主动脉夹层的诊断和治疗

正 常 主 动 脉解 剖 无 名 动 脉 左 颈 总 左 锁 骨 下升 主 动 脉降 主 动 脉腹 腔 干 肾 动 脉肠 系 膜 下髂 总 动 脉髂 内 动 脉髂 外 动 脉 Abdominal Aorta 右 肾 动 脉 左 肾 动 脉 髂 总 动 脉 肝 动 脉 肠 系 膜 上 动 脉肠 系 膜 下 动 脉腹 腔 干Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora l 主 动 脉 血 流 通 过 内 膜 破 裂 进 入 主 动 脉 壁 ，在 主 动 脉 壁 内 形 成 血 肿 ， 同 时 将 主 动 脉 壁剥 离 为 内 外 两 层 。 主 动 脉 夹 层 （ aortic dissection, AD） 是 一 种 严 重 威 胁 人 类 健 康 的 疾 病 ,年 自然 发 病 率 约 1/10万 。 近 10年 来 ， 经 食 道 彩 色 超 （ TEE） 、磁 共 振 血 管 造 影 （ MRA） 、 CT血 管 造 影（ CTA） 等 新 影 像 学 检 查 技 术 的 临 床 应 用 ，使 AD的 诊 断 日 益 快 捷 准 确 。 l1761年 Morgagni首 先 描 述l发 病 率 5 10例 /百 万 人 /年l男 女 之 比 3： 1l发 病 年 龄 50岁 以 上 1. 高 血 压 和 动 脉 粥 样 硬 化 AD患 者 中 80%合 并 高 血 压 ， 除 血 压 绝 对 值 增 高外 ， 血 压 变 化 率 （ dp/dtmax） 增 大 也 是 引 发 AD的重 要 因 素 。 动 脉 粥 样 硬 化 可 使 动 脉 内 膜 增 厚 ， 从而 导 致 动 脉 壁 中 膜 营 养 不 良 ， 这 也 是 AD的 重 要 诱发 因 素 。 2. 特 发 性 主 动 脉 中 层 退 性 性 变 30 35%的 夹 层 患 者 主 动 脉 中 层 弹 力 纤 维 和 胶原 呈 进 行 性 退 变 ， 并 出 现 黏 液 样 物 质 ， 称 为 中 层囊 性 坏 死 。 中 层 退 变 的 另 一 种 类 型 是 平 滑 肌 细 胞的 丢 失 ， 这 种 类 型 的 病 变 多 见 于 高 龄 患 者 的 夹 层主 动 脉 壁 中 3. 遗 传 性 疾 病 在 AD患 者 中 常 见 三 种 遗 传 性 疾 病 ： 马 凡 综 合征 、 Ehlers-Danlos综 合 症 、 Tuner综 合 征 ， 这 些遗 传 性 疾 病 均 为 常 染 色 体 遗 传 病 ， 有 家 族 性 ， 患者 常 在 年 轻 时 发 病 。 4.先 天 性 主 动 脉 畸 形 最 常 见 的 是 先 天 性 主 动 脉 瓣 二 瓣 化 畸 形 、 狭窄 和 主 动 脉 缩 窄 。 主 动 脉 缩 窄 患 者 夹 层 发 生 率 是 正 常 人 的 8倍 ， 这 类 患 者 的 夹 层 多 出 现 在 主 动 脉 缩窄 的 近 端 ， 几 乎 从 不 发 展 至 缩 窄 以 下 的 主 动 脉 。 5. 创 伤 主 动 脉 的 钝 性 创 伤 、 心 导 管 检 查 、 主 动 脉 球囊 反 搏 、 主 动 脉 钳 夹 阻 断 乃 至 不 恰 当 的 腔 内 隔 绝术 操 作 均 可 引 起 AD。 腔 内 操 作 造 成 的 夹 层 常 为 逆行 撕 裂 ， 随 访 中 常 发 现 夹 层 逐 渐 缩 小 至 完 全 血 栓形 成 ， 多 数 不 需 要 手 术 治 疗 。 6. 