烧伤处理及护理常规

烧伤科一般护理常规1、立即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处理经过、尿量、转运过程， 准备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行早期处理、清创。2、根据烧伤病人的病情安排病床，准备床单位。3、病室需有消毒、隔离设施，保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28C-32C。4、了解烧伤的原因、面积、面部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和 气 管切开包，观察呼吸情况，必要时配合医生气管切开术。5、大面积烧伤或危重病人应立即建立静脉通路。穿刺困难者立即准备配合医生 深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。6、在病情稳定情况下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头面部烧伤剃除毛发。7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。病室内每日进行消毒。向病 员和陪护做好宣传工作，禁止探视。8、讲解胃肠道营养的重要性，根据病情早期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消 化的食物。9、心理护理：了解病人的思想情绪变化，掌握病人的心理状态，在烧伤早期护 理 人员要根据受伤后具体情况给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家属的思想工作，让 其协助护理人员共同做好病人的思想工作。在烧伤回复期护理人员要注意 病员之间的 谈话，诱导病员多作乐观积极的谈论，鼓励其加强功能锻炼，帮助致残病人树立战胜伤 残的信心。烧伤休克期护理常规1评估患者，合理安置病人，必要时床边备好急救药品和物品如 :氧气、负压吸引器、 监护仪、气管切开包、深静脉置管包等；2密切监测生命体征，休克期内每一小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1次，根据病情应随时增加测试次数，熟悉烧伤休克期临床表现，并准确记录病情变化， 异常及时报告医生；3熟悉抗休克的补液知识，掌握补液方法，注意补液的质、量和速 度；4输液是防治烧伤休克的最有效措施，应迅速建立静脉通路，妥善固定，保 持静脉管 路通畅，躁动患者要做好约束，保证准确无误的完成补液计划； 5尿的监测留置尿 管，保持尿管通畅，观察尿液的性质、量，发生少尿、 无尿，应先检查尿管是否阻 塞、脱出等，排除导尿管因素，再报告医生， 记每小时尿量，必要时观察每15分钟 或30分钟的尿量，成人尿量不少于30ml/小时，小儿每kg体重不少于lml/每小时成人有血红蛋白尿者不少50-100ml/每 小时，尿的PH值维持在7左右；6严密观察病情，熟悉有效循环血容量不足性休克的症状，不可无原则地满 足病员口 渴饮水要求；7注意保暖，夏季室温维持2628度，冬季2832度为宜； 8严格执行消毒隔离制度，保持床单位清洁干燥，做好创面护理，取休克卧 位，病情 允许，每2小时翻身一次，抬高患肢；9因烧伤的特殊性（48-72小时为休克期），从病人伤后第一各24 小时按每八小 时一 小计，24 小时一总计，详细记录出入量和病情变化。10、健康宣教1）向家属及患者解释烧伤后48-72小时为休克期，体液渗出多，水肿严重，休 克期 主要是输液补充血容量，监测生命体征及尿量，让家属心中有数，以取得合 作；2）向家属及患者说明休克期虽然口渴，但必须禁大量饮水，以取得家属及患者 的理 解，必要时少量多次口服烧伤饮料，若过多、过急可诱发呕吐等不良反应。严重烧伤感染期1、责任护士对感染期患者的全身症状及创面变化要严密观察并详细记录； 2、观察体 温变化，弛张或稽留热型或体温36C以下者提示有可能感染及时报告医生。高热者先 予物理降温，无效再遵医嘱用药物降温，体温36C以下者给予 保暖。3、观察脉搏、心率、呼吸的变化，注意节律、频率。脉搏增快在 130次/分以上，注意是否有感染存在，特别出现脉搏和体温分离现象时，提示 有严重 感染可能病情危重，及时报告医生。4、观察呼吸变化，注意频率、深度。凡在病程中出现不明原因呼吸困难，表示 有 创面脓毒症或败血症可能，及时报告医生。5、严密观察创面的色泽、渗液、气味、水肿、疼痛等情况，随时记录并报告医 生协同处理。6、鼓励病人多进食，少食多餐，给予高蛋白、高热量、多维生素消化食物。密 切 观察胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便血等，必要时禁食，必要时留取标本， 并通知医生及时处理。7、密切观察精神症状。躁动者注意安全，防止坠床。8、做好基础护理，保持床单位清洁干燥。协助定时翻身，预防压疮发生。9、保证各种导管通畅，严格执行无菌操作，根据医嘱合理使用抗菌素，控制感 染。10、床边进行严格的消毒、隔离，以免交叉感染。