继教慢性病患者的护理与管理11v

慢 性 病 患 者 的 护 理 管 理 3 主 要 内 容v慢 性 病 现 状 及 发 展 趋 势v慢 性 的 危 险 因 素 及 影 响v慢 性 病 的 护 理 管 理 v慢 性 病 概 念 及 分 类 4 v慢 性 病 概 念 及 分 类主 要 内 容 慢 性 病 的 概 念 慢 性 病 的 标 准 和 特 征（美国慢性病委员会1987）1、 患 病 时 间 是 长 期 的2、 病 后 常 留 下 功 能 障 碍3、 疾 病 的 原 因 常 可 引 起 不 可 逆 转 的 病 理 变 化4、 因 病 情 不 同 ， 需 要 不 同 的 医 疗 处 置5、 因 病 情 差 异 需 要 不 同 的 康 复 训 练 慢 性 病 的 特 点 长 期 累 积多 因 多 果慢 性 病 的 特 点 长 期 累 积多 因 多 果慢 性 病 的 特 点 慢 性 病 的 分 类 急发性-血友病、脑卒中、心肌梗死渐发性-肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病急发性-急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、肺癌、肝癌渐发性-肺癌转移、骨髓衰竭等急 发 性 -痛 风 、 支 气 管哮 喘 、 胆 石 症 等渐 发 性 -帕 金 森 病 、 骨关 节 炎 、 慢 支 、 高 血 压等（ 二 ） 慢 性 病 的 分 类 慢 性 病 的 分 类 14 主 要 内 容v慢 性 病 现 状 及 发 展 趋 势 慢 性 病 是 世 界 上 最 首 要 的 死 亡 原 因 我 国 目 前 确 诊 的 慢 性 病 患 者 已 超 过 2.6亿 人 ， 因 慢 性 病 死 亡 占 我国 居 民 总 死 亡 的 构 成 已 上 升 至 85%。 当 前 我 国 已 经 进 入 慢 性 病 的 高 负 担 期 ， 具 有 “ 患 病 人 数 多 、 医 疗成 本 高 、 患 病 时 间 长 、 服 务 需 求 大 ” 的 特 点 ， 成 为 消 耗 医 疗 资 源的 “ 黑 洞 ” 。 慢 性 病 已 成 为 中 国 的 头 号 健 康 威 胁 。慢 性 病 现 状 85% 70%慢性病其他慢性病其他 伴 随 中 国 工 业 化 、 城 镇 化 、 老 龄 化 进 程 的 加 快居 民 慢 性 病 患 病 、 死 亡 呈 现 持 续 快 速 增 长 趋 势死亡率疾病负担慢 性 病 患 者 2.6亿 2012 中 国 卫 生 事 业 白 皮 书 中 国 慢 性 病 现 状 慢 性 病 的 流 行 病 学 特 点 慢 性 病 的 流 行 病 学 特 点数 字 惊 心 中 国 慢 性 病 现 状v 中 国 调 查 地 区 慢 性 病 发 病 率 中 国 调 查 地 区慢 性 病 发 病 率 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00% 1993 1998 2003 2008中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2013年 恶 性 肿 瘤 2015年 我 国 恶 性 肿 瘤 新 发 病 例 393.3万 例恶性肿瘤患病率（%）93年 98年 03年 08年321 0 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2013年 中 国 慢 性 病 现 状 中 国 慢 性 病 现 状心 脑 血 管 疾 病高 血 压 至 少 2.5亿 人卒 中 1300万 人心 肌 梗 死 200万 人心 力 衰 竭 500万 人风 湿 性 心 脏 病 250万 人肺 源 性 心 脏 病 500万 人 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2013年最多 糖 尿 病目 前 有 9700万糖 尿 病 患 病 率 （ %） 糖 尿 病 患 病 率 （ %）1510 5 0 93年 98年 03年 08年 中 国 慢 性 病 现 状 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病COPD患 者 4300万哮 喘 患 者 3000万 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 患 病 率 （ %） 93年 98年 03年 08年 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 患 病 率 （ %151050 中 国 慢 性 病 现 状 目前1.7亿2025年 3亿2035年人口一半20年 内 我 国 慢 性 病 患 病 率 持 续 上 升60岁 及 以 上 人 口赵 运 领 .20年 后 我 国 慢 性 病 发 展 趋 势 .医 学 信 息 ， 2010,23（ 12） ： 37030年后如何？中 国 慢 性 病 发 展 趋 势 主 要 内 容 v慢 性 的 危 险 因 素 及 影 响 8%17%60%遗 传 及 其 他 饮 食 、 运 动 、 烟 酒慢 病 主 要 病 因慢 性 病 的 危 险 因 素 不 健 康 饮 食少 体 力 劳 动吸 烟 年 龄 性 别 遗 传国 际 上 把 慢 性 病 的 危 险 因 素 分 可 改 变 的 危 险 因 素 不 可 改 变 的 危 险 因 素 这 些 危 险 因 素 决 定 慢 性 病 的 发 展 趋 势 老 龄 、 肥 胖 、 家 族 史 是 糖 尿 病 的 三 大 危 险 因 素 ， 普 通 感 冒 很 多 年 轻 人 不 治 自 但 部 分 老 年 人 可 能 因 合 并 死 亡 慢 性 病 的 危 险 因 素 1.