主 动 脉 壁 炎 症 反 应 虽 然 梅 毒 性 动 脉 炎 引 发 AD的 机 率 不 高 ， 但 巨细 胞 动 脉 炎 患 者 自 身 免 疫 反 应 引 起 的 主 动 脉 壁 损害 与 夹 层 的 发 生 密 切 相 关 。 主 动 脉 的 解 剖 主 动 脉 内 膜 破 裂 是 形 成 夹 层 的 起 始 主 动 脉 夹 层 形 成 DeBakey 分 型 （ 1965 Baylor Uni.)l 型 内 膜 破 裂 于 升 主 动 脉 ， 范 围 达 腹 主 动 脉 分 叉 部l 型 内 膜 破 裂 于 升 主 动 脉 ， 范 围 局 限 于 升 主 动 脉l 型 内 膜 破 裂 于 左 锁 骨 下 动 脉 远 端 降 主 动 脉 主 动 脉 夹 层 的 分 型 Image A represents a Stanford A or a DeBakey type 1 dissection. Image B represents a Stanford A or DeBakey type II dissection. Image C represents a Stanford type B or a DeBakey type III dissection. Image D is classified similar to A but contains an additional entry tear in the descending thoracic aorta. Note that a primary arch dissection does not fit neatly into either classification. 急 性 期 （ Stanford B) 死 亡 率 30%l 破 裂 （ 难 以 控 制 的 高 血 压 、 假 腔 内 高 速 血流 冲 击 、 出 口 较 小 或 尚 未 形 成 主 动 脉 直 径不 断 增 大 ）l 重 要 脏 器 缺 血 慢 性 期l 动 脉 瘤 形 成 85%的 夹 层 分 离 病 例 假 腔 通 畅 ，其 中 有 35%可 形 成 动 脉 瘤 。l 平 均 速 度 ： 5.9mm/年l 重 要 脏 器 慢 性 缺 血 （ 下 肢 、 肠 道 、 肾 脏 等 ） l Dake指 出 急 性 B型 主 动 脉 夹 层 分 离 如 不 予任 何 处 理 ， 则 有 36%72%的 病 人 在 确 诊 后48h内 死 亡 ， 62%91%的 病 人 在 1周 内 死 亡 。 对 怀 疑 AD的 患 者 最 重 要 的 是 尽 快 明 确 诊 断 。 典 型 的 AD患 者 往 往 是 60岁 左 右 的 男 性 ， 90%伴有 高 血 压 病 史 和 突 发 剧 烈 胸 背 痛 史 。 如 果 并 存 主动 脉 瓣 严 重 返 流 可 迅 速 出 现 心 衰 、 心 包 填 塞 ， 导致 低 血 压 和 晕 厥 。 主 动 脉 分 支 动 脉 闭 塞 可 导 致 相应 的 脑 、 肢 体 、 肾 脏 、 腹 腔 脏 器 缺 血 症 状 ， 如 脑梗 死 、 少 尿 、 截 瘫 等 。 周 围 动 脉 搏 动 消 失 可 见 于 20%的 患 者 ， 左 侧 喉返 神 经 受 压 时 可 出 现 声 带 麻 痹 ， 在 夹 层 穿 透 气 管和 食 道 时 可 出 现 咯 血 和 呕 血 ， 夹 层 压 迫 上 腔 静 脉出 现 上 腔 静 脉 综 合 征 ， 压 迫 气 管 表 现 为 呼 吸 困 难 ，压 迫 颈 胸 神 经 节 出 现 Horner综 合 征 ， 压 迫 肺 动 脉出 现 肺 栓 塞 体 征 ， 夹 层 累 及 肠 系 膜 和 肾 动 脉 可 引起 肠 麻 痹 乃 至 坏 死 和 肾 梗 死 等 体 征 。 