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革兰氏阴性杆菌治疗 2017年 1月 肠杆菌科细菌耐药情况 2013 CHINET 肠 杆 菌 科 细 菌 耐 药 情 况 2013 CHINET Antibiotic Resistance Across China 2278 isolates from 12 hospitals, 2011 Bacteremia (20%) Pneumonia (29%) Skin infections (21%) ESBL rates 73.6% in E. coli 42.8% in K. pneumoniae Jones R, et al. Diag Microbiol Infect Dis 2013 07 003 社区感染产ESBLs菌分离率上升社区获得性产ESBLs菌株感染的定义 入 院 后 48h以 内 发 生 (最 近 30天 内 没 有 住 过院 ) 不 符 合 CDC关 于 院 内 感 染 的 标 准 不 是 转 院 或 从 护 理 院 转 入 的 患 者 Am J Infect Control 2007;35:606-12(社区起病：Community-onset） 朱 德 妹 等 。 2008-2010年 发 表 数 据 。 产ESBLs细菌感染的整体风险在 分 离 地 区 ， 经 验 性 治 疗 中 必 须 考 虑 覆 盖 产 ESBLs病 原 体 产ESBLs细菌感染治疗药物 碳 青 霉 烯 类 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 头 孢 菌 素 ？头 霉 素 类 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 磷 霉 素 甘 氨 酰 环 类 （ 替 加 环 素 ） 多 粘 菌 素 呋 喃 妥 因 等 也 可 取 得 临 床 疗效 ， 但 一 般 不 作为 首 选 。 头孢菌素在产ESBLs细菌感染中的应用 目 标 治 疗 仅 用 于 低 MIC菌 株 感 染 如 果 是 产 ESBLs菌 株 ， 并 且 MIC1， 即 便 报 为 敏 感 菌 ，仍 不 建 议 使 用 头 孢 菌 素 治 疗 在 不 报 MIC的 情 况 下 ， 检 测 ESBL仍 是 有 必 要 的 仅 在 轻 症 患 者 选 用 必 须 按 照 PK/PD要 求 用 药 在 以 CTX-M为 主 要 基 因 型 的 地 区 ， 经 验 性 治 疗 产EBSLs菌 株 引 起 的 感 染 不 建 议 选 择 头 孢 菌 素 附加损害对医院环境中革兰阴性病原体的影响三 代 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类 碳 青 霉 烯 类MDR克 雷 伯 菌 MDR肠 杆 菌 CTX-M -内 酰胺 酶 KPC -内 酰 胺酶 NDM-1金 属 酶 - -内 酰 胺 酶 MDR-假 单 胞 菌 MDR不 动 杆 菌 抗生素暴露与CRE的出现相关 碳 青 霉 烯 类 耐 药 肺 炎 克 雷 伯 菌 感 染 发 生 率 的 增 加 与 几 类 抗 菌 药 物 的使 用 相 关 ， 其 中 包 括 碳 青 霉 烯 类 、 头 孢 菌 素 类 、 喹 诺 酮 类 和 万 古 霉素 Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13. 碳青霉烯类使用的增加和CRPA比率上升相关 限 制 碳 青 霉 烯 类 药 物 的 使 用 可 以 降 低 碳 青 霉 烯 类 药 耐 药 的 铜 绿 假 单 胞 菌 （ CRPA）比 率 Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):1983-6. 4种临床最常见革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势 CHINET 2006-2012亚胺培南 0.9%8.9%29.1%56.8% 新 华 社 北 京 2015年 11月 23日 电 中 国 发 现 多 粘 菌 素 耐 药 基 因 ： MCR 1 首 个 由 质 粒 介 导 的 多 粘 菌 素 耐 药 基 因 ， 意 味 着 耐 药 性 可 以水 平 传 播 大 肠 埃 希 菌 大 肠 /铜 绿 /肺 克 The Lancet Infectious Diseases2016 16, 161-168Structure of plasmid pHNSHP45 carrying mcr-1 from Escherichia coli strain SHP45 检 出 率 20112014 E coli isolates 78 (15%) of 523 samples of raw meat and 166 (21%) of 804 animals 16 (1%) of 1322 samples from inpatients with infection. 多粘菌素来了，但并不能拯救世界！ 产ESBL肠杆菌科细菌感染抗菌药物推荐 Akova M. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1): 185188. 