《房颤患者抗凝治疗》PPT课件

心房颤动的抗栓治疗 心房颤动的临床分类和定义房 颤 是 一 种 以 快 速 、 无 序 心 房 电 活 动 为 特 征 的 室 上 性 快 速 性 心 律 失 常 。 房颤与栓塞 房 颤 持 续 48 h 即 可 形 成 左 心 房 附 壁 血 栓 ,左 心 耳 是 最 见 的 血栓 附 着 部 位 。 左 心 房 附 壁 血 栓 脱 落 可 导 致 动 脉 栓 塞 ,其 中 90% 是脑 动 脉 栓 塞 。 10% 是 外 周 动 脉 栓 塞 或 者 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 等 。根 据 Framingham 研 究 的 数 据 非 心 脏 瓣 膜 病 房 颤 引 起 脑 栓 塞 发 生 率 是 对 照 组 的 5.6倍 心 脏 瓣 膜 病 合 并 的 房 颤 引 起 脑 栓 塞 则 是 对 照 组 的 17.6 倍 非 心 脏 瓣 膜 病 房 颤 患 者 每 年 栓 塞 事 件 发 生 率 为 5% 左 右 。 是非 房 颤 患 者 的 2 7 倍 心房颤动的抗栓治疗 1）血栓栓塞及出血风险评估：1.房 颤 患 者 的 血 栓 栓 塞 风 险 是 连 续 的 和 不 断 变 化 的 ,对 于 房 颤 患 者应 定 期 评 估 其 血 栓 栓 塞 风 险 ； 非 瓣 膜 性 房 颤 脑 卒 中 风 险 评 估 方 法 ：u CHADS2 评 分 相 对 简 单 ,便 于 应 用 ,但 其 不 足 是 对 脑 卒 中 低 危 患 者 的评 估 不 够 细 致 。 u CHA2DS2-VASc 评 分 对 脑 卒 中 低 危 患 者 具 有 较 好 的 血 栓 栓 塞 预 测价 值 。 可 更 准 确 地 预 测 栓 塞 事 件 。 房 颤 患 者 的 生 存 曲 线 也 与CHA2DS2-VASc 评 分 相 关 ,但 与 CHADS2 评 分 不 相 关 。 CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分):注 :高 血 压 定 义 为 收 缩 压 160 mmHg; 肝 功 能 异 常 定 义 为 慢 性 肝 病 ( 如 肝 纤 维 化 )或 胆 红 素 2 倍 正 常 值 上 限 ,丙 氨 酸 转 氨 酶 3 倍 正 常 值上 限 ;肾 功 能 异 常 定 义 为 慢 性 透 析 或 肾 移 植 或 血 清 肌 酐 200 mol/ L;出 血 指 既 往 出 血 史 和 / 或 出 血 倾 向 ;国 际 标 准 化 比 值 (INR)值 易 波 动指 INR 不 稳 定 ,在 治 疗 窗 内 的 时 间 75 岁 的 房 颤 患 者 服 用 阿 司 匹 林不 能 有 效 减 少 血 栓 栓 塞 事 件 ,而 出 血 的 风 险 与 年 轻 患 者 相 比 明 显 增 加 。 服 用 阿 司 匹 林的 建 议 剂 量 为 75 150 mg/ d,因 增 加 剂 量 并 不 增 加 其 疗 效 ,但 不 良 反 应 增 加 。 不 建 议 阿 司 匹 林 与 华 法 林 联 合 应 用 ,因 其 抗 凝 作 用 并 不 优 于 华 法 林 单 独 应 用 , 而 出 血风 险 却 明 显 增 加 。 氯 吡 格 雷 也 可 用 于 预 防 血 栓 事 件 ,临 床 多 用 75 mg 每 日 1 次 顿 服 ,优 点 是 不 需 监 测 INR,但 预 防 脑 卒 中 的 效 益 远 不 如 华 法 林 。 氯 吡 格 雷 与 阿 司 匹 林 合 用 预 防 脑 卒 中 的 作 用 也 不 如 华 法 林 ,虽 然 与 单 用 阿 司 匹 林 (75 100 mg/ d)相 比 可 减 少 脑 卒 中 28%,但 大 出 血 的 风 险 增 加 57%。 二、口服抗凝药物 一 般 而 言 ,如 无 禁 忌 证 ,CHA2DS2-VASc 评 分 2 的 房 颤 患 者 需 华 法 林 或 NOAC 治 疗 ,CHA2DS2-VASc 评 分 为 0 分 者 不 需 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 疗 ,而CHA2DS2-VASc 评 分 为 1 分 者 建 议 选 用 口 服 抗 凝 药物 (华 法 林 或 NOAC)或 阿 司 匹 林 治 疗 ,也 可 不 进 行 抗 栓治 疗 。 二、口服抗凝药物 一 般 而 言 ,如 无 禁 忌 证 ,CHA2DS2-VASc 评 分 2 的 房 颤 患 者 需 华 法 林 或 NOAC 治 疗 ,CHA2DS2-VASc 评 分 为 0 分 者 不 需 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 疗 ,而CHA2DS2-VASc 评 分 为 1 分 者 建 议 选 用 口 服 抗 凝 药物 (华 法 林 或 NOAC)或 阿 司 匹 林 治 疗 ,也 可 不 进 行 抗 栓治 疗 。 