在 A型 0区 夹 层 患 者 中 50%有 舒 张 期 主 动 脉 瓣 返流 性 杂 音 。 胸 腔 积 液 也 是 AD的 一 种 常 见 体 征 ， 多出 现 于 左 侧 。 伴 有 难 控 性 高 血 压 的 急 性 期 患 者 常出 现 意 识 改 变 等 高 血 压 脑 病 的 体 征 。 心 电 图 ： 可 鉴 别 AD和 心 梗 ， 但 在 AD累 及 冠 脉 开口 时 可 同 时 存 在 心 梗 ， 约 20%的 急 性 A型 AD心 电 图 检查 可 出 现 心 肌 缺 血 或 心 梗 的 表 现 ， 此 类 患 者 不 宜 溶栓 治 疗 。 胸 部 X-线 平 片 ： 可 在 60%以 上 的 AD患 者 中 发 现主 动 脉 影 增 宽 。 CT扫 描 ： 可 发 现 主 动 脉 双 管 征 Plain anteroposterior view of the chest demonstrates a wide mediastinum. 主 动 脉 增 宽 Computed tomography (CT) LegendAortic dissection Type Stanford A1 Aorta ascendens, true Lumen ; 2 false Lumen ;3 Pulmonary artery;4 Aorta descendens; 5 thoracic vertebra （ 主 动 脉 夹 层 的 CT表 现 ） 1 Aorta descendens with dissection2 Aorta isthmus (主 动 脉 夹 层 的 磁 共 振 表 现 ) 经 胸 主 动 脉 彩 超 （ TTE） 和 经 食 道 主 动 脉 彩超（ TEE） 。 其 优 点 是 可 在 床 边 无 创 进 行 ， 无 需 造 影剂 ， 可 定 位 内 膜 裂 口 ， 显 示 真 、 假 腔 的 状 态 及 血流 情 况 ， 并 可 显 示 并 发 的 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 、 心包 积 液 及 主 动 脉 弓 分 支 动 脉 的 阻 塞 。 对 于 A型 0区 AD， TTE的 敏 感 性 为 70 100%， 特异 性 可 达 80 90%， 而 TEE的 敏 感 性 和 特 异 性 均 可达 到 95%以 上 。 对 B型 各 区 AD， 超 声 诊 断 的 准 确 性 只 有 70%左右 ， 尤 其 在 并 存 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 、 肥 胖 等 情 况下 ， 其 诊 断 的 准 确 性 更 低 。 TEE的 缺 点 是 可 能 引 起干 呕 、 心 动 过 速 、 高 血 压 等 ， 有 时 需 要 麻 醉 。 CTA断 层 扫 描 可 观 察 到 夹 层 隔 膜 将 主 动 脉 分 割为 真 假 两 腔 ， SSD、 MIP、 MVR等 重 建 图 像 可 提 供 主动 脉 全 程 的 二 维 和 三 维 图 象 ， 是 目 前 最 常 用 的 术前 影 象 学 评 估 方 法 ， 其 敏 感 性 达 90%以 上 ， 其 特 异性 接 近 100%。 其 主 要 缺 点 是 造 影 剂 产 生 的 副 作 用和 主 动 脉 搏 动 产 生 的 伪 影 干 扰 。 MRA 无 创 ， 可 从 任 意 角 度 显 示 AD真 、 假 腔 和累 及 范 围 ， 其 诊 断 AD的 准 确 性 和 特 异 性 均 接 近100%， 有 替 代 动 脉 造 影 成 为 AD诊 断 金 标 准 的 趋 势 。 