首 选 次 选 备 注头 孢 哌 酮 /舒 巴坦哌 拉 西 林 /他 唑巴 坦厄 他 培 南 头 孢 美 唑头 孢 米 诺头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 、美 罗 培 南 、 帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 治 疗 有 效 ；体 外 敏 感 的 环 丙 沙 星 、头 孢 他 啶 、 头 孢 吡 肟可 能 有 效 中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略共识推荐及时进行经验治疗 周华, 等. 中华医学杂志, 2014, 94（24）: 1847-1856. l 产ESBLs细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦l 根据患者的病理生理状况及抗菌药物PK/PD特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数l 严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如头孢哌酮/舒巴坦 肠杆菌科细菌耐药问题的应对 从 整 体 看 待 ESBLs和 CPE/CRE防 控 为 先 经 验 性 治 疗 和 目 标 治 疗 的 平 衡 根 据 PK/PD制 定 正 确 用 药 方 案抗 生 素 恰 当 使 用 提 高 临 床 合 格 送 检 率 加 速 微 生 物 实 验 室 建 设重 视 目 标 治 疗 非 发 酵 菌 耐 药 现 状 2013 CHINET 非 发 酵 菌 耐 药 情 况 2013 CHINET 4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势 CHINET 2006-2012亚胺培南 0.9%8.9%29.1%56.8% 不动杆菌可引起多种感染主要为院内感染 王 睿 等 .临 床 抗 感 染 药 物 治 疗 学 .人 民 卫 生 出 版 社 .2006版 不 动 杆 菌 可 导 致 呼 吸 道 感 染 、 败 血 症 、 泌 尿 系 感 染 、 脑 膜 炎 、 腹 膜 炎 等 ，其 中 肺 炎 和 脓 毒 症 最 为 常 见 脑 膜 炎肺 炎脓 毒 症腹 膜 炎泌 尿 系 感 染 分离到MDR鲍曼不动杆菌的临床意义 无 菌 部 位 标 本 ： 感 染 （ 前 提 是 排 除 污 染 ） 痰 培 养 等 需 要 鉴 别 定 植 /感 染 临 床 表 现 痰 涂 片 有 无 白 细 胞 吞 噬 半 定 量 培 养 患 者 免 疫 功 能 黏 膜 和 纤 毛 功 能 、 炎 症 细 胞 及 其 细 胞 因 子 、 黏 膜 抗 体 和 补 体 极 度 免 疫 功 能 低 下 患 者 即 便 菌 量 未 能 达 到 诊 断 感 染 标 准 ， 仍 要 考 虑 是 否 为 感 染 即 便 不 是 感 染 ， 也 是 一 个 警 报 ！ ！ 打 断 定 植 黏 附 侵 袭 感 染 的 路 径 一 旦 阳 性 ， 感 控 措 施 要 跟 上 ！ 避 免 MDR菌 的 传 播 ， 抗 菌 药 物 合 理 使 用 不动杆菌感染的药物选择 舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的 内 酰 胺 类 抗 生 素 的 复 合 制 剂 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 多 粘 菌 素 替 加 环 素 四 环 素 类 抗 菌 药 物 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 其 他 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共 识药 物 种 类 药 物 特 点舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 合 剂 舒 巴 坦 及 舒 巴 坦 合 剂 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 属 具 良 好 的 抗 菌 活 性 ， 目前 国 内 多 使 用 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 2010年 CHINET细 菌 耐 药 显 示 ， 目 前 国 内 临 床 使 用 抗 菌 药 中 ，头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 的 耐 药 率 最 低碳 青 霉 烯 类 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 敏 感 株 的 抗 菌 活 性 强 但 近 年 来 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 碳 青 霉 烯 类 的 耐 药 性 上 升 迅 速 ， 全 球范 围 内 (包 括 中 国 )的 耐 药 率 在 50 以 上 氨 基 糖 苷 类 这 类 药 物 多 与 其 他 抗 菌 药 联 合 治 疗 敏 感 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 目 前 我 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 阿 米 卡 星 的 耐 药 率 超 过 50多 粘 菌 素 类 临 床 应 用 的 多 为 多 粘 菌 素 E， 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 其 耐 药 率 低 ， 但异 质 性 耐 药 极 