《lymphoma淋巴瘤》PPT课件

淋 巴 瘤 一 、 概 念 二 、 病 因 及 发 病 机 制 三 、 病 理 和 分 类 四 、 临 床 表 现 五 、 实 验 室 检 查 六 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断 七 、 临 床 分 期 和 分 组 八 、 治 疗 及 预 后 思 考 题 一 、 概 念4淋 巴 瘤 （ Lymphoma） 是 一 组 起 源 于 淋 巴 结 和 淋巴 组 织 的 免 疫 系 统 恶 性 肿 瘤 。4淋 巴 瘤 往 往 以 实 体 瘤 形 式 生 长 于 淋 巴 组 织 丰 富的 组 织 器 官 中4淋 巴 组 织 遍 布 全 身 且 与 单 核 、 吞 噬 系 统 、 血 液系 统 关 系 密 切 ， 所 以 淋 巴 瘤 几 乎 可 发 生 在 身 体的 任 何 部 位 。4淋 巴 结 、 扁 桃 体 、 脾 及 骨 髓 是 最 易 受 到 累 及 的部 位 。 病 理 学 分 为 ：4霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ Hodgkin lymphoma HL）4非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ Non Hodgkin lymphoma,NHL） 发 病 状 况 ：4总 发 病 率 1.39/10万 （ 男 ）4 0.84/10万 （ 女 ）4 20-40岁 居 多 （ 3个 月 82岁 ）4 HL占 8%11%（ 欧 美 占 25%） 二 、 病 因 及 发 病 机 制 不 完 全 清 楚1 病 毒 EB病 毒 （ DNA疱 疹 病 毒 ） ： 80%非 洲 儿 童Burkitt淋 巴 瘤 EB抗 体 ， HL： 淋 巴 结 在 电 镜 下 可 见 EB颗 粒 HTLV-I（ 人 类 TC淋 巴 瘤 病 毒 ） 成 人 T细 胞淋 巴 瘤 /白 血 病 HTLV-II蕈 样 肉 芽 肿 （ T细 胞 皮 肤 淋 巴 瘤 ） 2 细 菌 胃 MALT淋 巴 瘤 与 幽 门 螺 杆 菌 感 染 有 关3 免 疫 缺 陷 免 疫 缺 陷 患 者 （ 遗 传 或 获 得 性 AIDS病 ） 干 燥 综 合 征 ， 淋 巴 瘤 发 病 率 高 移 植 后 长 期 应 用 免 疫 抑 制 剂 发 生 肿 瘤 者 ， 约1/3为 淋 巴 瘤 。 三 、 病 理 和 分 类病 理 学 分 为 ：4霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ Hodgkin lymphoma HL）4非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ Non Hodgkin lymphoma,NHL） u正 常 的 淋 巴 结 直 径 约 1 mm uT区 ： 副 皮 质 区 +滤 泡 间 区uB区 ： 淋 巴 滤 泡u淋 巴 窦 是 确 定 淋 巴 结 最 可 靠 的 结 构初 级 滤 泡 皮 质输 入 管 髓 索髓 窦动 脉静 脉输 出 管边 缘 窦副 皮 质 区次 级 滤 泡生 发 中 心 淋 巴 结 初 级 滤 泡次 级 滤 泡 初 级 滤 泡 和 次 级 滤 泡 （ 一 ） HL： R-S细 胞 为 特 点 HL分 类 （ 1966年 Rye会 议 法 ） NHL病 理 特 点 ： 正 常 淋 巴 结 构 破 坏 ， 淋 巴 滤 泡 和 淋巴 窦 消 失 增 生 或 浸 润 的 淋 巴 瘤 C排 列 紧 密 ，细 胞 成 分 单 一 。（ 二 ） NHL： 41966年 Rappaport将 NHL分 为 滤 泡 型 和弥 漫 型 两 大 类 。41982年 国 际 工 作 分 类 以 Rapapport为 基 础进 一 步 分 类 。 NHL国 际 工 作 分 类 （ IWF） 1982低 度 恶 性 1.小 淋 巴 细 胞 型 （ 可 伴 浆 细 胞 样 改 变 ） 2.滤 泡 性 小 裂 细 胞 型 3.