早产儿视网膜病

早产儿视网膜病的影响因素 早产儿视网膜病(ROP) 增 值 性 视 网 膜 病 原 因 ： 1943年 Terry首 先 报 道 早 产 儿 晶 体 后 纤 维 增 生 。 1984年 国 际 眼 科 学 会 正 式 命 名 早 产 儿 视 网 膜 病 。 极 低 出 生 体 重 儿 存 活 率 增 加 ， ROP数 量 增 加 。 致 盲 、 斜 视 、 弱 视 、 白 内 障 、 青 光 眼 、 视 网 膜变 性 。视 网 膜 发 育不 完 全 视 网 膜缺 血 新 生 血 管形 成 增 值 性视 网 膜 ROP的发病机理早 产 儿 视 网 膜 周 边 有 大 量 的 无 血 管 区 。氧 分 压 的 变 化 引 起 终 末 动 脉 收 缩 。周 边 部 视 网 膜 缺 血 ，导 致 异 常 血 管 生 长 及 纤 维 增 殖 。 ROP的发病机理 血 管 内 皮 生 长 因 子 （ VEGF)在 血 管 生 长调 控 中 起 重 要 作 用 。 VEGF是 启 动 新 生 血 管 形 成 所 必 需 的 重 要物 质 。 局 部 缺 血 、 缺 氧 对 VEGF的 升 高 起 到 一 定作 用 。 在 视 网 膜 无 血 管 区 及 新 生 血 管 脊 附 近 含量 最 高 。 也 有 人 认 为 ： 视 网 膜 较 薄 ， 不 会 缺 氧 。ROP 的 发 生 可 能 另 有 原 因 。 ROP的发生和发展 无 论 出 生 时 胎 龄 如 何 ， ROP发 展 是 在 受孕 后 胎 龄 的 32-34周 ， 有 两 个 不 同 阶 段 。 第 一 个 阶 段 ， 急 性 期 ， 视 网 膜 血 管 发 生被 宫 外 的 高 氧 环 境 扰 乱 。 导 致 视 网 膜 前的 某 些 区 域 血 管 化 作 用 和 非 血 管 化 作 用 。 低 氧 导 致 第 二 个 慢 性 发 展 阶 段 ， 血 管 和神 经 胶 质 细 胞 增 殖 ， 形 成 动 静 脉 分 流 ，导 致 暂 时 退 化 或 瘢 痕 形 成 ， 造 成 视 觉 损害 。 ROP分期1期 ： 境 界 线 34w2期 ： 嵴 期 35w3期 ： 增 值 期 36w4期 ： 视 网 膜 脱 离 期5期 ： 全 视 网 膜 脱 离ROP阈 值 病 变 ： 37wROP发 生 在 I区 或 在 II区 累 计 有 8个 钟 点 或 有5个 连 续 钟 点 的 3期 病 变 ， 并 有 附 加 病 变 。 危险因素视网膜血管的不成熟高氧呼吸和循环的不稳定预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。 Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. ROP的发病机理 ROP确 切 的 发 病 机 理 上 不 清 楚 WHO 2020视 觉 规 划 目 标： ROP作 为 一 种 可 避 免 的 疾 病 ， 需 要早 期 发 现 和 治 疗 ， 减 少 致 盲 和 个 人与 社 会 的 负 担 。预 防 是 避 免 ROP致 盲 最 有 效 的 策 略 。 ROP的对策要 真 正 使 ROP成 为 可 避 免 的 疾 病 需要 进 一 步 研 究 ， 能 够 解 释 的 ROP的潜 在 的 病 因 。 能 够 预 测 ROP的 进 程 ，从 而 制 定 出 新 的 预 防 对 策 。重 要 的 评 估 ： 是 否 遗 传 因 素 会 影 响 ROP的 结 果 是 否 有 新 的 药 物 治 疗 ， 使 ROP的 治疗 成 为 可 能 。 ROP相关因素胎 龄 和 出 生 体 重氧 饱 和 度 水 平遗 传 因 素其 他 有 争 议 的 因 素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82 胎龄和出生体重胎 龄 和 出 生 体 重 是 ROP发 生 的 重 要因 素 。 ROP : BW 48h。 呼 吸 暂 停 、 单 独 应 用 肺 表 活 。 频 发 呼 吸 暂 停 增 加 阈 前 病 变 和 阈 值 病 变 进 展 。 相 同 胎 龄 和 BW:长 时 间 机 械 通 气 、 肺 表 活 时独 立 的 危 险 因 素 。 Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. The STOP-ROP Multicenter Stuty G roup. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity 前 瞻 性 多 中 心 随 机 试 验 649 至 少 1只 眼 ROP阈 值 病 变 前 期 325例 传 统 治 疗 组 （ SO2 89-94%) 324例 补 充 氧 组 （ SO2 96-99%） ROP阈 值 病 变 前 期 治 疗 组 48%,补 氧 组 41%。 视 网 膜 脱 离 或 皱 褶 治 疗 组 4.4%,补 氧 组 4.1%。 黄 斑 牵 拉 移 位 两 组 3.9%。 激 光 或 冷 冻 治 疗 数 没 减 少 。Pediatrics, 2000.105：295-310 The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天。监测TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。 TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg血气动脉氧分压的大范围波动 促使ROP发展。 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6. ROP发生的相关因素 视 网 膜 血 液 灌 注 PDA影 响 、 多 巴 胺 的 影 响 。Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 输 血 成 人 与 新 生 儿 有 不 同 的 氧 离 曲 线 。 成 人的 血 红 蛋 白 供 给 早 产 儿 视 网 膜 更 多 氧 。 需 要 输 血 的 早 产 儿 全 身 状 况 更 差 。 Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-539 Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity 41例，BW1000g；18/41,用 多 巴 胺。 12/18 （67%）ROP阈 值 病 变 。 39%需要 激 光 治 疗 。 未 用 多 巴 胺 ， 3/23（ 13%） ROP阈 值病 变 。 4%需 要 激 光 治 疗 。 (P=0.001) Logistic分 析 ： 多 巴 胺 ： OR = 119.88, p = 0.0061 胎 龄 ： OR = 0.061, p = 0.0043Br J Ophthalmol 1999;83:425-428 Characteristic Dopa No Dopa PBirth weight (g)Gestational age(w)低血压 868 816 0.03 26.3 26.8 0.14 18/18 11/23 0.001胶体液治疗 18/18 10/23 0.0004 IVH 9/18 6/23 0.21Sepsis 1/18 1/23 1.00PDA 10/18 9/23 0.46RDS 17/18 13/23 0.02氧疗时间 34 27 0.02拔管时间17.4 9.8 0.02Apgar 1 minute 5.8 5.3 0.6 0.94 7.5 7.5Apgar 5 minuteBPD 14/18 16/23 0.82Dexamethasone treatment 13/18 15/23 0.89 Clinical characteristics Dopamine(n=18) No dopamine(n=23) Significance*(p value) Infant ROP stage: No ROP 1 (6%) 4 (17%) 0.50 Any ROP 17 (94% 21 (91%) 1.00 ROP阈前病变12 (67%) 3 (13%) 0.001 附加病变9 (50%) 2 (9%) 0.009 ROP阈值病变7 (39%) 1 (4%) 0.02 Anatomical zone on initial eye examination: Zone I 2 (11%) 3 (13%) 1.00 Zone II 14 (78%) 15 (65%) 0.60 Zone III 1 (6%) 5 (22%) 0.31 Clinical characteristics Threshold ROP(n=8) No threshold ROP(n=33) Significance (p value) 低血压8 (100%) 21 (64%) 0.11 胶体液治疗8 (100%) 20 (61%) 0.08 RDS 8 (100%) 22 (67%) 0.14 最初拔管时间25.1 (12.3) 10.2 (10.8) 0.013Gestational age (weeks) 25.8 (0.8) 26.8 (1.2) 0.006 Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity in a tertiary care newborn unit in New Delhi. 前 瞻 性 研 究 。 66例 早 产 儿 。 BW1500g, 胎 龄 24h。 定 期 眼 科 检 查 至 15个 月 。 ROP发 生 率 20%， VLBWI 27%。 阈 值病 变 7%。 典 型 ROP发 生 时 间 32-35周 。 logistic regression输 血 和 感 染 是 独 立 的危 险 因 素 。 Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4 Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infantsn=46 有 真 菌 菌 血 症 无 真 菌 菌 血 症ROP 43（ 93.5%） 39 (84.8%)阈 值 病 变 24 (52.5%） 11 (23.9%)视 网 膜 脱 离 10 (41.7%) 2 (18.2%) 机 制 ：(1)刺 激 循 环 中 白 细 胞 产 生 炎 性 细 胞 因 子(2)刺 激 视 网 膜 血 管 内 皮 细 胞 产 生 血 管 生 成 因 子 。 Ophthalmology, 2002,109:80-84 The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants. 800g. 记 录 每 周 最 高 和 最 低 的 PCV， 输 血 量 。 分 析 GW， BW， race， sex， 吸 O2，BPD， 住 院 时 间 ， 感 染 等 与 ROP。 logistic regression ： GW（ P=0.007); 输 血 量 ( P=0.04） 结 论 ： 贫 血 不 是 独 立 危 险 因 素 ； 输 血 量影 响 ROP的 严 重 程 度 。J Perinatol. 2001 Jan-Feb;21(1):21-6. Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurity. N=114，BW 520-1500g。 6W, 监 测 血 清 铁 ， 转 铁 蛋 白 ， 铁 蛋 白 。 logistic regression ：输 血 量 与 ROP的发 生 有 显 著 的 相 关 性 。 