胸腔积液教学查房ppt课件

严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸胸腔腔积液液Pleural Effusions 教学查房教学查房饶习敏饶习敏遵医附院呼吸一科遵医附院呼吸一科严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、胸水的循一、胸水的循环机制机制n正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量腔内含有少量液体液体(1015ml)起着润起着润滑作用。胸液滑作用。胸液的滤出和吸收的滤出和吸收处于处于动态平衡动态平衡。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸水的循胸水的循环机制机制n任何任何原因使原因使胸水的产生胸水的产生超过吸收则超过吸收则导致导致胸腔积胸腔积液液(Pleural Effusion)严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸水的循胸水的循环机制机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体是来自壁胸腔内的液体是来自壁层和和脏层胸膜体胸膜体循循环血管的血管的滤过。n胸水的排出主要是依靠胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压5cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O静水压静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O2929=0cmH2O胸水胸水形成的压力梯度形成的压力梯度淋巴管微孔淋巴管微孔(stomas)(stomas)严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸水胸水吸收的压力梯度吸收的压力梯度n壁壁层淋巴管重吸收胸液的淋巴管重吸收胸液的动力主要是由力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能，能产生生约 10cmH2O的的低于大气压的压力。低于大气压的压力。类似于似于“泵泵”的作用的作用 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸水的循胸水的循环机制机制-病理情况下病理情况下n病理状病理状态下，当胸液的形成超下，当胸液的形成超过淋巴管淋巴管的最大引流量的最大引流量时，胸液的交，胸液的交换取决于静取决于静水水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度；力梯度；n如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。病因和病因和发病机制病机制胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压胸膜通透性胸膜通透性常常见病因和病因和发病机制发病机制壁壁层胸膜淋巴引流胸膜淋巴引流损伤医源性医源性二、二、严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。三、三、临床表床表现nChest pain：与呼吸相关：与呼吸相关 ndyspneadyspnea：最常见症状最常见症状 ncoughcough nFeverFeversymptom严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。临床表床表现n气管偏向健气管偏向健侧 n患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 n语颤减弱或消失语颤减弱或消失 n积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 n积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。四、四、诊断与断与鉴别诊断断诊断步断步骤严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。建建立立胸胸腔腔积液液的的诊断断思思维严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。确定有无胸腔确定有无胸腔积液液n症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 n证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸部胸部X线线n少量少量积液液(0.3-0.5L，为第四为第四前肋以下前肋以下)，X线仅见肋膈角线仅见肋膈角变钝变钝严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸部胸部X线线n中量中量积液（第二液（第二至第四前肋）：至第四前肋）：为外高内低的弧外高内低的弧形形积液影；液影；液影液影掩盖一侧膈面至掩盖一侧膈面至相当于下肺野范相当于下肺野范围可视为中量。围可视为中量。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸部胸部X线线n大量大量积液（第二液（第二前肋以上）：外前肋以上）：外高内低的弧形高内低的弧形液液影影超过下肺野范超过下肺野范围可视为大量。围可视为大量。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸部胸部X线线n包裹性包裹性积液液边缘光滑光滑饱满，不随体，不随体位而位而变动严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。B超表现超表现 n能能诊断断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积液，积液，B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查：病因主要是：病因主要是静水静水压增高和低蛋白血症，常增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝于心衰、肝硬化、硬化、肾病病综合征、低蛋白血症等。合征、低蛋白血症等。如果为渗出液，如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。需要进一步检查明确病因。n结合病史特点和体征判断合病史特点和体征判断 n胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。区区 别 漏漏 出出 液液 和和 渗渗 出出 液液 传统标准传统标准 漏出液漏出液漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)外观外观外观外观清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固色多见，可凝固色多见，可凝固色多见，可凝固 李凡他试验李凡他试验李凡他试验李凡他试验阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性 比重比重比重比重1.0181.0181.0181.018蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量25g25gL L30g30gL L 细胞数细胞数细胞数细胞数10010100106 6L L50010500106 6L L 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。