包扎创面的护理1、注意包扎肢体的功能位及注意观察肢端的血液循环，当包扎过紧会出现肢 端发 凉、青紫，麻木或剧痛等症状，应及时报告医生处理；2、抬高患肢，减轻水肿，经常变换受压部位，防止创面受压，潮湿；3、保持敷料清洁干燥，防止污染，敷料渗液多时应及时添加外敷料或及时更 换，大 腿根部内侧敷料应注意勿被大小便污染，可用消毒卫生纸或凡士林 油纱布保护；4、患者出现高热、疼痛加剧、包扎部位有异味时，应通知医生及时检查;5、炎热季 节，注意室内通风。特殊部位烧伤护理常规一、头面部烧伤1、剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。保持创面清洁、干燥。 2、 烧伤部位应避免长期受压，特别是枕后，要定时改变头部位置，避免因头部 水肿，长 时间受压而产生褥疮。3、严密观察神志、生命体征及有无声音嘶哑，合并吸入性损伤的患者，应注意 呼吸 道通畅，备氧气、气管切开包等急救物品。4、在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利水肿消退。5、有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。二、眼的护理1、经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种抗生素眼药 水、 眼药膏，防止感染。2、眼睑烧伤水肿严重使眼睑外翻者，应予以保护，可用抗生素眼膏或生理盐水 湿纱布覆盖保护。3、眼睑水肿明显，视物不清者做好预防跌倒/坠床的护理措施。三、外耳的护理1、避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳廓悬空。侧卧时睡在有孔的枕头 上 或枕在耳廓上部。2、保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌干棉签清除积聚在耳廓内的分泌物。 3、外耳道 烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用3%过氧化氢溶液滴耳。四、口鼻腔护理1、保持鼻腔清洁通畅，去除鼻腔尘埃和痂皮，应及时用棉签吸净分泌物。2 、鼻粘膜可涂石蜡油，防止干燥或分泌物粘结阻塞。烧伤治疗原则1 . 保护烧伤区，防止和尽量清除外源性沾染。2 . 预防和治疗低血容量或休克。3 . 治疗局部和全身的感染。4 . 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。5 . 预防和治疗多系统器官衰竭。对于轻度烧伤的治疗，主要是处理创面和防止局部感染，并 可使 用少量镇静药和饮料。对于中度以上烧伤，因其余全身反应较大和并发症较多见，需要 局部治疗 和全身治疗并重。在伤后 2448 小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面，除 了防治感染以 外，要尽力使之早日愈合、对 ni 度者尤应如此。如能达到这两点要求，则中度以上 烧伤也能较顺 利地治愈。（一）创面初期处理 指入院后当即处理，又称烧伤清创术，目的是尽量清除创面沾染。但已并发休克者须先抗休 克治 疗。使休克好转后方可施行。修剪毛发和过长的指（趾）甲。擦洗创面周围的健康皮肤。 以灭菌 盐水或消毒液（如新洁尔灭、洗必泰、杜灭芬等）冲洗创面，轻轻拭去表面的沾附物， 已破的水 泡表皮也予清除，直至创面清洁。清创除了小面积烧伤可在处置室内施行，一般均应在 手术室内 施行。为了缓解疼痛，先注射镇痛镇静剂。（二）新鲜创面用药 主要为了防治感染，促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。1 . 小面积的 n 烧伤、水泡完整者，可在表现涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡内液体，加 以包 扎。2 .较大面积的 n 烧伤、水泡完整，或小面积的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用，湿润 烧 伤膏”（中西药合制）或其他烧伤膏（含制菌药和皮质，醇或）用其他制攻的中西药药液（可 以单 层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面）。创面暴露或包扎。3 . m 烧伤表面也可先涂以碘伏，准备去痂处理。注意：创面不宜用龙胆紫、红汞或中药粉 末，以 免妨碍创面观察、也不宜轻易用抗生素类，因为容易引起细菌耐药。（三）创面包扎或暴露 创面清洁和用药后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保护创面、防止外源性沾染、吸收一部分 渗液 和辅助药物粘附于创面。但包扎后不便观察创面变化、阻碍体表散热、并不能防止内源 性沾染， 包扎过紧可影响局部血运。暴露创面可以随时观察创面变化，便于施布药物和处理 创痂。但可能 有外源性沾染或受到擦伤。所以这两种方法应根据具体情况选择。1 . 肢体的创面多用包扎法，尤其在手部和足部，指与趾应分开包扎。