滤 泡 性 小 裂 细 胞 与 大 细 胞 混 合 型中 度 恶 性 4.滤 泡 性 大 细 胞 型 5.弥 漫 性 小 裂 细 胞 型 6.弥 漫 性 大 小 细 胞 混 合 型 7.弥 漫 性 大 细 胞 型高 度 恶 性 8.免 疫 母 细 胞 型 9.淋 巴 母 细 胞 型 （ 扭 曲 核 或 非 扭 曲 核 ） 10.小 无 裂 细 胞 型 （ Burkitt或 非 Burkitt淋 巴 瘤 ） 杂 类 毛 细 胞 型 ， 蕈 样 肉 芽 肿 ， 组 织 细 胞 型 髓 外 浆 细 胞 瘤 ， 不 能 分 型 淋 巴 组 织 肿 瘤 WHO分 型霍 奇 金 淋 巴 瘤B细 胞 淋 巴 瘤T/NK细 胞 淋 巴 瘤组 织 细 胞 和 树 突 细 胞 肿 瘤移 植 后 淋 巴 组 织 增 殖 性 疾 病(应 用 新 技 术 手 段 如 单 抗 ， 细 胞 遗 传 学 和 分 子 生物 学 等 ， 分 出 许 多 新 的 类 型 ) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 霍 奇 金 淋 巴 瘤4结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤4经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (95%) 富 于 淋 巴 细 胞 型 结 节 硬 化 型 混 合 细 胞 型 淋 巴 细 胞 消 减 型 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型4典 型 RS细 胞 罕 见 ， 可 见 爆 米 花 样 的 变 异型 RS细 胞 ， 核 仁 不 清 楚4肿 瘤 细 胞 免 疫 表 型 :CD20+， CD30， CD15经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 CD30+ ， CD15+ 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 B细 胞 淋 巴 瘤 T/NK细 胞 淋 巴 瘤 组 织 细 胞 和 树 突 细 胞 肿 瘤 移 植 后 淋 巴 组 织 增 殖 性 疾 病 B细 胞 淋 巴 瘤4 前 体 B细 胞 肿 瘤 B-淋 巴 母 细 胞 性 白 血 病 /淋 巴 瘤4 成 熟 B细 胞 肿 瘤 B-慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤(CLL/SLL） B-淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 （ LPL） 滤 泡 淋 巴 瘤 （ FL） （ 小 细 胞 和 混 合 性 ） 边 缘 带 B淋 巴 瘤 （ MZL、 SZL、 MALT） 毛 细 胞 白 血 病 （ HCL） 浆 细 胞 骨 髓 瘤 /浆 细 胞 瘤 （ PCM/PCL） 套 细 胞 淋 巴 瘤 （ MCL） 弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 （ DLBCL） 伯 基 特 淋 巴 瘤 T/NK细 胞 淋 巴 瘤4前 体 T细 胞 淋 巴 瘤 T-淋 巴 母 细 胞 性 白 血 病 /淋 巴 瘤4成 熟 T/NK细 胞 淋 巴 瘤 T-大 颗 粒 淋 巴 细 胞 白 血 病 （ T-LGL） T-幼 淋 巴 细 胞 白 血 病 /淋 巴 瘤 （ T-PLL） 蕈 样 肉 芽 肿 (MF) 血 管 免 疫 母 细 胞 T细 胞 淋 巴 瘤 (AITCL) 周 围 T细 胞 淋 巴 瘤 (PTL) 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 (ALCL) 成 人 T细 胞 淋 巴 瘤 /白 血 病 （ ATCL/L） 结 外 NK/T细 胞 淋 巴 瘤 ,鼻 型 国 际 淋 巴 瘤 分 类 研 究 组 ： 对 1403例 分 类 研 究4弥 漫 性 大 B细 胞 31%4滤 泡 性 22%4小 淋 巴 细 胞 （ CLL型 ） 6%4套 细 胞 型 6%4周 围 T细 胞 6%4边 缘 区 B细 胞 MALT型 5%4余 下 各 亚 型 均 90% endemic: EBV positive遗 传 学 特 征 t(8;14) c-m yc 重 排临 床 特 点 儿 童 成 人 侵 袭 性地 方 性 和 非 地 方 性 10. 