易 发 生替 加 环 素 近 期 发 现 其 耐 药 菌 株 明 显 增 加 、 常 需 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 用2011年 中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共 识 草 案 对 细 菌 的 内 在 活 性 舒 巴 坦 Bacteroides spp., Acinetobacter spp., and N. gonorrhoeae 克 拉 维 酸 Haemophilus influenza and N. gonorrhoeae 他 唑 巴 坦 Borrelia burgdorferi 酶抑制剂比较 被抑制不动杆菌累计% 舒 巴 坦 的 浓 度 g/mlFASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂p国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天p对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药 根 据 药 敏 选 含 舒 巴 坦 合 剂 或 碳 青 霉 烯 类多 重 耐 药 (MDR) 敏 感 的 内 酰 胺 类 或 其 他 抗 菌 药 非 多 重 耐 药鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 抗 菌 药 物 的 单 药 治 疗 选 择含 舒 巴 坦 合 剂 或 舒 巴 坦 、 多 粘 菌 素 或 替 加 环 素为 基 础 的 联 合 治 疗XDR/PDRAB2011年 中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共 识 草 案 头孢哌酮/舒巴坦细菌感染性疾病的经验性治疗和目标治疗敏 感 菌 引 起 的 感 染抗 菌 谱 广临 床 适 应 症 全 面附 加 损 害 小 耐 药 菌 引 起 的 感 染肠 杆 菌 科 细 菌-整 体 看 待 ESBLs和CPE/CRE非 发 酵 菌-MDR鲍 曼 不 动 杆 菌 造 成的 临 床 困 境 头孢哌酮/舒巴坦 适应症 头孢哌酮/舒巴坦上呼吸道感染 下呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 妇科感染 皮肤及软组织感染 骨及关节感染 脓毒症 舒普深的耐药变迁 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 具 有 更 低 的 附 加 损 害真 菌 的 定 植 和 感 染MRSAVRE产 ESBLs 菌 株MDR铜 绿 假 单 胞 菌MDR不 动 杆 菌艰 难 梭 菌 第 四 代 头 孢 菌 素碳 青 霉 烯 类第三代头孢菌素氟喹诺酮 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 的 应 用 几 乎 与 上 述 耐 药 菌 的 选 择 无 关 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(suppl 4):S341S345 舒普深在抗感染治疗中的地位敏 感 菌 引 起 的 感 染抗 菌 谱 广 ， 组 织 穿 透 性 好 ， 适 用 于 各 种 感 染 类 型耐 药 发 展 较 慢 ， 附 加 损 害 较 小耐 药 菌 引 起 的 感 染肠 杆 菌 科 细 菌产 ESBLs轻 中 度 感 染 的 经 验 性 治 疗 的 首 选 之 一 ， 碳 青 霉 烯 的 降 阶 梯 治 疗对 比碳 氢 酶 烯 类 ， 减 轻 广 谱 抗 生 素 的 耐 药 筛 选 压 力头 霉 素 等 其 他 抗 产 ESBLs菌 的 药 物 ， 疗 效 更 确 切 非 发 酵 菌 （ 尤 其 是 AB）MDR PA单 药 或 联 合 治 疗 的 重 要 选 择 之 一MDR/XDR AB的 主 力 军 之 一其 他 选 择替 加 环 素 ： 无 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 活 性 ， 剂 量 问 题 ， 肺 部 感 染 、 血 流 感 染 无 适 应 症多 粘 菌 素 ， 肾 毒 性 ， PK/PD特 性 还 未 被 完 全 掌 握磷 霉 素 ： 抑 菌 剂 ， 对 泌 尿 系 统 感 染 疗 效 更 好碳 氢 酶 烯 类 ： 耐 药 率 日 益 升 高 ， MIC16的 菌 株 无 效氨 基 糖 甙 类 ： 肺 组 织 浓 度 低 ， 肾 毒 性 ， 国 人 剂 量 问 题喹 诺 酮 类 ： 对 铜 绿 假 单 胞 菌 及 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 较 好 抗 菌 活 性 ， 诱 导 肠 杆 菌 科 耐 药 能 力 强米 诺 环 素 、 多 西 环 素 ： 药 物 可 及 性 IDSA 复 杂 腹 腔 感 染 诊 指 南 铜 绿 假 单 胞 菌 下 呼 吸道 感 染 诊 治 专 家 共 识酶 复 合 制 剂 共 识XDR-GNB诊 治 共 识ESBLs应 对 策 略中 国 专 家 共 识不 动 杆 菌 诊 治 和 防 控专 家 共 识 国 家 抗 微 生 物治 疗 指 南亚 洲 HAP共 识 2008版中 国 CAP指 南 2016版粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 指 南 谢 谢