羊水栓塞教学查房新

1护理教学查房护理教学查房羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 20102010年年年年2教学查房目标教学查房目标n了解羊水栓塞的概念、病因、诊断方法了解羊水栓塞的概念、病因、诊断方法n熟悉羊水栓塞的临床表现熟悉羊水栓塞的临床表现n评估羊水栓塞患者存在的护理问题评估羊水栓塞患者存在的护理问题n掌握羊水栓塞患者的护理措施掌握羊水栓塞患者的护理措施n讨论羊水栓塞的相关话题讨论羊水栓塞的相关话题3病例介绍病例介绍n患者：董晓燕，女患者：董晓燕，女，2525岁岁，于外院行剖腹产中主诉胸于外院行剖腹产中主诉胸闷、憋气，闷、憋气，spo2spo2下降至下降至45%45%，心率下降至，心率下降至5252次次/分，血分，血压下降至压下降至60/40mmHg,60/40mmHg,考虑羊水栓塞。由于病情危重于考虑羊水栓塞。由于病情危重于2012-1-25 13：30转入我院重症监护室继续治疗。转入我院重症监护室继续治疗。n入院时入院时患者麻醉未醒，气管插管带入，患者麻醉未醒，气管插管带入，立即接呼吸机立即接呼吸机给予辅助通气，设定模式为给予辅助通气，设定模式为BAPAPBAPAP，Fio2Fio2为为100%100%，f f：1616次次/分，分，PEEP5cmH2OPEEP5cmH2O。接心电监护示窦性心动过速。接心电监护示窦性心动过速,P:122,P:122次次/分分,R:17,R:17次次/分，分，Bp:117/67mmHgBp:117/67mmHg，血氧饱血氧饱和度和度:100%T:36.5:100%T:36.5。4病例介绍病例介绍n入院诊断：羊水栓塞入院诊断：羊水栓塞、肺栓塞、剖宫产术后、肺栓塞、剖宫产术后n既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压病史、既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压病史、无任何病史、手术史。无任何病史、手术史。5一、概念一、概念n羊水栓塞羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一、肾功能衰竭等一系列病理改变。是极严重的分娩并发症。其发病急，病情系列病理改变。是极严重的分娩并发症。其发病急，病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一。凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一。6二、病因二、病因n羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。生理变化。羊水中的有形物质包括羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。胎脂、胎粪、粘蛋白等。n羊水进入母体循环的条件羊水进入母体循环的条件是胎膜已破、有较强的子宫是胎膜已破、有较强的子宫收缩、血管开放。收缩、血管开放。羊水进入母体血液循环的途径羊水进入母体血液循环的途径是是子子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、损宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、损伤的子宫血窦。伤的子宫血窦。n羊水栓塞的羊水栓塞的诱因诱因如下：如下：经产妇居多经产妇居多;多有胎膜早破多有胎膜早破或人工破膜史或人工破膜史;常见于宫缩过强或缩宫素应用不当常见于宫缩过强或缩宫素应用不当;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂死胎不下。死胎不下。7三、临床表现三、临床表现n羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此，为了及早诊断，必须熟悉发病诱因已经死亡，因此，为了及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如果羊水侵躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如果羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。若羊水混入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。若羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。n典型临床经过可分为三个阶段。典型临床经过可分为三个阶段。n呼吸循环衰竭、呼吸循环衰竭、全身出血倾向、多系统脏器损伤全身出血倾向、多系统脏器损伤8n1、呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。才被发现。n2、全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了、全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现以大量阴道流血为主的呼吸循环衰竭时期，继而出现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。