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肝胆病证 中 风 1 目录 概述： 概念 文献摘要 讨论范围 病因病机：病因 病机 小结 诊查要点：诊断依据 病证鉴别 相关检查 辨证论治： 辨证要点 治疗原则 证治分类 预防调护 结语 临证备要 中医内科学 中风 2 一、定 义 中风是以猝然昏仆，不省人事，半身 不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证， 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪 斜等症状。 1、发病特点：发病突然，起病急骤。 2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏 表现。 3、因变化多端而起名为：“中风”；又因 发病突然又称之为“卒中”。 中医内科学 中风 3 二、文献摘要 内经 中没有中风的病名，但有关中风的论述较 详；在病名方面， 卒中昏迷期间成为仆击、大厥、 薄厥 ； 半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风 痱等 病名； 在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发 本病。还认识到与体质和饮食有关。 灵枢刺节真邪 ：“虚邪偏客于身 半， 邪气独留，发为偏枯。” 素问生气通天论 ：“阳气者，大怒则形 气绝，而血菀于上，使人薄厥。” 素问通评虚实论 ：“ 仆击，偏 枯 肥贵人则高粱之疾也” 中医内科学 中风 4 唐宋以前，以“外风”学说为主，多以“内虚 邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风 邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅，病情 轻重分为中经中络，中脏中腑。治疗以疏风散邪， 扶助正气，小续命汤、大秦就汤 唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论，张 元素认为病因是热；“心火爆盛”；“正气自 虚”，“痰湿生热”。 元代王履提出“真中”、“类中”病名； 明代张景岳认为本病与“外风”无关，提出 “非风”之说，提出“ 内伤积损” 的论点；李中 梓明确提出闭、脱二证；叶天士“精血衰耗，水 不涵木 肝阳偏亢，内风时起”，提出滋液熄 风，补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出，中 风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”，创 “补阳还伍汤”。 中医内科学 中风 5 三、范围 西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。 包括缺血性中风和出血性中风，相当于短 暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞，自发性 脑出血和蛛网膜下腔出血等 中医内科学 中风 6 中医内科学 中风 7 中医内科学 中风 8 中医内科学 中风 9 中医内科学 中风 10 病 因 内伤积损 ：素体阴亏血虚，年老体衰，将 息失宜 劳欲过度 ：烦劳过度、房事不节 饮食不节 ：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过 度 情志所伤 ：五志过极以抑郁恼怒为主、烦 劳紧张、素体养盛 气虚邪中 ：气血不足，脉络空虚，风邪入 侵；痰湿素盛 中医内科学 中风 11 病机 内伤积损 肝肾阴虚 肝阳偏亢 水不制火 阳亢风动 劳欲过度 损伤肾阴 饮食不节 脾失健运 热极生风 聚湿生痰 痰湿生热 风火痰湿 窜犯络脉 情志所伤（以郁怒为主） 肝气不舒 气郁化火 肝阳暴亢 引动心火 阴精暗耗 肝肾阴虚 气虚邪中 风邪痹阻经络 痰浊闭阻经络 脉络空虚 气 血 上 逆 、 上 蒙 清 窍 中医内科学 中风 12 病机小结 基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱 病位：在心脑，与肝肾密切相关 病理基础：肝肾阴虚 病理因素：风、火、痰、气、瘀 病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀 病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火 (肝火、心火 )、 风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气 逆、气滞）、血（血瘀） 中医内科学 中风 13 病势 ： 轻、浅 中经络 重、深 中脏腑 闭证 脱证 阳闭 阴闭 演变： 由闭转脱 中经络 中脏腑 恢复期 后遗症 根据有无神昏 根据有 无热象 中脏 中腑 痰火瘀热 痰浊瘀阻 气虚血瘀 中医内科学 中风 14 诊查要点 一、诊断依据 1具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身 麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见 眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等 2多急性起病，好发于 40岁以上年龄 3发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等 先兆症状 4常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情 志失调、饮食不当或劳累等诱因 中医内科学 中风 15 二、病证鉴别 1中风与口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流 涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现 2中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，但神昏 后时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏 醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利 3中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为 主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间 长，无半身不遂，口眼歪斜等症状 中医内科学 中风 16 4中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中 风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢 瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤 多见，起病时无神昏。 5中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但 痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒 时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而 口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时 可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。 