区区 别 漏漏 出出 液液 和和 渗渗 出出 液液 Light标准标准漏出液漏出液漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/血清血清血清血清LDHLDH0.60.60.60.6胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平水平水平水平 血清正常值高限的血清正常值高限的血清正常值高限的血清正常值高限的2/32/3胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol1.56mmolL L1.56mmol1.56mmolL L胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红素素素素0.60.60.60.6 注：注：注：注：符合符合符合符合LightLight标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。寻找胸水病因的主要找胸水病因的主要实验室室检查n胸水的生化常胸水的生化常规：n胸水细胞学检查：反复多次检查胸水细胞学检查：反复多次检查 n胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDH、ADA n胸水病原体检测：涂片、培养胸水病原体检测：涂片、培养n胸水肿瘤标志物检测：胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶、端粒酶 n胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：r-干扰素、补体干扰素、补体C3、C4严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。寻找胸水病因的主要特殊找胸水病因的主要特殊检查n胸部胸部CT或或PET/CT n纤维支气管镜纤维支气管镜 n胸膜活检胸膜活检 n胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。几种常几种常见病因所致胸腔病因所致胸腔积液液的特点的特点严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。n在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液液最常见病因最常见病因 n多见于青壮年多见于青壮年 n可伴有结核中毒症状可伴有结核中毒症状n胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 n胸膜炎常为单侧胸膜炎常为单侧n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，蛋白蛋白50g/L更支持结核性胸膜炎，胸更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低水培养率低 n胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80%n抗结核治疗有效抗结核治疗有效结核性胸膜炎核性胸膜炎严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。癌性胸水癌性胸水n多多见于于中老年中老年 n病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等大、上腔静脉阻塞综合征等 n胸水多为血性胸水多为血性、量大增长迅速量大增长迅速、不易形成包裹、不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L、CEA20ug/L、ADA不高不高 n胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 n胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 n抗结核治疗无效抗结核治疗无效严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液（诊断不难）（诊断不难）n多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 n影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PH值明显降低值明显降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌n脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹，极易形成包裹，LDH明显升高明显升高n慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。五、治五、治疗-结核性胸膜炎结核性胸膜炎n一般治一般治疗 n抗结核治疗抗结核治疗n胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹避免形成包裹和粘连。和粘连。n糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上痨基础上,强的松强的松30mg/d,疗程疗程46周周严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项n首次抽液不超首次抽液不超过700ml n以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/次次 n过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 n肺水肿处理：肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂吸氧、皮质激素、利尿剂 n胸膜反应处理：胸膜反应处理：停止抽液、平卧、停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。五、治五、治疗-化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎n抗菌治抗菌治疗：选用敏感抗生素用敏感抗生素 n积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流水冲洗）或胸腔插管行闭式引流n慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术胸膜剥离手术n营养支持营养支持严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。五、治五、治疗-癌性胸腔积液癌性胸腔积液n原原发病治病治疗：化：化疗局部放局部放疗 n胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。小小结确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液鉴别胸腔积液性质鉴别胸腔积液性质漏漏出出液液进一步检查明确病因进一步检查明确病因初步判断：症状初步判断：症状+体征体征证实：胸部证实：胸部X线、线、B超超渗渗 出出 液液 主要是主要是静水压静水压增高和增高和低蛋白低蛋白血症所血症所致致小小结严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。思考思考题1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别。2、漏出液与渗出液的区别？漏出液与渗出液的区别？3、何为胸膜反应？如何处理？、何为胸膜反应？如何处理？严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。参参考考书目目1.刘又宁刘又宁.呼吸内科学高级教程呼吸内科学高级教程.北京：人民北京：人民军医出版社，军医出版社，20122.陈灏珠陈灏珠.实用内科学实用内科学.第第11版版.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，20013.朱元珏朱元珏,陈文彬陈文彬.呼吸病学呼吸病学.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，2003