其 缺 点 是 扫 描 时 间 较 长 ， 用 于 循 环 状 态 不 稳定 的 急 诊 病 人 有 一 定 限 制 ； 另 外 ， 磁 场 周 围 有 磁性 金 属 时 干 扰 成 像 ， 因 而 不 适 用 于 体 内 有 金 属 植入 物 的 患 者 。 尽 管 无 创 诊 断 技 术 发 展 迅 速 ， 主 动 脉 DSA仍 然保 留 着 诊 断 AD“ 金 标 准 ” 的 地 位 。 目 前 常 在 腔 内隔 绝 术 中 应 用 。 新 一 代 三 维 DSA造 影 对 准 确 判 断 夹 层 裂 口 的 大小 和 位 置 有 其 他 各 项 检 查 难 以 企 及 的 效 果 。 DSA的 缺 点 是 其 有 创 操 作 及 造 影 剂 均 有 导 致 并发 症 的 可 能 。 常 规 操 作 方 法 ： 采 用 经 动 脉 穿 刺 ， 将 6F造 影导 管 送 至 升 主 动 脉 或 弓 部 ， 以 20 25ml/s的 速 度注 射 造 影 剂 40 50ml以 正 、 斜 位 片 全 面 评 估 AD裂口 的 数 量 、 分 布 、 大 小 及 与 重 要 分 支 动 脉 的 关 系 ，结 合 术 前 MRA和 /或 CTA精 确 评 估 瘤 颈 的 口 径 、 长 度及 扭 曲 度 等 ， 以 最 终 选 定 腔 内 移 植 物 和 确 定 隔 绝方 案 。 血 管 腔 内 超 声 可 清 楚 显 示 主 动 脉 腔 内 的 三 维结 构 ， 对 AD诊 断 的 准 确 性 高 于 TTE和 TEE。 目 前腔 内 超 声 探 头 的 口 径 已 可 减 小 至 8.2F， 可 通 过0.035的 导 丝 经 穿 刺 导 入 。 常 在 腔 内 隔 绝 术 中 应 用 ，对 评 判 夹 层 裂 口 和 内 漏 具 有 较 高 使 用 价 值 。 1. 确 定 是 否 有 AD： 典 型 的 AD容 易 明 确 诊 断 ， 但 应 该 注 意 和 动 脉 粥样 硬 化 性 。 主 动 脉 瘤 鉴 别 。 AD和 动 脉 粥 样 硬 化 性 动 脉 瘤 的 鉴 别 AD 动 脉 粥 样 硬 化 性 动 脉 瘤 主 动 脉 直 径 轻 度 扩 张 明 显 扩 张 主 动 脉 壁 厚 度 正 常 显 著 增 厚 管 腔 表 面 光 滑 粗 糙 附 壁 血 栓 仅 见 于 假 腔 内 管 腔 内 血 流 速 度 减 慢 仅 见 于 假 腔 内 管 腔 内 主 动 脉 双 管 征 存 在 不 存 在 2.确 定 AD的 病 因 、 分 型 、 分 区 、 分 类 和 分 期 ： AD的 病 因 、 分 型 、 分 区 、 分 类 和 分 期 是 决 定其 治 疗 策 略 的 重 要 依 据 ， 在 获 得 完 整 的 病 史 和 CTA或 MRA等 影 像 学 资 料 后 应 尽 快 作 出 综 合 判 断 。 其 中确 定 AD裂 口 的 位 置 和 数 量 是 其 手 术 治 疗 的 主 要 基础 。 传 统 开 放 手 术 旨 在 以 人 工 血 管 置 换 病 变 动 脉段 ； 腔 内 隔 绝 术 的 原 则 是 通 过 腔 内 移 植 物 隔 绝 封闭 破 裂 口 以 彻 底 消 除 AD破 裂 的 后 患 。 3. 鉴 别 夹 层 的 真 假 腔 AD真 假 腔 的 鉴 别 真 腔 假 腔口 径 常 小 于 假 腔 常 大 于 真 腔搏 动 时 相 收 缩 期 扩 收 缩 期 压 缩血 流 方 向 收 缩 期 正 向 血 流 收 缩 期 正 向 血 流 减 少 或向 流位 置 常 位 于 主 动 脉 弓 内 圈 常 位 于 主 动 脉 弓 外 圈血 流 速 度 多 数 正 常 常 减 慢附 壁 血 栓 少 见 常 见 4.