中医内科学 中风 17 相关检查 脑脊液、眼底等 CT、 MRI 中医内科学 中风 18 辨证论治 一、辨证要点 1辨中经络、中脏腑 中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但 意识清楚。 中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见 肢体不用。 2中脏腑辨闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤 不开、两手握固、肢体强痉等。 脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开， 四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息 低微。 中医内科学 中风 19 3闭证当辨阳闭和阴闭： 阳闭 痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻 鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌 绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数。 阴闭 痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅 盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。 4辨病期：分三期 急性期：二周；中脏腑为一个月。 恢复期：二周后或一个月至半年内。 后遗症期 ：半年以上 中医内科学 中风 20 治疗原则 中经络： 平肝熄风、化痰祛瘀通络 为主 中脏腑 闭： 熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热 脱：急宜救阴回阳固脱 内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用 恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶 正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰 与滋养肝肾、益气养血并用 中医内科学 中风 21 三、证治分类 （一）中经络 (急性期） 1 风痰入络 主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜， 语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂， 或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉 浮数 证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻 治法：祛风化痰通络 代表方：真方白丸子加减 中医内科学 中风 22 常用药 半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、 白芍、鸡血藤、豨莶草 加减 语言不清加菖蒲、远志 痰瘀互阻，酌加丹参、桃仁、红花、赤芍、 中医内科学 中风 23 2 风阳上扰证 主症：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发 生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则 半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络 脉 治法：平肝潜阳，活血通络 代表方：天麻钩藤饮加减 常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、 桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝 加减：夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加 陈胆星、郁金 中医内科学 中风 24 3 阴虚风动证 主症：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口 眼歪斜、言语不利，手指瞤动，甚或半身 不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀 阻经络 治法：滋阴潜阳，熄风通络 代表方：镇肝熄风汤加减 常用药：白芍、天冬、枸杞子、龙骨、牡 蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、 钩藤 中医内科学 中风 25 加减： 1、痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、 竹茹、川贝母清热化痰； 2、阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加 栀子、黄芩清热除烦 中医内科学 中风 26 （二）中脏腑（急性期） 1 闭证 （ 1） 痰热腑实证 主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半 身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清 或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、 舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 治法：通腑泄热、熄风化痰 代表方：桃仁承气汤加减 常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄 芩、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝 中医内科学 中风 27 加减： 1、头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠 母平肝降逆； 2、烦躁不安、彻夜不眠，口干、舌红，加 生地、沙参、夜交藤养阴安神。 