不 良 生 活 方 式 2.环 境 因 素自 然 环 境 社 会 环 境 3.精 神 心 理 因 素 危 险 因 素 与 慢 性 病 之 间 的 内 在 关 系 模 式 图不 可 改 变 的危 险 因 素年 龄性 别种 族遗 传 中 间 危 险因 素肥 胖血 压 高高 血 糖血 脂 异 常 可 改 变 的危 险 因 素不 合 理 膳 食缺 乏 身 体 活 动吸 烟过 量 饮 酒慢 性 病 高 血 压 、 脑 卒 中 、 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 恶 性 肿 瘤 、 慢 阻 肺遗 传 易 感 性 和 环 境 因 素 慢性病的影响对 患 者 的 影 响 对 家 庭 的 影 响 对 社 会 的 影 响1、 工 作 概 率 下 降 2、 提 前 退 休3、 收 入 下 降4、 生 活 质 量 下 降 1、 经 济 支 出 增 加2、 照 顾 负 担 加 重 1、 影 响 GTP的 增 长 2、 医 疗 费 用 增 加 主 要 内 容v慢 性 病 现 状 及 发 展 趋 势v慢 性 的 危 险 因 素 及 影 响v慢 性 病 的 护 理 管 理 v慢 性 病 概 念 及 分 类 主 要 内 容 v慢 性 病 的 护 理 管 理 慢 性 病 的 护 理 管 理慢 性 病 的 管 理 目 标慢 性 病 护 理 管 理 模 式 中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划 （ 2012-2015年 ） 慢 性 病 管 理 目 标 中国慢性病防治工作规划（2012-2015年） 慢 性 病 管 理 目 标 中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划 （ 2012-2015年 ） 慢 性 病 管 理 目 标 延 缓 疾 病 进 展 改 善 生 活 质 量 降 低 医 疗 费 用慢 性 病 管 理 目 标 慢 性 病 管 理 特 点 重 视 疾 病 发 生 发 展 的 全 过 程 （ 高 危 的 管 理 、 患 病 后 的 临床 诊 治 、 康 复 、 并 发 症 的 预 防 与 治 疗 等 ）强 调 预 防 、 保 健 、 医 疗 等 多 学 科 合 作 提 倡 资 源 的 早 利 用 、 减 少 非 必 要 的 发 病 后 的 医 疗 花 费 ，提 高 卫 生 资 源 的 资 金 的 利 用 率 疾 病 管 理 不 同 于 其 他 医 学 专 业 的 实 践 ， 它 通 过 确 定 目 标 人 群 ， 以 循 证 医 学 为 基 础 ， 进行 临 床 综 合 分 析 ， 协 调 保 健 服 务 ， 提 供 医 疗 支 持 创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式 创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式 提 高 患 者 自 我 管 理 能 力 提 高 患 者 的 依 从 性 提 高 患 者 的 自 我 效 能 矫 正 患 者 的 行 为 改 善 患 者 的 情 绪创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式 20%急性期和高危期患者 80%症状平稳的患者专业人员管理自我管理自 我 管 理 的 目 标 人 群创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式 51 1. 延 续 性 护 理 2.一 体 化 卫 生 保 健 服 务 3. 群 组 管 理 4. 信 息 化 管 理 创 新 慢 性 病 护 理 模 式 延续性护理模式基于社区的延续性护理基于医院的延续性护理1.延 续 性 护 理创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式 1.延 续 性 管 理是 通 过 一 系 列 的 行 动 设 计 用 以 确 保 患 者 在 不 同 的 健 康 照 护 场 所 （ 如 从 医 院 到 家 庭 ）及 同 一 健 康 照 护 场 所 （ 如 从 医 院 的 不 同 科 室 ） 受 到 的 协 作性 与 连 续 性 的 照 顾 通 常 是 指 从 医 院 到 家 庭 的 连 续 包 括 经 医 院 由 医 院 制 定 的 出 院 计 划 、 转 诊 、 患 者 回 归家 庭 的 持 续 性 随 访 与 指 导创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式 信息的延续对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的使用，使当前的照顾适合每一个人管理的延续对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续，一致的管理方法关系的延续保证患者与一个专门护士之间的一种持续治疗创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式1.