血 管 免 疫 母 细 胞 性 T细 胞 淋 巴 瘤4 好 发 于 老 年 人 ， 属 侵 袭 性 淋 巴 瘤 ， 全身 淋 巴 结 肿 大 ， 伴 有 明 显 的 免 疫 学 异 常 ，病 理 为 淋 巴 结 正 常 结 构 破 坏 、 多 形 性 炎性 浸 润 、 小 血 管 及 滤 泡 树 突 状 细 胞 增 生 。多 数 患 者 可 有 自 身 免 疫 性 疾 病 ， 如 自 身免 疫 性 溶 血 性 贫 血 、 多 发 性 血 管 炎 、 多关 节 炎 等 。 4NHL另 一 种 分 类 1、 惰 性 淋 巴 瘤 (indolent)2、 侵 袭 性 淋 巴 瘤 (aggressive) 3、 高 度 侵 袭 性 淋 巴 瘤 (highly aggressive) 1、 惰 性 淋 巴 瘤 B-慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 (CLL/SLL） 淋 巴 浆 细 胞 淋 巴 瘤 （ LPL） 滤 泡 淋 巴 瘤 （ FL） （ 小 细 胞 和 混 合 性 ） 边 缘 带 B淋 巴 瘤 （ MZL、 SZL、 MALT） 毛 细 胞 白 血 病 （ HCL） 颗 粒 淋 巴 细 胞 白 血 病 （ T-LGL） 蕈 样 肉 芽 肿 (MF) 2、 侵 袭 性 淋 巴 瘤 套 细 胞 淋 巴 瘤 （ MCL） 弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 （ DLBCL） 周 围 T细 胞 淋 巴 瘤 (PTL) 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 (ALCL) 3、 高 度 侵 袭 性 淋 巴 瘤 B淋 巴 母 细 胞 白 血 病 /淋 巴 瘤 （ B- ALL/LBL） T淋 巴 母 细 胞 白 血 病 /淋 巴 瘤 （ T-ALL/LBL） 伯 基 特 淋 巴 瘤 （ BL） 成 人 T细 胞 淋 巴 瘤 /白 血 病 （ ATCL/L）（ 急 性 和 淋 巴 瘤 ） 四 、 临 床 表 现4原 发 部 位 可 在 淋 巴 结4结 外 淋 巴 组 织 （ 如 扁 桃 体 、 鼻 咽 部 、 胃肠 道 、 脾 、 骨 髓 或 皮 肤 ）4临 床 表 现 多 样 性 。 （ 一 ） HL： 多 见 于 青 年 1 淋 巴 结 肿 大 4 浅 表 淋 巴 结 肿 大 ： 无 痛 性 颈 或 锁 骨 上 淋 巴 结 肿大 常 见 ， 其 次 腋 下 淋 巴 结 肿 大 。 淋 巴 结 触 诊 有 软骨 样 感 觉 ， 活 动 或 粘 连 、 融 合 成 块 ， 饮 酒 后 淋 巴结 疼 痛 。4 深 部 淋 巴 结 肿 大 ： 纵 膈 ： 上 腔 V压 迫 综 合 征 咳 嗽 、 胸 闷 、 气 促 等 腹 膜 后 ： 可 压 迫 输 尿 管 肾 盂 积 水 2 全 身 症 状 ： 原 因 不 明 的 持 续 或 周 期 性 发 热 ，占 30-40%， 局 部 或 全 身 皮 肤 瘙 痒 ， 年 轻 女 性多 见 。3 淋 巴 结 外 受 累 ： 肝 脾 可 肿 大 ， 累 及 骨 髓 和其 他 结 外 器 官 如 肺 及 胸 膜 . （ 二 ） NHL 临 床 表 现 多 样 化 ， 易 发 生 远 处 扩 散 ， 常 累及 结 外 器 官 . 1 淋 巴 结 肿 大 浅 表 ： 无 痛 性 颈 及 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 深 部 ： 纵 膈 、 肺 门 、 腹 膜 后 淋 巴 结 肿 大 2 淋 巴 结 外 器 官 侵 犯咽 淋 巴 环 ： 软 腭 、 扁 桃 体 、 鼻 及 鼻 窦 ， 表 现为 吞 咽 困 难 ， 鼻 塞 。