确 定 有 无 AD外 渗 和 破 裂 预 兆 ： 夹 层 外 渗 导 致 的 心 包 腔 积 液 是 急 性 AD死 亡 的 主 要 原 因 之 一 。 MRA和 CTA检 查 中 经 常 能 发 现 纵 隔 和 胸 膜 腔 积 液 。 夹 层 进 行 性 外 渗 常 常 是 其 破 裂 的预 兆 ， 也 是 急 诊 行 手 术 或 腔 内 隔 绝 术 的 主 要 指 征 。 5.确 定 有 无 主 动 脉 瓣 返 流 及 心 肌 缺 血 ： 脉 压 差 增 大 和 心 脏 舒 张 期 杂 音 常 提 示 主 动 脉瓣 返 流 ， 彩 超 可 确 定 诊 断 。 如 彩 超 发 现 主 动 脉 返流 应 同 时 测 量 返 流 量 和 主 动 脉 瓣 环 直 径 ， 以 作 为判 断 有 无 手 术 指 征 的 依 据 。 AD累 及 冠 状 动 脉 开 口时 可 导 致 心 肌 缺 血 ， 但 需 要 排 除 并 存 的 冠 脉 疾 病 ，TEE可 发 现 冠 状 动 脉 的 开 口 是 否 被 夹 层 遮 蔽 ， DSA冠 脉 造 影 仍 然 是 金 标 准 。 6.确 定 有 无 主 动 脉 分 支 动 脉 受 累 及 ： 主 动 脉 分 支 动 脉 受 累 可 导 致 受 累 靶 器 官 缺 血 的各 种 临 床 症 状 ， 同 时 主 动 脉 的 重 要 分 支 动 脉 受 累导 致 的 脏 器 急 性 缺 血 也 是 AD急 诊 手 术 的 指 征 之 一 。 无 名 干 或 颈 总 动 脉 受 累 可 导 致 脑 梗 死 ， 肾 动 脉受 累 可 导 致 肾 梗 死 或 肾 缺 血 性 高 血 压 ， 髂 动 脉 受累 可 导 致 急 性 下 肢 缺 血 ， 肋 间 动 脉 受 累 可 导 致 截瘫 l 控 制 血 压 （ 100-120mmHg） 控 制 心 率 （ 70bpm） 降 低 周 围 血 管 阻 力 减 少 左 心 室 收 缩 力l 加 强 镇 痛 l 疼 痛 缓 解 l 晚 期 发 生 囊 性 动 脉 瘤 10-20%l 晚 期 发 生 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 10% l DeBakey 、 型 ， 手 术 风 险 较 小l 伴 重 度 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全l 分 离 血 肿 即 将 破 裂l 心 包 或 胸 膜 腔 内 有 血 液l 主 动 脉 主 要 分 支 累 及l 药 物 治 疗 4小 时 仍 无 法 维 持 生 命 体 征 l 术 后 截 瘫 发 生 率l 术 后 5年 生 存 率 l 术 后 10年 生 存 率 l 术 后 20年 生 存 率 DeBakey 、 型l 手 术 死 亡 率 34%l 药 物 治 疗 死 亡 率 77% DeBakey 型l 手 术 死 亡 率 52%l 药 物 治 疗 死 亡 率 23% l 腔 内 支 架 (Endovascular Stent, EVS)或 带 支 架 人 造 血 管 放 置 术 (Endovascular Stent-graft, EVSG)l 球 囊 开 窗 术 (Balloon Fenestration, BF) l腔 内 支 架 （ Endovascular Stent EVS） 扩 张 主 动 脉 分 支 动 脉 或 主 动 脉 真 腔 直 径l带 支 架 的 人 造 血 管 ( Endovascular Stent-graft EVSG ) 封 闭 主 动 脉 内 膜 上 的 撕 裂 口 l 开 通 狭 窄 或 闭 塞 的 主 动 脉 分 支 动 脉 真 腔l 支 撑 主 动 脉 真 腔 受 压 塌 陷 最 严 重 部 位 l 带 支 架 的 人 造 血 管 封 闭 内 膜 撕 裂 口 使 整 个 假 腔 被 血 栓 填 塞 l 胸 主 夹 层 动脉 瘤 术 前 ： 动脉 血 经 裂 口 进入 假 腔 ， 冲 击致 破 裂 。 