躯体的小面积创面也可 用包 扎法，先将一层油纱布或几层药液纱布铺盖创面，再加厚 23cm 的吸收性棉垫或制式 敷料，然后 自远而近以绷带包扎（尽可能露出肢端），均匀加压（但勿过紧）。包扎后，应 经常检视敷料松 紧、有无浸透、有无臭味、肢端循环等，注意有无高热、白细胞明显增多、伤处疼 痛加剧等感染 征象。敷料松脱时应再包扎，过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料， 如无明显感染，其内 层可不必更换。如已发生感染，则需充分引流。浅 n。 烧伤创 面包扎后，若无不良情况，可保持10-14日首次更换敷料。深n。或m的创面包扎后，34日应更换敷料，以观察其变化，或需作痂 皮、焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包 扎。2 .头面、颈部和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单、治疗巾、 罩布 等皆需经过灭菌处理，病室空间应尽量少菌，保持一定的温度和湿度。在渗出期， 创面上可用药 物（制菌、收敛），定时以棉球吸去过多的分泌物，以减少细菌繁殖， 避免形成厚痂。创面尽可 能不受压或减少受压，为此要定时翻身或用气垫床等。在痂皮或焦痂形 成前、后，都要注意其深 部有无感染化脓，除了观察体温、白细胞等变化，必要时可用粗针穿 刺或稍剪开痂壳观察。3 .全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法。（四）去痂 深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢、甚或不能自德。在创面未愈期间，不但病人痛苦、体 质消 耗，而且感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增 生症（瘢痕疙瘩）， 可造成畸形和功能障碍。为此，应积极处理，使创面早日愈合。原则上，深度烧伤宜用暴露疗效，在 4872 小时内开始手术切痂和植皮。面积愈大，愈应 采取积 极措施，尽可能及早去除痂壳，植皮覆盖创面。1 手术切痂和削痂切痂主要用于m烧伤，平面应达深筋膜（颜面和手背处应稍浅）。若深部组织已失活，一并切除。创面 彻底止 血后，尽可能立即植皮。削痂主要用于深 n 烧伤，削去坏死组织，使成新鲜或基本新鲜的 创 面，然后植皮。在手、关节等部位的深n烧伤，为了早日恢复功能，也可用切痂法。此类手术 出血较多，在肢体上可用止血带以减少出血术，前应准备足够的输血切。痂和削痂均要辨明坏死组 织层次，否则影响植皮成功等。4 . 脱痂 先保持痂皮表面干燥，尽可能预防痂下感染。等痂下组织自溶、痂壳与基底分离时（约 2 周以 后），剪去痂壳。创面为肉芽组织，并常有程度不等的感染。用药液湿敷、浸洗等方法，控 制感 染和使肉芽组织生长良好创。面肉芽无脓性物、色泽新鲜、无水肿、触之渗出鲜血，即可植皮。 此法是逐步去痂，称为蚕蚀脱痂法。为了减轻感染和加速痂皮分离，可在创面施用药物如抗生 素、 蛋白酶或中药制剂等，但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂、削痂法简便，但难免感染和 延长治疗时间，故不宜作为首选的去痂方法。（六）感染创面的处理感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除 致病 菌、促进组织新生。创面脓性分泌物，选用湿敷、半暴露法（薄层药液纱布覆盖）或浸 浴法等去 除，勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织（有一定的防卫作用），以 利植皮或自行 愈合。创面用药：一般的化脓菌（金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠 杆菌等）感染，可用 呋喃西林、新洁尔灭、洗必泰、优锁儿等，或黄连、虎杖、四季青、大黄等，制成药液纱布湿敷或 浸洗。绿脓杆菌感染时，创面有绿色脓液、肉芽组织和创缘上皮受侵蚀、坏死组织增多等改变， 应作细菌学检查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布。真菌感染 （白色念珠菌、状菌、毛霉菌等）发生于使用广谱抗生素、 肾上腺皮质激素等的重症病人，创面较灰暗、有霉斑或颗粒、肉芽水肿苍白、敷料民也可有 霉斑，作真菌检查可确定。创面选用大蒜 液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑 ClotrimazoD 等；同时须停用广谱抗生素和激素。较大的创面 感染基本控制后，肉芽组织生长良好，应 及时植皮促使创面愈合。四全身治疗中度以上烧伤引起明显的全身反应，早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视 全身 治疗，已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。（一）防治低血容量性休克主要方法是根据II。