胃 肠 道 ： 小 肠 多 见 ， 其 次 是 胃 ， 表 现 为 腹 痛 、腹 泻 、 包 块 梗 阻 及 出 血 。肺 浸 润 及 胸 腔 积 液 ， 心 脏 及 心 包CNS： 脑 膜 及 脊 髓骨 髓 ： 1/3-1/2， 20% NHL在 晚 期 可 并 发 急 性淋 巴 细 胞 白 血 病 皮 肤 ： 肿 块 、 皮 下 结 节 、 浸 润 性 斑 块 ， 溃 疡 肝 脾 肿 大43. 全 身 症 状 ： 发 热 、 盗 汗 、 消 瘦 。 五 、 实 验 室 及 辅 助 检 查（ 一 ） 淋 巴 结 或 病 变 组 织 活 检4诊 断 淋 巴 瘤 主 要 依 据4详 细 分 型 , 难 度 大4取 材 4（ 二 ） 实 验 室 检 查4HL4 1 血 液 ： 正 常 贫 血4 wbc正 常 或 ， 全 血 细 胞 减 少4 2 骨 髓 ： 部 分 病 人 可 查 到 R-S 细 胞4 3 其 他 ： 血 沉 快 ， LDH， 4NHL4 1 血 液 ： 分 类 淋 巴 C相 对 或 绝 对 增 加 Coombs可 （ +）4 2 骨 髓 ： 20% NHL在 晚 期 可 并 发 急 性 淋 巴 细胞 白 血 病4 （ 三 ） 其 他 B超 、 CT、 MRI、 胸 部 X片 、 PET等 检查 ， 注 意 淋 巴 结 ， 脾 大 小 ,明 确 分 期 。 六 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断 诊 断 ： 依 靠 淋 巴 结 或 病 变 部 位 活 检 诊 断 。 进 行 详 细 分 型 ， 依 靠 形 态 学 ， 结 合 单 抗 ， 细 胞 遗 传 和 分 子 生 物 学 等 技 术 确 定 。 进 行 B超 、 CT、 MRI、 胸 部 X片 、 PET等 检 查 ，甚 至 剖 腹 探 查 ， 明 确 分 期 。 鉴 别 ： 1 与 淋 巴 结 肿 大 疾 病 鉴 别 淋 巴 结 结 核 肿 瘤 转 移 传 单 淋 巴 结 炎 （ 坏 死 性 ） 2 与 发 热 性 疾 病 鉴 别 结 核 败 血 症 结 缔 组 织 病 等 七 、 临 床 分 期 和 分 组 Ann Arbor分 期 用 于 HD， NHL参 考 期 ： 一 个 淋 巴 结 区 （ I） 或 结 外 单 个 器 官 （ IE） 期 ： 横 膈 同 侧 二 个 或 更 多 淋 巴 结 区 （ ） 或 局限 淋 巴 外 器 官 及 横 膈 同 侧 1个 以 上 淋 巴 结 区 （ E） 期 ： 横 膈 上 下 均 有 淋 巴 结 病 变 ； 可 伴 脾累 及 （ S） ； 或 伴 结 外 器 官 局 限 受 累 （ E） ； 或 脾 伴 局 限 结 外 器 官 （ SE） 期 ： 一 个 或 多 个 结 外 器 官 广 泛 受 累 ， 伴 或 不 伴淋 巴 结 肿 大 ， 如 肝 或 骨 髓 受 累 即 属 分 组A组 ： 无 症 状B组 ： 发 热 38 （ 连 3天 ） ， 且 无 感 染 6个 月 内 体 重 10% 盗 汗 八 、 治 疗 及 预 后4 一 、 HL4治 疗 方 法 主 要 根 据 临 床 分 期41、 A、 A 采 用 扩 大 淋 巴 结 照 射4斗 篷 式 ： 用 于 膈 上 病 变 ， 从 乳 突 端 至 锁骨 上 下 、 腋 下 、 肺 门 、 纵 隔4倒 Y字 ： 用 于 膈 下 病 变 ， 从 膈 下 淋 巴 结 至腹 主 A旁 、 盆 腔 及 腹 股 沟 淋 巴 结 ， 同 时 照脾 区 2、 B、 B、 A 、 B、 期 采 用 以 化疗 为 主 +局 部 照 射 用 ABVD方 案 ， CR率 75-80%。 A 阿 霉 素 25mg/m2 d1.15 iv B 博 来 毒 素 10mg/m2 d1.15 iv V 长 春 硷 6mg/m2 d1.15 iv D 甲 氮 咪 胺 375mg/m2 d1.15 iv 每 4周 重 复 1次 43、 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 : 第 二 次 复 发 缓 解 后 . 