且血液不凝。9n值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，此时切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出现，此时切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。血。n3、多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心、多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外脏外肾脏肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。10四、诊断四、诊断n主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以错失抢救时机。不能等待检查结果再进行处理以错失抢救时机。n1.x线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。n2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。11四、诊断四、诊断n3.凝血功能检查：凝血功能检查：休克病人表现的是凝血功能障碍，休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与首先应进行与DIC有关的实验室检查。有关的实验室检查。DIC诊断的公诊断的公认指标为：血小板计数认指标为：血小板计数100109或进行性上升；血浆或进行性上升；血浆纤维蛋白原纤维蛋白原15s；纤维蛋白降；纤维蛋白降解产物解产物20g/l n4.心功能检查：（心功能检查：（1）心电图检查多可见右心房、右心）心电图检查多可见右心房、右心室扩大，室扩大，ST段下降。（段下降。（2）彩色多普勒超声心动图检）彩色多普勒超声心动图检查：多可见心肌缺氧，心排出量减少及心肌劳损等表查：多可见心肌缺氧，心排出量减少及心肌劳损等表现。现。12抢救措施抢救措施n一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理:n一、改善低氧血症一、改善低氧血症n1、加压给氧：立即取半卧位，面罩加压给氧，必要时、加压给氧：立即取半卧位，面罩加压给氧，必要时行气管插管或气管切开人工呼吸机给氧，改善组织缺行气管插管或气管切开人工呼吸机给氧，改善组织缺氧状态。氧状态。n2、解除肺动脉高压：应及早选用解痉剂，解除肺血管、解除肺动脉高压：应及早选用解痉剂，解除肺血管和支气管痉挛。和支气管痉挛。13抢救措施抢救措施n二、抗过敏二、抗过敏n立即静脉推注地塞米松立即静脉推注地塞米松2040mg或氢化可的松或氢化可的松200mg，以后依病情给氢化可的松，以后依病情给氢化可的松300800mg或地塞米松或地塞米松20mg加入加入5%10%葡萄糖液葡萄糖液500ml中静脉滴注维持。中静脉滴注维持。n三、抗休克三、抗休克n1、补充血容量：给、补充血容量：给6%的低分子右旋糖酐的低分子右旋糖酐500ml，快，快速静脉滴注，或输新鲜血或血浆以补充血容量。速静脉滴注，或输新鲜血或血浆以补充血容量。14抢救措施抢救措施n2、给升压药：如血容量补足后血压仍不回升，可用、给升压药：如血容量补足后血压仍不回升，可用多巴胺多巴胺20mg加于加于5%葡萄糖液葡萄糖液250ml中静脉滴注，以中静脉滴注，以20滴滴/min开始，根据病情调整滴速。开始，根据病情调整滴速。n3、纠正心衰：西地兰、纠正心衰：西地兰0.4mg加入加入50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml中静脉推注，一般于中静脉推注，一般于6h后再重复一次。后再重复一次。n4、纠正酸中毒：早期及时应用能较快纠正休克和代、纠正酸中毒：早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用谢失调。常用5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml静脉滴注。静脉滴注。15该患者的抢救措施该患者的抢救措施n1、纠正缺氧，改善低氧血症：给予经口气管插管接、纠正缺氧，改善低氧血症：给予经口气管插管接呼吸机辅助通气。呼吸机辅助通气。n2 2、抗过敏、抗过敏:给予给予地塞米松地塞米松5mgiv5mgiv、氢化可的松、氢化可的松200mgiv200mgiv。n3 3、解除肺动脉高压：、解除肺动脉高压：给予阿托品给予阿托品1mg1mg、罂粟碱缓慢静罂粟碱缓慢静推。推。n4、抗休克治疗、抗休克治疗：行右侧颈内静脉置管术，过程顺利，行右侧颈内静脉置管术，过程顺利，连接连接cvpcvp监测值为监测值为6mmHg6mmHg。遵医嘱给予亿汶和平衡液补。遵医嘱给予亿汶和平衡液补液治疗。行右侧挠动脉置管术，过程顺利，连接动脉液治疗。行右侧挠动脉置管术，过程顺利，连接动脉血压示血压示114/67mmHg114/67mmHg。