延 续 性 护 理 有 准 备有 决 心有 能 力的 服 务 团 队 有 技 能有 信 心能 自 我 管 理的 患 者富 有 成 效 的 互 动患 者 与 护 士 见 面 或 打 电 话 时 ， 护 士 能 对 患 者 进 行自 我 管 理 技 能 、 自 信 心 、 临 床 状 况 的 评 价调 整 护 理 方 案 （ 若 有 需 要 ）共 同 设 定 管 理 目 标解 决 患 者 遇 到 的 问 题安 排 定 期 随 访 创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式1.延 续 性 护 理 医院 社区、 家庭社区卫生服 务中心共享信息系统 质量控制系统 创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式2.一 体 化 卫 生 保 健 服 务 以 患 相 同 疾 病 患 者 组 成 群 专 业 团 队 支 持 志 愿 者 或 教 练 是 患 者 或 患 者 家 属 （ 国 内 有 人 研 究 有 专 业 服务 团 队 ） 创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式3.群 组 管 理 专 业 人 员 培 训 患 者志 愿 者 在 群 组 中 承 担 教 育 工 作创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式3.群 组 管 理 应 用 现 代 信 息 技 术 ， 管 理 流 程 再 造 ， 资 源 整 合居 民 电 子 健 康 档 案远 程 管 理 软 件 远 程 监 控 网 络 课 程自 我 监 测 软 件 和 设 备 的 运 用专 病 管 理 软 件创 新 慢 性 病 护 理 管 理 模 式4.信 息 化 管 理 小 结目 前 政 府 非 常 重 视 慢 性 病 管 理社 区 开 始 启 动部 分 医 院 相 继 开 展 了 延 伸 护 理但 其 仍 是 一 项 艰 巨 的 任 务 任 重 而 道 远 ！ 社 区 开 展 慢 性 病 管 理 的 意 义 社 区 慢 性 病 管 理 模 式 芬兰慢 性 病 社 区 防 治 发 展 历 史 美国慢 性 病 社 区 防 治 发 展 历 史 社 区 慢 性 病 管 理 的 原 则 慢 性 病 预 防 ： 贯 穿 生 命 全 过 程 三 级 预 防健康教育与健康促进是主要的手段 慢 性 病 防 控 针 对 慢 性 病 的 优 先 干 预 措 施 资料来源: Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011 (53) 慢 性 病 社 区 防 治 策 略 慢 性 病 社 区 管 理 的 工 作 任 务 与 模 式 社区评估不能确诊者确诊患者高危者健康者健康教育分级管理轻度患者中度患者重度患者.年度评估病情平稳者新确诊者上级医院病情控制不佳者符合转诊指标者慢 性 病 社 区 管 理 流 程 图 一 级 预 防 二 级 预 防 三 级 预 防症 候 前 期 临 床 期 残 疾 期 死 亡促 进 健 康健 康 教 育注 重 营 养注 意 个 性发 展婚 姻 性 教 育定 期 体 检 特 殊 保 护预 防 接 种培 养 习 惯改 进 环 境避 免 职 业伤 害预 防 伤 害特 殊 营 养 早 期 诊 断适 当 治 疗病 例 发 现筛 查特 殊 体 检治 疗 疾 病避 免 蔓 延避 免 并 发 症缩 短 残 疾 期 限 制 残 疾遏 制 疾 病 恶 化避 免 并 发 症限 制 残 疾避 免 死 亡 终 末 期照 顾残 疾 就 业长 期 照 顾心 理 康 复生 理 康 复 病 因 预 防 （ 一 级 预 防 ）目 的 ： 消 除 危 险 因 素 ， 防 止 发 生 、 促 进 健 康内 容 ：1、 认 识 和 收 集 慢 性 病 危 险 因 素2、 针 对 慢 性 病 危 险 因 素 进 行 行 为 培 养 和 纠 正3、 中 老 年 心 理 、 精 神 卫 生 辅 导4、 控 制 体 重5、 普 及 科 学 营 养 膳 食6、 保 护 环 境 、 改 善 居 住 条 件7、 免 疫 接 种 ， 人 群 保 健 （五）慢性病对人群的危害v1.对健康的危害v慢性病的特点：病程长，致残率高v600万脑卒中：75%不同程度劳动力丧失v 40%重度致残v糖尿病：致盲率比一般人群高25倍v 肾功能衰竭：17倍v 糖尿病足占2/3. 健康危险因素评价评价因素分类v可改变的：v不良的生活方式：v生理指标：v体质指数、血压、血糖、血脂异常v不可改变的：v遗传、年龄因素等;v危险度分级：v危险、中度危险、高度危险、极高度危险 v开展健康教育v掌握运用社区资源v提供直接的护理服务v帮助患者支持性团体活动 慢性病管理工作模式v 团队合理分工v 兼顾v人群管理 个体管理v健康 高危 患者 v市保医师 社区护士 全科医生 v 多种角色 患者自我护理的五项核心技能v解决问题的技能：认识问题、报告医生v制定决策技能：如制定锻炼计划等;v建立良好医患关系的能力；v寻找和利用社区资源的能力：如何寻求帮助v采取行动的技能：制定及实施目标 主要慢性病的共同危险因素 v个体指导结果小结，包括：v 1.症状、功能监测指标动态；v 2.饮食、运动检测结果评估；v 3.认知水平及行为改变，心理状态调整；v 4.用药剂量，费用情况以及诊疗结果判定。 v量化检测（强化期）va.饮食、运动治疗检测记录，每日1次；vb.症状、体重、血压、腰围/臀围、腹围、血糖（末梢血）每1-2周1次；vc.血糖、尿常规、尿酸每月1次；vd.糖化血红蛋白，血脂每3个月1次；ve.根据不同病情做其他检查。 护理要点v（2）量化饮食治疗，确定总能量的原则：因人而异，量出为入，已达到能量平衡的目的。