二 、 NHL 治 疗 方 法 取 决 于 组 织 类 型 ， 分 期 不 如 HD重 要 ，4 治 疗 策 略 以 联 合 化 疗 为 主4 放 疗4 生 物 治 疗 ： 单 克 隆 抗 体 、 干 扰 素4 造 血 干 细 胞 移 植 、 手 术 、 抗 生 素 治 疗 （ 一 ） 惰 性 淋 巴 瘤 ：B-慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 /小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 ,滤 泡 淋 巴 瘤1. 、 期 :放 疗 或 化 疗 ， 且 有 肿 瘤 自 发 消退 病 例2. 、 期 :无 症 状 可 推 迟 化 疗 有 症 状 化疗 化 疗 选 择 :4苯 丁 酸 氮 芥 或 CTX4COP4氟 达 拉 滨4免 疫 化 疗 : CD20单 抗 + CHOP4氟 达 拉 滨 + CD20单 抗 4胃 MALT淋 巴 瘤 ： 抗 幽 门 螺 杆 菌 治 疗4非 胃 MALT淋 巴 瘤 治 疗 选 择 ： 孤 立 部 位（ 肺 、 甲 状 腺 、 结 肠 、 乳 腺 ） 可 选 手 术或 放 疗 。4蕈 样 肉 芽 肿 、 滤 泡 性 淋 巴 瘤 ： 干 扰 素 (二 )侵 袭 性 淋 巴 瘤 ：1.化 疗 :采 用 CHOP化 疗 CR率 70%， 共 6-8疗 程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿 霉 素 50mg/m2 dl iv VCR 1.4mg/m2 dl iv 泼 尼 松 100mg/m2 d1-5 (O) 每 3周 为 一 周 期 2.免 疫 化 疗 : CD20单 抗弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 :R-CHOP是 的 一 线 治疗套 细 胞 淋 巴 瘤 ： R-CHOPBurkitt淋 巴 瘤 ： HyperCVAD +MTX+Ara-C CD20单 抗 43.造 血 干 细 胞 移 植41)异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 优 点 :复 发 率 低 。 缺 点 :移 植 相 关 死 亡 率高42)自 体 骨 髓 或 外 周 血 造 血 干 细 胞 移 植 优 点 :移 植 相 关 死 亡 率 低 。 缺 点 :复 发 率高 在 淋 巴 瘤 治 疗 中 应 用 最 多 自 体 造 血 干 细 胞 移 植 适 应 症 ：460岁 ， 重 要 脏 器 功 能 正 常4复 发 但 药 物 敏 感 淋 巴 瘤 患 者4高 危 弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 、 套 细 胞 淋 巴瘤 、 周 围 性 T细 胞 淋 巴 瘤 等 缓 解 后 的 巩 固治 疗 预 后4HD 可 治 愈 4分 期 ： 、 期 5年 生 存 90% 期 5年 生存 31.9%，4组 织 类 型 ： 淋 巴 细 胞 为 主 型 5年 生 存 94.3%，淋 巴 细 胞 消 减 型 5年 生 存 27.4%。 4NHL预 后 取 决 于 ：4分 型 ，4国 际 预 后 指 数 国 际 预 后 指 数 IPI所 有 患 者 ： A 年 龄 60 P 体 能 状 态 2 4 L LDH正 常 值 E 结 外 累 及 1个 部 位 S 或 期 IPI评 分 ： 低 危 0-1 低 中 危 2 高 中 危 3 高 危 4-5 4NHL 低 危 组 5年 生 存 73% 低 中 危 组 5年 生 存 50 % 高 中 危 组 5年 生 存 43% 高 危 组 5年 生 存 26% 思 考 题4淋 巴 瘤 诊 断 的 主 要 依 据 ？4弥 漫 性 大 B细 胞 淋 巴 瘤 怎 样 治 疗 ？4HL、 NHL临 床 表 现 、 分 期 ？4 MALT淋 巴 瘤 ?4套 细 胞 淋 巴 瘤 ?4滤 泡 性 淋 巴 瘤 ?