、m烧伤面积，补液以维持有效血循环量1. 早期补液的量和种类国内、外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案（公式工表 二列出 国内常用的方案。按此方案，一体重60kg烧伤I面积30 %的病人，每一 24小时内补液量 应为60x30x1.5 （额外丢失）+2000 （基础需水量）=4700 （ni）,其中 晶体液1800ml、 胶体液900ml和葡萄糖液2000m。第二个24小时应补晶体液900ml、 胶体液450ml和葡萄 糖液2000ml （共3350m1）。晶体液首选平衡盐液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒； 其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆,以补充渗出丢失的血浆 蛋白；但血浆不易得,可用 右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替；全血因含红细胞,在 烧伤后血浓缩时不相宜,但浓度烧 伤损害多量红细胞时则适用。（二）n、mi烧伤的补液量 第一个24小时内第二个24小时内每1面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人儿童婴儿第一 个24小时的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml晶体液：胶体液中、重度2： 1特重1: 1基础需水 量（5%葡萄 糖） 2000ml 60-80 100 ml/kg ml/kg2. 补液方法由于烧伤后8小时内渗出迅速使血容量减少,故第一个 24小时补液量的 1/2应前 8小时 内补入体内,以后16小时内补入其余1/2量。就扩充血容量而论,静脉补液比较口服 补液确实有效。 尤其对面积较大或（和）血压降低者,需快速静脉输液。要建议有效的周 围或中心静脉通路（穿刺、 置管或切开） 。对原有心、肺疾病者，又须防避过快输液 所引起的心力衰竭、肺水肿等。输液种 类开始选晶体液，利于改善微循环；输入一定量（并非全 部估计量）晶体液后，继以一定量的胶 体液和 5葡萄糖；然后重复这种顺序。 5葡萄糖不应过多或 将估计量全部连续输注，醐会明显 加重水肿。IIP烧伤面积超过10%或休克较深者，应加输碳 酸氢钠以纠正酸中毒、硷化尿液。口服 饮料（每dl含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g、或加少量糖、香料等），可以引起补液作用，但要防 避引起急性胃扩张。以上为伤后 48小时的补 液方法。第3日起静脉补液可减少或仅用口服补液， 以维持体液平衡。因为烧伤病人的伤情 和机体条件有差别，补液的效应也不同，所以必须密切观 察具体情况，方能调节好补液方法。反映血容量不足的表现有：口渴。每小时尿量不足30ml（成人），比重高。脉搏加 快和血压偏低（或脉压减少）。肢体浅静脉和甲下毛细血管不易 充盈。烦躁不安。中心静脉压偏低较重的、尤其是并发休克的烧伤病人需留置导尿管和中心静脉导管以便监测。此 外，还需化验血红霸和红细胞比积、血pH和CO2结合力等。存在血容量不足表现时输液应较快, 待表现好转时输液应减慢，直至能口服饮料维持。有时快速输液使血容量一时间过大（中心静脉 压 偏高），宜用利尿剂以减少心脏负荷。（二）全身性感染的防治 烧伤后的全身性感染，少数在早期可能与休克合并发生（称暴发性脓毒血症），后果极严重； 其 余是至组织水肿液回收阶段（多在伤后 48 72 小时）较易发生；发焦痂分离或广泛切 痂时，又容 易发生。实际是在创面未愈时细菌均有可能侵入血流。特别在机体抵抗力降低的情况 下，如深度 烧伤范围大白细胞和免疫功能降低，脓毒血症容易发生。表现有：体温超过39 C或低于36.5C。 创面萎陷，肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，创缘炎症反应突然退缩，新上皮自溶 等。创面 或健康皮肤处出现知斑点。白细胞计数过高或过低。烦躁不安、反应淡漠等嗜睡等神志失常。休克征象。呼吸窘迫急促、腹胀等。1 .防治感染必须从认真处理创面着手。否则，单纯依赖注射抗生素难以有效。2 .选用抗生素伤后早期宜用大剂量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（内酰酶抑制剂）， 对金黄色葡萄球菌和常见的混合感染有效。创面明显感染时常有为革兰阳性菌和阴性菌的混合 感染，可选用氮苄青霉素、甲硝唑、红霉素、林可霉素、头饱噻吩、头孢唑林等。 有绿脓杆菌感染时可选用羟苄青霉素、磺苄青霉素、头抱磺啶、多粘菌素B等。选择抗生 素注 射注意病人的肝、肾等功能状态，以防大剂量用药产生更多的副作用。清热解毒中药多有抗菌 效 能，此类注射制剂如四季青、三棵针、热毒清等也可选用。3 .免疫增强疗法伤后及时注射破伤风抗毒血清。对绿脓杆菌感染可用免疫球蛋白或免疫血浆、联合绿脓 相干 菌素疫苗或联合疫苗（含金黄色葡萄球菌）。新鲜血浆可增强一般的免疫功能。其他经生物学 工程技术制造的免疫剂正在究试用。