l 胸 主 夹层 动 脉 瘤 术后 ： 裂 口 被支 架 封 闭 ，假 腔 闭 塞 ，最 终 疤 痕 化 。 It is all for today. Thank you ! 附 件 ： 1. 病 理 分 型 2. 分 区 3. 分 类 病 理 分 型 传 统 AD分 型 方 法 中 应 用 最 为 广 泛 的 是 Debakey分 型 和Stanford分 型 。Debakey 将 AD分 为 三 型 ：I型 ： AD起 源 于 升 主 动 脉 并 累 及 腹 主 动 脉 ；II型 ： AD局 限 于 升 主 动 脉III型 ： AD起 源 于 胸 降 主 动 脉 ， 向 下 未 累 及 腹 主 动 脉 者 称 为 IIIA， 累 及 腹 主 动 脉 者 称 IIIB。 Stanford大 学 的 Daily等 将 AD分 为 两 型 ：A型 ： 无 论 夹 层 起 源 于 哪 一 部 位 ， 只 要 累 及 升 主 动 脉 者 称 为 A型 ；B型 ： 夹 层 起 源 于 胸 降 主 动 脉 且 未 累 及 升 主 动 脉 者 称 为 B型 。 Stanford A型 相 当 于 Debakey I型 和 II型 ， Stanford B型 相 当 于 Debakey III型 。两 种 方 法 相 比 Stanford分 型 更 为 简 捷 实 用 。 病 理 分 型 分 区上 述 经 典 的 AD分 型 是 为 了 适 应 传 统 的 开 胸 主 动 脉置 换 手 术 而 提 出 的 ， 而 AD腔 内 隔 绝 术 对 夹 层 裂 口的 描 述 要 求 更 为 准 确 。 因 此 ， 根 据 夹 层 近 端 裂 口 的分 布 ， 特 提 出 一 套 夹 层 裂 口 分 区 法 。 该 法 主 要 用 从升 主 动 脉 根 部 到 髂 外 动 脉 的 9条 分 线 将 主 动 脉 及 髂 动脉 分 为 8个 区 。 该 分 区 法 较 经 典 的 分 型 法 对 腔 内 隔 绝术 具 有 更 直 接 的 现 实 指 导 意 义 。 0区 ： 裂 口 位 于 升 主 动 脉 ；1区 ： 裂 口 位 于 无 名 干 与 左 颈 总 动 脉 开 口 之 间 ；2区 ： 裂 口 位 于 左 颈 总 与 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 之 间 ；3区 ： 表 示 裂 口 位 于 左 锁 骨 下 动 脉 开 口 以 远 的 主 动 脉 弓 ； 分 区 4区 ： 裂 口 位 于 胸 降 主 动 脉 ；5区 ： 裂 口 累 及 腹 部 内 脏 动 脉 ；6区 ： 裂 口 位 于 肾 动 脉 以 下 腹 主 动 脉 段 ；7区 ： 裂 口 位 于 髂 动 脉 。分 区 分 类 类 ： 典 型 的 AD， 即 撕 脱 的 内 膜 片 将 主 动 脉 分 为 真 假 两 腔 。 AD发 病 的 特 征 性 病 理 改 变 是 主 动 脉 内 中 膜 撕 裂 （ 通 常 撕 裂 起 于 中 、 外 膜 之 间 ） ， 所 形 成 的 隔 膜 将 主 动 脉 管 腔 分 为 真 假 两 个 腔 。 由 于 两 腔 压 力 不 同 ， 假 腔 周 径 常 大 于 真 腔 ， 真 假 腔 经 内 膜 的 破 裂 口 相 交 通 。 