1.华法林 华 法 林 在 中 国 的 使 用 率 非 常 低 ， 在 房 颤 患 者 中 不 超 过 10 ， 导致 华 法 林 在 临 床 中 治 疗 率 较 低 的 原 因 包 括 ： 治 疗 窗 窄 、 剂 量 变 异 性 大 、 与 其 他 药 物 及 食 物 相 互 作 用 、需 要 实 验 室 监 测 等 。 但 是 ， 更 重 要 的 原 因 是 临 床 医 生 往 往 高 估了 华 法 林 的 出 血 危 险 ， 而 对 华 法 林 抗 凝 作 用 的 重 要 性 认 识 不 足 。 药 代 动 力 学 特 点 华 法 林 有 很 强 的 水 溶 性 ,口 服 经 胃 肠 道 迅 速 吸 收 ,生 物 利 用 度100%。 口 服 给 药 后 90 min 达 血 药 浓 度 峰 值 ,半 衰 期 36 42 h。吸 收 后 与 血 浆 蛋 白 结 合 率 达 98% 99%。 主 要 在 肺 、 肝 、 脾 和肾 储 积 。 经 肝 脏 细 胞 色 素 P450 系 统 代 谢 ,代 谢 产 物 由 肾 脏 排 泄 。 当 开 始 使 用 华 法 林 治 疗 使 活 化 抗 凝 蛋 白 C 和 S水 平 减 少 并 且在 促 凝 血 因 子 未 下 降 以 前 ,血 液 中 的 促 凝 和 抗 凝 平 衡 被 打 破 从 而发 生 短 暂 的 凝 血 功 能 增 强 。 华 法 林 药 理 作 用 特 点凝 血 因 子 、 、 、 X需经 过 1一 羧 化 后 才 能 具 有 生物 活 性 ， 而 这 一 过 程 需 要 维生 素 K参 与 。华 法 林 通 过 抑 制 维 生 素 K及其 2， 3-环 氧 化 物 (维 生 素 K环氧 化 物 )的 相 互 转 化 而 发 挥 抗凝 作 用 。羧 基 化 能 够 促 进 凝 血 因 子 结合 到 磷 脂 表 面 ， 进 而 加 速 血液 凝 固 ； 而 华 法 林 抑 制 羧 基化 过 程 。此 外 ， 华 法 林 还 因 可 抑 制 抗凝 蛋 白 调 节 素 C和 S的 羧 化 作 用 而 具 促 凝 血 作 用 。 华 法 林的 抗 凝 作 用 能 被 维 生 素 K拮抗 。 华 法 林 抗 凝 作 用 监 测 a 抗 凝 强 度 ： 华 法 林 最 佳 的 抗 凝 强 度 为 INR 2 0 3 0， 此时 出 血 和 血 栓 栓 塞 的 危 险 均 最 低 。 不 建 议 低 强 度 INR2 0的抗 凝 治 疗 。 对 照 研 究 提 示 INR3分 、 CrCl 30 49 ml min的 患 者 ； CrCl 15 29 ml min患 者 ， 抗 凝 治 疗 应 慎 重 ， 如 需 要 可 给 予15mg qd。3 阿 哌 沙 班 ： 推 荐 剂 量 是 5mg bid， 满 足 以 下 情 况 中 任 意 2项 的 患 者 ， 推 荐 使 用 阿 哌 沙 班 2.5mg bid： 年 龄 80岁 ； 体 质 量 60 kg； 血 清 肌 酐 132 6 umoLL。 4） NOAC药 物 过 量 或 漏 服 1 漏 服 ： 漏 服 后 不 建 议 剂 量 加 倍 。 对 于 每 天 1次 给 药 的 NOAC， 如 果 发 现 漏 服 距 下 次 服 药时 间 大 于 12 h， 补 服 1次 剂 量 ， 6 h， 补 服 1次 ， 6 h， 按 下 次 服 药 时 间 服 用 。 如 患 者 不 确 定是 否 服 药 ： 对 于 每 天 1次 给 药 的 NOAC， 服 用 当 日 剂 量 ， 次 日 按 原 计 划 服 用 ； 每 天 2次 给药 的 NOAC， 按 下 次 服 药 时 间 给 药 。2 过 量 ： 如 患 者 误 服 双 倍 剂 量 ， 每 天 1次 给 药 的 NOAC， 次 日 正 常 服 用 ； 每 天 2次 的 NOAC， 跳 过 当 日 第 2次 剂 量 ， 次 日 按 原 剂 量 服 用 。 如 服 药 过 量 时 ， 应 该 根 据 剂 量 给 予 相 应 的 处理 ， 可 能 需 要 住 院 监 测 或 者 采 取 紧 急 措 施 。 药 物 过 量 会 导 致 患 者 出 血 风 险 增 加 。 处 理 原 则 首 先 要 评 估 是 否 有 出 血 。 处 理 ： (1)服 药 后 短 期 内 可 给 予 口 服 活 性 炭 (常 规 剂 量 30 50 g)以 减 少 吸 收 。 (2)可 疑 过 量 时 ， 可 检 测 有 关 凝 血 指 标 。 (3)目 前 没 有 针 对 NOAC的 特异 性 拮 抗 剂 。 NOAC半 衰 期 较 短 ， 无 出 血 的 患 者 ， 可 严 密 观 察 。 (4)如 需 逆 转 抗 凝 作 用 或者 某 些 患 者 药 物 代 谢 较 慢 (肾 功 能 不 全 )， 处 理 方 法 同 出 血 并 发 症 的 处 理 。