n5 5、抗感染：给予头孢类抗生素静脉点滴。、抗感染：给予头孢类抗生素静脉点滴。n6 6、溶栓：低分子肝素钙、溶栓：低分子肝素钙6150U6150U皮下注射。皮下注射。16护理要点护理要点n一、及时识别羊水栓塞一、及时识别羊水栓塞n二、保持通气二、保持通气n三、遵医嘱尽快用药并保持静脉通道的通畅三、遵医嘱尽快用药并保持静脉通道的通畅n四、迅速补充血容量，恢复有效的循环血量四、迅速补充血容量，恢复有效的循环血量n五、防治五、防治DIC，并能准确及时采集标本，并能准确及时采集标本n六、病情观察六、病情观察n七、加强基础护理七、加强基础护理n八、预防下肢深静脉血栓八、预防下肢深静脉血栓n九、心理护理九、心理护理17护理措施护理措施n一、识别羊水栓塞一、识别羊水栓塞n在分娩中一定要注意倾听产妇主诉，仔细观察病情化，在分娩中一定要注意倾听产妇主诉，仔细观察病情化，如产妇在术中出现胸闷、气急、呼吸困难、面色苍白、如产妇在术中出现胸闷、气急、呼吸困难、面色苍白、血压下降、血氧低等一系列症状时应高度警惕羊水栓血压下降、血氧低等一系列症状时应高度警惕羊水栓塞的发生。及时发现这一情况，能为抢救赢得时间。塞的发生。及时发现这一情况，能为抢救赢得时间。n二、保持通气二、保持通气n保持呼吸道通畅的同时可根据病情加压给氧或行气管保持呼吸道通畅的同时可根据病情加压给氧或行气管插管用呼吸机通气，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑插管用呼吸机通气，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧缺氧18护理措施护理措施n三、遵医嘱尽快用药并保持静脉通道的通畅三、遵医嘱尽快用药并保持静脉通道的通畅n立即遵医嘱用地塞米松立即遵医嘱用地塞米松20mg静脉推注，静脉推注，0.5mg阿托品静阿托品静脉推注，静推氢化可的松脉推注，静推氢化可的松500mg，然后持续静滴，然后持续静滴500mg维持。行颈静脉置管监测中心静脉压，并输入平衡液、维持。行颈静脉置管监测中心静脉压，并输入平衡液、氯化钠、代血浆、低分子右旋糖酐等晶体液、胶体液，氯化钠、代血浆、低分子右旋糖酐等晶体液、胶体液，补充血容量抗休克治疗。补充血容量抗休克治疗。n四、迅速补充血容量，恢复有效的循环血量四、迅速补充血容量，恢复有效的循环血量n大量输液并不能根本解决问题，主要还是要靠输血、输大量输液并不能根本解决问题，主要还是要靠输血、输血浆才能维持有效循环，有效循环增加后要调整血管紧血浆才能维持有效循环，有效循环增加后要调整血管紧张度：遵医嘱予多巴胺张度：遵医嘱予多巴胺2040mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静滴，用输液泵视病情调速。静滴，用输液泵视病情调速。19护理措施护理措施n五、防治五、防治DIC，并能准确及时采集标本，并能准确及时采集标本n抢救药品要齐全，以保证早期抗凝治疗使用肝素，并及时抢救药品要齐全，以保证早期抗凝治疗使用肝素，并及时补充纤维蛋白原、人凝血酶原复合物，防止产后出血不凝。补充纤维蛋白原、人凝血酶原复合物，防止产后出血不凝。正确采集各种标本，如抽下腔静脉血找羊水成份等，为明正确采集各种标本，如抽下腔静脉血找羊水成份等，为明确诊断提供依据。血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原的确诊断提供依据。血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原的指标是判断是否出现指标是判断是否出现DIC的敏感指标，准确及时采集标本的敏感指标，准确及时采集标本至关重要。同时还要做好输血前的相关标本采集，以及血至关重要。同时还要做好输血前的相关标本采集，以及血气分析等积极配合抢救。气分析等积极配合抢救。n六、病情观察六、病情观察n1、连续全项心电监护，每、连续全项心电监护，每35min监测脉搏、呼吸、血压、监测脉搏、呼吸、血压、血氧血氧1次并记录，同时注意观察神志、瞳孔、皮肤的温度、次并记录，同时注意观察神志、瞳孔、皮肤的温度、20护理措施护理措施n湿度、色泽、出血点、瘀斑、末梢循环，特别要注意湿度、色泽、出血点、瘀斑、末梢循环，特别要注意的是瞳孔的大小、对光反射和中心静脉压的测定，并的是瞳孔的大小、对光反射和中心静脉压的测定，并准确记录抢救及用药过程。准确记录抢救及用药过程。n2、准确记录出入量，大量快速的输液输血，防止加重、准确记录出入量，大量快速的输液输血，防止加重肺水肿和心衰，应根据血压、尿量、中心静脉压、心肺水肿和心衰，应根据血压、尿量、中心静脉压、心率等各种指标监测补液量是否合适，每小时观察尿量率等各种指标监测补液量是否合适，每小时观察尿量1次，每小时尿量小于次，每小时尿量小于17ml时及时报告医生给予以利尿，时及时报告医生给予以利尿，消除肺水肿，并注意尿液颜色，防止急性肾衰。根据消除肺水肿，并注意尿液颜色，防止急性肾衰。根据病情纠正心衰，消除肺水肿。病情纠正心衰，消除肺水肿。21护理措施护理措施n3、术后注意伤口、针眼处有无渗血，观察子宫收缩和、术后注意伤口、针眼处有无渗血，观察子宫收缩和阴道出血情况，有无凝血块，用贮血盆观察阴道流血量。