夹 层 病 变 可 从 裂 口 开 始 向 远 端 或 近 端 发 展 ， 病 变 累 及 主 动 脉 的 分 支 时 可 导 致 相 应 并 发 症 的 发 生 。 类 ： 主 动 脉 中 膜 变 性 ， 内 膜 下 出 血 并 继 发 血 肿 。 由 于 主 动 脉 内 外 膜 弹 力 系 数 不 同 ， 加 之 主 动 脉 中 层 变 性 等 综 合 因 素 ， 易 造 成 主 动 脉 壁 内 滋 养 动 脉 破 裂 出 血 ， 并 继 发 壁 内 血 肿 。 影 像 学 检 查 中 往 往 不 能 发 现 其 内 膜 存 在 破 损 或 裂 口 。 该 类 病 变 约 占 AD的 10%- 30%。 分 类 类 夹 层 又 可 分 为 两 个 亚 类 。A 亚 类 ： 表 现 为 主 动 脉 内 壁 光 滑 ， 主 动 脉 直 不 超 过 3.5cm， 主 动 脉 壁 厚 不 超 0.5cm。 在 声 检 查 中 约 1/3的 该 类 患 者 可 发 现 主 动 脉 壁 低 回 声 区 ， 低 回 声 区 内 无 血 流 信 号 血 肿 平 均 长 度 约 11cm， 该 类 常 见 于 升 主 动 脉 。 分 类 B 亚 类 ： 多 发 生 于 主 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 ， 主 动 脉 内 壁 有 粗 糙 的 粥 样 斑 块 及 钙 化 区 ， 主 动 脉 直 径 超 过 3.5cm， 主 动 脉 壁 厚 平 均 约 1.3cm， 约 70%的 该 类 患 者 可 在 超 声 检 查 中 发 现 低 回 声 区 。 该 类 病 变 发 生 于 降 主 动 脉 的 机 率 大 于 升 主 动 脉 。 随 访 资 料 证 实 主 动 脉 壁 内 出 血 及 血 肿 形 成 的 患 者 中 28%-47%会 发 展 为 I类 AD， 10%的 患 者 可 以 自 愈 。 分 类 类 ： 微 夹 层 继 发 血 栓 形 成 。 指 微 小 的 主 动 脉 壁 内 膜 破 损 且 有 附 壁 血 栓 形 成 。 这 种 病 变 在 随 访 中 呈 现 两 种 预 后 。 如 果 内 膜 破 损 在 继 发 血 栓 基 础 上 愈 合 则 称 为 不 完 全 性 微 小 夹 层 ； 如 果 破 损 扩 大 血 流 进 入 已 经 破 坏 的 中 膜 则 形 成 典 型 I类 AD。分 类 类 ： 主 动 脉 斑 块 破 裂 形 成 的 主 动 脉 壁 溃 疡 主 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 溃 疡 可 经 CTA、 MRA 腔 内 超 声 等 得 以 诊 断 。 这 种 病 变 主 要 局 限 于 胸 降 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 ， 一 般 不 影 响 主 动 脉 的 主 要 分 支 ， 溃 疡 病 变 的 持 续 发 展 可 导 致 主 动 脉 破 裂 、 假 性 动 脉 瘤 或 AD形 成 。分 类 类 ： 创 伤 性 AD。 分 类 分 期急 性 期 ： 指 AD发 病 3天 之 内 者 ；亚 急 性 期 ： 发 病 3天 至 2个 月 者 ；慢 性 期 ： 为 发 病 2个 月 以 上 者 ；慢 性 期 ： 指 体 检 中 偶 然 发 现 的 无 症 状 者 。 各 种 病 因 、 各 型 、 各 区 、 各 类 的 AD均 可 纷 呈 于 急 性 期 和 /或 慢 性 期 患 者 中 。