量 避 开 血 管 。 在 清 创 祛 腐 过 程 中 ， 若 出 现 明 显 出 血 ， 可 尽 快 清 除 脓 腐 及瘀 血 后 ， 以 土 黄 连 纱 条 引 流 填 塞 、 压 迫 止 血 ； 亦 可 用 肾 上 腺 素 溶 液 纱 条 局 部 填 塞 ， 促 进 血 管 收 缩 。 土 黄 连 纱 条 填 塞 绑 缚 压 迫 止 血 小 结肉 芽 肿 性 小 叶 性 乳 腺 炎 临 床 治 疗 方 法 多 样 ， 但 各 有长 短 ；林 毅 教 授 坚 持 中 医 外 治 法 为 主 的 综 合 治 疗 能 够 在 肉芽 肿 性 小 叶 性 乳 腺 炎 治 疗 中 取 得 明 显 的 疗 效 ；提 脓 祛 腐 为 主 的 综 合 疗 法 在 肉 芽 肿 性 小 叶 性 乳 腺 炎的 治 疗 中 具 有 明 显 的 中 医 特 色 和 优 势 ；临 床 中 仍 存 在 各 种 难 点 与 疑 点 ， 需 从 实 践 中 不 断 传承 发 扬 、 开 拓 创 新 ， 充 分 发 挥 中 医 外 科 的 特 色 和 优势 。