阴道出血情况，有无凝血块，用贮血盆观察阴道流血量。n七、加强基础护理，防感染七、加强基础护理，防感染n1、口腔护理：每日用生理盐水棉球擦洗口腔、口腔护理：每日用生理盐水棉球擦洗口腔2次，保持次，保持口腔清洁，防止细菌生长及溃疡形成。口腔清洁，防止细菌生长及溃疡形成。n2、肺部物理治疗：指导和鼓励患者经常更换卧位，做、肺部物理治疗：指导和鼓励患者经常更换卧位，做深呼吸及有效咳嗽，或轻拍背部以助分泌物咳出，防止深呼吸及有效咳嗽，或轻拍背部以助分泌物咳出，防止坠积性肺炎。坠积性肺炎。22护理措施护理措施n3、皮肤护理：产妇抵抗力差，很容易发生感染，应皮肤护理：产妇抵抗力差，很容易发生感染，应保持外阴清洁，勤更换卫生垫，保持床褥清洁干燥，保持外阴清洁，勤更换卫生垫，保持床褥清洁干燥，每日温水擦浴每日温水擦浴2次保持皮肤的清洁，每次保持皮肤的清洁，每12h协助更换协助更换体位，按摩皮肤受压部位，防止压疮的发生。体位，按摩皮肤受压部位，防止压疮的发生。n八、预防下肢深静脉血栓八、预防下肢深静脉血栓n鼓励患者勤翻身、尽早开始足踝主动鼓励患者勤翻身、尽早开始足踝主动“背屈环转背屈环转”运运动（每小时动（每小时12次），尽可能早期下床活动，避免在下次），尽可能早期下床活动，避免在下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液。肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液。23护理要点护理要点n九、心理护理九、心理护理n产妇病情突然发生，产妇及家属很难接受，容易产生恐产妇病情突然发生，产妇及家属很难接受，容易产生恐惧、紧张、焦虑等情绪，如产妇神志清醒，应鼓励产妇，惧、紧张、焦虑等情绪，如产妇神志清醒，应鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制，并及时与家属沟通，使其有信心，相信病情会得到控制，并及时与家属沟通，告知病情的变化及治疗情况；术后病情稳定后，婉转告告知病情的变化及治疗情况；术后病情稳定后，婉转告知实际情况，鼓励积极面对，同时鼓励产妇说出自己的知实际情况，鼓励积极面对，同时鼓励产妇说出自己的感受，并耐心倾听，根据具体情况给予帮助。感受，并耐心倾听，根据具体情况给予帮助。24护理措施护理措施n2012-1-26 08：00n患患者者意意识识清清楚楚，保保留留经经口口气气管管插插管管，接接呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气。保保留留右右侧侧颈颈内内静静脉脉通通畅畅，持持续续CVP监监测测，患患者者腹腹部部膨膨隆隆，保保留留左左侧侧腹腹引引通通畅畅，无无液液体体引引出出，保保留留右右侧侧腹腹引引通通畅畅，引引出出血血性性液液。四四肢肢浮浮肿肿，经经气气道道内内吸吸出出黄黄色伴血丝样粘痰。色伴血丝样粘痰。25护理措施护理措施n12:00 12:00 留置胃管，接负压吸引，引出浅咖啡色胃液。留置胃管，接负压吸引，引出浅咖啡色胃液。n13:0013:00 血生化回报血生化回报Ca 1.84mmol/l,Ca 1.84mmol/l,遵医嘱给予遵医嘱给予10%10%葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙2g2g入营养组液。入营养组液。Hb73g/LHb73g/L，遵医嘱给予，遵医嘱给予2u2u“B B”型悬浮红细胞型悬浮红细胞n阴道有恶露排出（全天阴道有恶露排出（全天230ml）。）。26护理措施护理措施n2012-1-272012-1-27n9:309:30 停动脉血压监测，拔除右侧挠动脉置管，遵医停动脉血压监测，拔除右侧挠动脉置管，遵医嘱给予无创血压监测示嘱给予无创血压监测示133/74mmHg133/74mmHg。n1616：3030 患者心率患者心率7979次次/分，呼吸分，呼吸1515次次/分，分，spo2 spo2 98%,cvp7mmHg,98%,cvp7mmHg,拔除气管插管，给予面罩吸氧拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/5L/分。分。n22:00 22:00 遵医嘱拔除胃管，停住胃肠减压，少量喂水。遵医嘱拔除胃管，停住胃肠减压，少量喂水。n阴道排出恶露（全天阴道排出恶露（全天200ml）。）。27护理措施护理措施n2012-1-28n09:00 停止停止cvp监测。监测。n15:00 患者腹软，已排气，进食藕粉患者腹软，已排气，进食藕粉。n阴道排出恶露（全天阴道排出恶露（全天190ml）。）。28护理措施护理措施 2012-1-29n8:00 患者意识清楚，鼻导管吸氧患者意识清楚，鼻导管吸氧3L/分，右侧颈内静分，右侧颈内静脉置管保留，左右腹引均为黄色。脉置管保留，左右腹引均为黄色。n11:30 Hb90g/L,白蛋白白蛋白28.4g/L,遵医嘱给予遵医嘱给予10g人血白人血白蛋白静脉点滴蛋白静脉点滴。n12：00 行行CT肺动脉造影示双侧胸腔积液。肺动脉造影示双侧胸腔积液。n阴道仍有恶露（全天阴道仍有恶露（全天180ml）。）。29总总 结结n2012-1-30n患者意识清楚，各项生命体征平稳，转往妇科继续治患者意识清楚，各项生命体征平稳，转往妇科继续治疗。疗。30