v（3）量化运动治疗，确定运动量，运动方法、运动调整原则等。v（4）合理用药，严格执行用药原则，掌握减药指正、减药原则、减药顺序、减药时间等。 护理要点v（1）量化教育和心理治疗vb.健康咨询即诊室一对一指导v指导内容 病情检测，能量检测仪的量检测，膳食日记，饮食，运动和心理平衡生活行为方式指导。v阅读有关健康手册，健康展板；参加相关讲座 内容和方法v（1）量化教育和心理治疗va。健康教育课堂讲座v糖尿病综合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病饮食，运动疗法；v合理用药：糖尿病并发症与防治。 v护理要点v有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。 方法与内容v（1）健康教育v讲座v患者自我教育v（2）健康咨询：跟踪个体量化指导 v2.巩固期：8个月（从第4-12月）v对规范管理的病例继续管理；v3.随访期：第2年及以上，直至终生，v对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。 v（2）实施步骤v第一步：建立健康档案；v第二部：健康评估。v中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议和我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型 ；v第三部：健康干预。建立个体化的诊疗管理方案 v1.强化管理期：3个月v（1）确定诊疗对象v方法1：已知的糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患者纳入管理范畴；v方法2：通过健康教育课开发需求，对有需求的对象进行登记，经全面检查后确定；v方法3：通过周期性健康检查和高位人群筛查发现的病例和亚健康状态者。 v目的v有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。 v（1）强化管理期：将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿病、高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月；v（2）巩固期v（3）随访期 全科医生的全过程个体化医疗v以WHO提倡的4大基石为依据：v合理膳食，适量运动；戒烟限酒，心理平衡，以“饮食、运动、能量平衡、促健康”为理念v 特点v医生把诊疗作为指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，与疾病作斗争的过程。 健康促进诊疗模式的内容v全科医生的全过程个体化医疗v量化管理 合理用药 能量平衡 症状（药物）治疗 v控制其他危险因素v建立健康的生活方式v病因（非药物）治疗 v 7.预防v致病因素：v环境因素、生活方式、生物遗传、卫生服务v加强三级预防v加强慢性病病因的流行病学调查v改变和避免不良的生活方式和行为v以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略v从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理v依靠城乡三级医疗预防保健网 v社区预防和高危人群预防策略 v疼痛v过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛v完全不痛v很轻微疼痛v轻度疼痛v中度疼痛v剧烈疼痛 v2.出现危险因素v 随着年龄增加和环境改变，人们的生产，生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危险作用还不易备检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。 v1.无危险阶段v人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素v预防措施：健康教育v目的：防止危险因素的发生v认识危险因素的有害影响v保持良好的生产生活环境和健康生活方式。 危险因素的核心v1.多吃v2.少动v后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康状态（高体重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化 体内外存在的使疾病发生和死亡率 健康危险因素的概念v健康危险因素是指体内外存在的使疾病发生和死亡率增加的诱发因素，包括v个人特征v环境因素v生理参数v症状或临床疾病状态等 “三早”预防v早期发现，早期诊断，早期治疗。世界卫生组织研究表明：人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制。v作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病，提高疗效。v一旦发现高血压应积极治疗，高血压2级及以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物 强化治疗。 v血压控制目标值：原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。v糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。 v目的是防止因疾病而致残，恢复生活和劳动能力