中医内科学 中风 28 （ 2） 痰火瘀闭证 主症：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不 宁，苔黄腻，脉弦滑而数 证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气 血上逆，神窍闭阻 治法：熄风清火，豁痰开窍 代表方：羚羊钩藤汤加减 常用药羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、 竹沥、半夏、天竺黄、黄连、菖蒲、郁金 中医内科学 中风 29 （ 3） 痰浊瘀闭证 主症：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦， 四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓 证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心 神，神机闭塞 治法：化痰熄风，宣郁开窍 代表方：涤痰汤加减 常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、 菖蒲胆星、天麻、钩藤、僵蚕 中医内科学 中风 30 2 脱证 阴竭阳亡 主症：突然昏仆，不省人事，目合口张， 鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗， 肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝 证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲 绝 治法：回阳救逆，益气固脱 代表方：参附汤合生脉散加减 常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山 萸肉 中医内科学 中风 31 （ 3）恢复期：针灸等药物治疗并进 1 风痰瘀阻 主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身 不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦 滑 证机概要：风痰阻络，气血运行不利 治法：搜风化痰，行瘀通络 代表方：解语丹加减 常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈 皮、地龙、全蝎 中医内科学 中风 32 2 气虚络瘀证 主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎 黄，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩 或细弱 证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹 治法：益气养血，化瘀通络 代表方：补阳还五汤加减 常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、 川芎、地龙、牛膝 中医内科学 中风 33 3 肝肾亏虚证 主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不 语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡 红，脉沉细 证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养 治法：滋养肝肾 代表方：左归丸合地黄饮子加减 常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、 石斛、当归、鸡血藤。 加减：腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮 腰；肾阳虚，加巴戟天、苁蓉补肾精；附子、肉 桂温补肾阳；家有痰浊挟菖蒲、远志、茯苓化痰 开窍。 中医内科学 中风 34 辨证论治简表 中医内科学 中风 35 预防与调护 预防： 饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品， 禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节， 避免疲劳 调护： 既病之后 , 应加强护理 。 遇中脏腑昏迷时 , 须密切观 察病情变化 , 注意面色 、 呼吸 、 汗出等变化 , 以防向闭 脱转化 。 加强口腔护理 , 及时清除痰涎 , 喂服或鼻饲中 药时应少量多次频服 。 恢复期要加强偏瘫肢体的被动活 动 , 进行各种功能锻炼 , 并配合针灸 、 推拿 、 理疗 、 按 摩等 。 偏瘫严重者 , 防止患肢受压而发生变形 。 语言不 利者 , 宜加强语言训练 。 长期卧床者 , 保护局部皮肤 , 防止发生褥疮 。 中医内科学 中风 36 临证备要 结合辨病，掌握其预后。 正确使用通下之法。 出血性中风可配凉血化瘀法 中风后遗证口眼歪斜的治法，祛风、除痰、 通络，方用牵正散 中医内科学 中风 37 结语 概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省 人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证， 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。 病因： 原始病因以情志不调 , 久病体虚 , 饮食不节 , 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、 气候变化等。 病位在脑 , 涉及到心 。 病理基础为肝肾阴虚 , 病理因素为 （ 肝 ） 风 、 痰 、 火和血瘀 。 病机主要为阴阳失调 , 气血逆乱 , 上冲于脑 。 轻者中经 络 , 重者中脏中腑 。 中脏又有闭脱之分 , 闭证邪势盛 , 多见痰火内闭 ; 脱证正气虚 , 可致阴竭阳亡 。 中医内科学 中风 38 治疗： 中经络的治疗 , 一般宜平肝熄风 , 化痰通络 。 中腑宜通腑泄热 。 中脏之闭证治宜熄风清火 , 豁 痰开窍 ; 脱证治宜救阴回阳固脱 。 恢复阶段以经 络病变为主 , 应配合针灸治疗 , 使直接作用于经 络 , 同时加强功能锻炼 , 促进恢复 。 临床有少数中经络患者 , 突然半身不遂 , 口 眼 歪斜 , 并见恶寒发热 , 骨节酸痛 , 肢体拘急 , 舌 苔薄白等症 , 属络脉空虚 , 风邪侵袭所致 ; 或原 系阴虚阳充 , 痰湿内盛之体 , 复加外感风邪而发 病 。 治以 祛 风通络 , 佐以扶正 。 中医内科学 中风 39 思考题 1、名词解释：中风、中经络、中脏腑、闭证、 阴闭、阳闭、脱证、口僻？ 2、中风的病因病机概要？ 3、中风与厥证、痉证、痿证、痫证区别？ 4、中风的治疗原则有哪些？ 5、中风分几期？各期的证、治、方、药是什么？ 中医内科学 中风 40 临证备要 1. 结合辨病 , 掌握其预后 。 脑出血急性期 , 绝大多数表现为中脏 的风阳痰火闭证 , 或 中腑之腑实瘀热证 , 有 的可表现为脱象 。 中经络的重证 , 多为脑梗塞 、 脑血管 痉挛 ， 如见风阳痰火证 , 虽然神志清楚 , 仍 应防其病情恶化 , 临证时须严密观察 。 中医内科学 中风 41 2. 正确使用通下之法 。 中腑因瘀热内阻 , 腑气不通 , 邪热上扰 , 神机 失用 , 应及时使用通腑泄热之法 , 有助于邪从下 泄 。 中脏阳闭证 , 风阳痰火炽盛 , 内闭神机 , 有时 因邪热搏结 , 亦可出现腹满 , 便秘 , 小溲不通 , 苔 黄腻 , 脉弦实有力 , 亦应配人通下之法 , 使大便畅 通 , 痰热下泄 , 则神识可清 , 危象可解 。 但正虚明显 , 元气欲脱者忌用 。 中医内科学 中风 42 3. 出血性中风可配凉血化瘀法 。 脑出血或蛛网膜下腔出血 , 可参照血证有关 内容 。 其出血的机理多有瘀热搏结 , 络伤血溢 , 临 床有时可见面唇青紫 , 舌络或紫黯 , 可配合凉血化 瘀止血法 , 以犀角地黄汤为基础方治疗 , 以行瘀热 , 有助止血 , 但应注意活血而不破血 、 动 血 。 中医内科学 中风 43 4. 中风后遗症口眼喎斜的治法 。 中风后遗 , 口眼喎斜多由风痰阻于络道所致 , 治宜 祛风 、 除痰 、 通络 ， 方用牵正散 。 方中白附 子祛风 、 化痰 、 通络；僵蚕 、 全蝎熄风 、 化痰 、 镇痉 。 本方用散剂吞服较汤剂为佳 。 口眼润动者 加天麻 、 钩藤 、 石决明以平肝熄风；山萸肉 、 枸 杞子补肾益精；麦冬 、 石斛养阴生津；当归 、 鸡 血藤养血和络 。 中医内科学 中风 44 中医内科学 中风 45 结束 中医内科学 中风 46