结 论 ： 输 血 的 作 用 作 为 ROP独 立 的 危 险因 素 ， 但 不 是 由 于 增 加 铁 负 荷 造 成 的 。 Eur J Pediatr. 1997 Jun;156(6):465-70. The Effect of Blood Transfusion Protocol on Retinopathy of Prematurity: A Prospective, Randomized Study 50例 早 产 ， BW1250g， 生 后 40%。 组 1， ROP发 生 83%， 组 2， ROP发 生 73%， 两 组 间 无 显 著 差 异 。 PEDIATRICS Vol. 104 No. 3 September 1999, pp. 514-518 Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors. 四 年 中 ， 100例 早 产 儿 。 胎 龄 34W， BW1500g。 生 后 4-6W。 ROP 46%， -21； -14； -8； - -3。 1000g-73.3%； 1500g-47.3%。 28-29W83%； 30-31W60%； 32-33W50% 69%在 胎 龄 37-42周 。 单 因 素 分 析 ： 胎 龄 、 贫 血 、 输 血 、 呼 吸 暂 停 、吸 氧 。 贫 血 和 氧 疗 时 间 是 独 立 危 险 因 素 。 ROP发生的不确定因素碳 酸 血 症 的 作 用无 论 高 碳 酸 血 症 或 低 碳 酸 血 症 都 与ROP有 关 。Tokai J Exp Clin Med, 1987, 12:39-42Br J Ophthalmol,2001,85:1044-1045 Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants: especially clinical changes in PaCO2 and pH BW1000g，需 要 手 术 1组 ； 不 需 要 手 术 2组 。1组 PCO2低 ， pH升 高 。2组 PCO2正 常 ， pH酸 中 毒 。 BPD。PCO2过 低 和 pH过 高 加 重 ROP。 Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989 Dec;93(12):1140-8. ROP发生的不确定因素类 固 醇 激 素地 塞 米 松 应 用 可 为 独 立 的 危 险 因 素 。对 ROP发 展 和 严 重 程 度 有 一 定 作 用 。地 塞 米 松 应 用 增 加 真 菌 感 染 的 危 险 。J Perinatol,2001,21:242-247Pediatrics,1995,95:584-590 Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants 前 瞻 性 研 究 ， 92例 早 产 ， 胎 龄 30W。 生 后 7， 14天 ， 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放激 素 刺 激 试 验 ROP的 主 要 相 关 因 素 ： 胎 龄 、 出 生 体 重 、Apgar,机 械 通 气 ， 氧 依 赖 ， 住 院 时 间 。 7天 ， ACTH的 基 线 和 峰 值 ； 血 清 肾 上腺 皮 质 激 素 的 基 线 和 峰 值 。 多 因 素 分 析 ： ACTH和 肾 上 腺 皮 质 激 素不 是 独 立 的 危 险 因 素 。Pediatric Research 55:114-119 (2004) ROP发生的不确定因素肺 表 面 活 性 物 质 应 用可 明 显 降 低 ROP的 发 病 率 及 严 重程 度 。ROP阈 值 病 变 的 发 生 率 明 显 降 低 。 Ophthalmology， 1992， 99： 531-536 Arch Ophthalmol, 1993, 111:681-620 ROP发生的不确定因素 抗 氧 化 剂 缺 乏 对 氧 自 由 基 的 损 害 无 法 解 毒 ， 对 ROP的发 展 有 一 定 作 用 。 补 充 VitE有 效 。 活 动 性 ROP,红 细 胞 中 氧 化 型 谷 胱 甘 肽增 高 。 GSSG/GSH可 作 为 检 测 活 动 性 ROP的一 项 生 化 指 标 。 Int Ophthalmol, clin, 1999,27:738-743 Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 回 顾 性 研 究 202例 ， 单 胎 早 产 儿 ， BW1500g. 多 因 素 回 归 分 析 ： 除 胎 龄 和 出 生 体 重 外 孕 期 特 发 性 高 血 压 时 预 测 ROP的 高 危 因素 。 Acta Obstet Gynecol Scand. 1996 Aug;75(7):628-35. Lack of Efficacy of Light Reduction in Preventing Retinopathy of Prematurity N=409; GW31W; BW1251g; 205弱光，204强光。遮光至31W，或生后4周。眼科检查至生后13周。结论：改变环境照明，不能减少ROP的发生。The new England Journal of madecineVolume 338:1572-1576 ROP的预防发 展 中 国 家 早 产 儿 生 存 率 增 加 , ROP的 发 生 率 也 在 增 加 。某 些 危 险 因 素 是 独 立 的 ， 还 是 其 他 危险 因 素 的 信 号 ， 尚 不 清 楚 。改 善 监 护 和 治 疗 常 规 ， 规 范 早 产 儿 治疗 和 护 理 行 为 。在 发 展 中 国 家 是 有 可 能 减 少 ROP致 盲最 有 效 的 措 施 。 胎 龄 25周 BW900克