肝功能障碍病人的麻醉和术前评估.ppt

东阳市人民医院 肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项 Li-Hong W 概 述 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备 第一部分 肝功能不全的病理生理变化 一、心血管功能的改变 肝硬化 门脉高压病人 的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。 肝硬化心血管功能 肾循环 肾血管阻力增加 导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降 。 肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的 。 二呼吸功能及肺循环的改变 肝硬化门脉高压病人 红细胞 2， 3 二磷 酸甘油酸（ 2， 3 DPG）含量 升高，导 致 血红蛋白与氧的亲和力下降 ，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。最 终引起 低氧血症 。 三血液及凝血功能改变 肝硬化患者 红细胞压积 由于血容量增加 或由于胃肠道出血而 下降 。 白细胞减少及血小板降低 通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。 大多数肝硬化患者多少都有一些 凝血功 能的改变 。最常见的是血浆 VII、 V、 X 和 II（凝血酶原）因子减少。 I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。 四蛋白质代谢的改变 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为： 低蛋白血症；甲种胎儿 球蛋白 (AFP)重现 ；血浆氨基酸含量升 高；尿素合成减少。 五碳水合物代谢的改变 肝脏是维持血糖浓度的重要器官 ，肝功 能障碍病人 易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。 应尽可能 监测血、尿糖 的水平，并根据 监测结果决定术中糖的用量很有必要。 六激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。 七、电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： 低钾血症 ：常由以下原因引起：肝细 胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；术前利尿剂应用； 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发 生很重要。 八、电解质代谢的改变 低钠血症：水潴留 是形成稀释性低钠血症的主 要原因。低钠血症是机体 濒于死亡 的表现，常 预示病人预后险恶。 第二部分 术前肝功能的评价 一、常规肝功能试验 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定 血清总蛋白 ，主 要用于判断机体的营养状态。 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1mol/L（ 0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中 胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床 表现以评价肝损害的程度。 Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表 肝功能不全 轻度 中度 重度 血清胆红素 (mol/l) 血清白蛋白（ g/l) 凝血酶原时间 (sec) 肝性脑病分级 计分 手术危险性估计 40 6 34 3分 大 累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。 肝病 合并出血，或有出血倾向时 ，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。 若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示 肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。 Child分级 项目 A B C 胆红素（ umol/L） 51.3 白蛋白（ g/L） 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 中枢神经症状 无 轻度 重度 营养状况 佳 良好 差 Child-Pugh分级 (A级 : 56 分； B级 : 79 分 ； C级 : 1015 分 ) 项目 分数 1 2 3 胆红素（ umol/L） 51.3 白蛋白（ g/L） 35 2835 6 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻度 重度 二、定量肝功能试验 染料 排泄试验 ：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。 磺溴酞钠：临床上常用的是 BSP排泄试验 (5 mg/kg)， 测定 30min或 45min时的滞留率。正常值为静注 BSP 5mg/kg， 45min的滞留率为 0 -6，如超过 8有 临床意义。 吲哚氰绿试验： .静注 0.5mg/kg，于 10min时测定滞 留率，正常值为 7.83 4.31，正常上限为 12.2。 第三部分 肝脏病人的术前准备 肝脏病人的麻醉耐受力估计： 1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除 紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。 2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常， 术前必须重视予以纠正。 3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力 显著减退，术前需要经过较长时间的 严格准备 ，为允 许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应 禁忌做任何手术 。 一、术前准备 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物， 低脂肪饮食，口服多种维生素。 改善凝血功能。 纠正低蛋白血症及贫血。 治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进 行手术治疗 。 术前 1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑 制肠道细菌，减少术后感染。 二、肝脏手术的麻醉实施 选用麻醉药和方法需要了解：所 患肝脏疾病；肝脏在药物解毒中的作 用；药物对肝脏的影响。 连续硬膜外阻滞： 适于许多肝脏外科的 手术，但要注意凝血机制 不良时防止硬 膜外血肿。 全身麻醉：可应用 单纯吸入麻醉或静脉 复合 或全凭静脉麻醉。 肝病麻醉方法 选择 应根据手术种类和患者情况全面考虑。 全麻及 局部麻醉（包括椎管内麻醉） 均可对肝的 生化指标产生影响 ， 但全麻比局部麻醉对肝 的影响更大。 所以对肝病手术麻醉方法的选择，无论是肝病后 行肝胆手术或非肝脏手术麻醉方法的选择 以局 部麻醉为首选。 硬膜外阻滞复合全麻的优点： 布比卡因浓度较高， 肌松作用相当好 ，术中 几乎不加肌松药。 避免 单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差 及， 过深引起的明显循环抑制 。 避免单纯全麻 术中使用较多肌松药引起延迟 性 呼吸抑制 及麻醉终止时病人因伤口疼痛引 起的躁动。 方便术后止痛 ，利于病人恢复。 三 术中管理 肝胆手术中值得注意的常见问题 血流动力学的剧烈波动 大血管损伤致急性大出血 凝血紊乱渗血不止 发生气栓或癌栓 重度黄疸带来的麻醉问题 长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损 严格掌握输血指征 自体输血技术 血液稀释 术中血液回收 术前自体血储备 减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术） 血液和血浆的代用品 节约用血技术的种类 Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血 卫生部输血指南（ 2000年） 术中止血药物应用 止血芳酸和氨甲环酸 立止血和止血敏 抑肽酶 重组 F a D-去氨基精氨酸加压素 四、术后处理 密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变 化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生 化和尿的变化。 继续使用 广谱抗生素以防感染 。 根据液体出入量与血液生化的变化， 调整水、电解质 与酸碱平衡 。 肌肉或静脉注射维生素 K32040mg，以改善凝血机制。 切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝 治疗外，在 术后 2周内应给予适量的血浆或白蛋白 。 四、术后处理 保持腹腔引流通畅。 适当给予镇痛药，但应 尽量避免使用对肝脏 有损害的药物。 鼓励和帮助病人 咳嗽 ，防止肺部并发症。鼓 励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。 防止应激性胃粘膜损伤或 应激性溃疡 引起胃 出血，可予法莫替丁或洛赛克。