拇外翻分型及治疗

拇 外 翻 拇 外 翻 的 英 文 书 写 Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最 后 一 个 是 国 外 最 多 使 用 的 ， 意 为 拇 趾 有 外 展 、 外 翻 两 个 畸 形 ， 此 处 外 翻 指 拇 趾 有 扭 弯 的 含 义 。 拇 外 翻 的 概 念 50年 代 ： 拇 趾 斜 向 外 侧 70年 代 ： 拇 趾 向 外 倾 斜 ， 伴 有 第 一 跖 骨 内 收 80年 代 ： 拇 趾 过 度 外 偏 ， 第 一 跖 骨 头 向 内 侧 移 位 高 起 ，前 足 增 宽 ， 前 横 弓 减 弱 或 消 失 。 90年 代 以 后 ： IMA（ 第 I、 II跖 骨 间 角 ） 1012 ， HVA（ 拇 外 翻 角 ） 20 ， 伴 有 明 显 拇 趾 外 翻 畸 形 或 拇 囊 炎 。 拇 外 翻 的 病 因 遗 传 因 素 ： 患 者 中 60%-70%有 家 族 史 ， 18岁 以 前 如 果 没 有 踇 外 翻 ， 一 般 认 为 没 有 家族 史 。 遗 传 特 殊 的 生 物 力 学 结 构 功 能 。 关 节 炎 性 ： 类 风 湿 性 关 节 炎 神 经 肌 肉 性 创 伤 性 穿 鞋 习 惯 拇 外 翻 的 病 理（ 一 ） 直 接 变 化 第 一 跖 骨 内 收 （ 翻 ） 或 /伴 旋 前 ， 严 重 者 跖 骨 头 上 抬 第 一 跖 骨 头 内 侧 形 成 骨 赘 局 部 形 成 滑 囊 滑囊 炎 ， 此 时 称 为 拇 囊 炎 ； 第 一 趾 外 展 、 外 翻 、 外 旋 ； 拇 趾 外 侧 关 节 囊 、 拇 内 收 肌 与 拇 短 屈 肌 外 侧 头 挛 缩， 进 而 使 腓 侧 有 时 伴 胫 侧 籽 骨 向 外 侧 移 位 。 （ 二 ） 继 发 变 化 前 足 增 宽 （ 因 第 一 跖 骨 内 收 ） 前 横 弓 减 弱 或消 失 第 二 跖 骨 头 负 重 加 大 第 二 跖 骨头 下 胼 胝 第 二 趾 锤 状 趾 。 X线 片 测 量 关 节 面 匹 配 情 况 匹 配 关 节 不 匹 配 关 节 拇 外 翻 角 Hallux Valgus Angle HVA 第 一 跖 骨 纵 轴 线 与 第 一 趾 近 节趾 骨 纵 轴 线 之 夹 角 正 常 20 X 线 片 测 量 跖 骨 间 角 Intermetatarsal Angle IMA 第 一 、 二 跖 骨 纵 轴 延 长 线 之 夹 角 正 常 612 X 线 片 测 量 趾 骨 间 角 Interphalangeal Angle IPA 第 一 趾 近 节 趾 骨 与 远 节 趾 骨纵 轴 延 长 线 之 夹 角 正 常 1118 X 线 片 测 量 近 侧 关 节 固 定 角 Proximal Articular Set Angle PASA 第 一 跖 骨 远 侧 实 际 关 节 面连 线 的 垂 线 与 该 骨 纵 轴 线之 夹 角 正 常 38 。 X 线 片 测 量 远 侧 关 节 固 定 角 Distal Articular Set Angle DASA 第 一 趾 近 节 趾 骨 近 侧 实 际 关 节 面 连线 的 垂 线 与 该 骨 纵 轴 线 之 夹 角 正 常 17 X 线 片 测 量 跖 楔 角 Metatarsal Cuneiform Angle MCA 第 一 跖 骨 近 侧 实 际 关 节 面 连 线 的垂 线 与 其 纵 轴 线 之 夹 角 正 常 615 X 线 片 测 量 跖 骨 内 收 角 Metatarsal Adducent Angle MAA 在 跗 骨 内 外 侧 缘 的 连 线 上 各 作 中 点； 然 后 把 两 点 连 成 线 ， 在 此 线 上 作垂 线 ； 垂 线 与 第 二 跖 骨 纵 轴 延 长 线之 夹 角 正 常 812 X 线 片 测 量第 一 、 二 跖 骨 远 端 长 度 差 正 常 情 况 下 第 二 跖 骨 稍 长于 第 一 跖 骨 约 2 mm。 X 线 片 测 量 籽 骨 位 置 可 通 过 胫 侧 籽 骨 在 第 一 跖 骨平 分 线 的 位 置 确 定 胫 侧 籽 骨的 位 置 ， 共 分 7种 ， 第 一 种为 正 常 ， 27示 向 外 移 位 的程 度 。 X 线 片 测 量 足 负 重 与 非 负 重 位 X线 片 测 量 ： 除 HVA外 ， 负 重 位 IMA等 均 大 于 非 负 重 位 。 负 重 位非 负 重 位 拇 外 翻 的 分 型 （ 一 ） 按 物 理 检 查 分 型 ： I 度 ： 外 翻 的 拇 趾 与 其 它 的 趾 不 发 生 挤 压 II 度 ： 外 翻 的 拇 趾 与 其 它 的 趾 发 生 挤 压 III度 ： 外 翻 的 拇 趾 与 第 二 趾 相 互 重 叠 （ 二 ） 按 X线 片 有 关 角 度 测 量 分 型 ： IMA角 HVA角轻 度 ：15 以 下 轻 度 ：25 以 下中 度 ：1520 中 度 ：2530重 度 ：20 以 上 重 度 ：35 以 上 拇 外 翻 的 治 疗 穿 合 适 的 鞋 子 ： 宽 、 松 、 平 贴 垫 疗 法 ： 在 拇 趾 远 端 套 一趾 垫 使 拇 趾 内 收 并 防 止 鞋 子挤 压 第 一 跖 骨 头 保 守 疗 法 效 果 不 佳 ！ ！ ！非 手 术 治 疗 手 术 治 疗 拇 外 翻 以 手 术 治 疗 为 主 。 手 术 方 法 可 分 为 软 组 织 手 术 与 骨 性 手 术 ， 据 称有 200种 以 上 。 手 术 方 法 如 此 之 多 说 明 拇 外 翻 的 治 疗 较 复 杂 ，影 响 疗 效 的 因 素 较 多 ， 故 术 前 应 认 真 研 究 ， 因人 而 异 ， 方 可 取 得 较 好 的 疗 效 。 手 术 方 法软 组 织 手 术骨 性 手 术 趾 骨 截 骨 术 跖 骨 截 骨 术 关 节 成 型 术 关 节 融 合 术 概 念 ： 学 者 们 把 手 术 中 不 行 跖 骨 或 趾 骨 截骨 的 手 术 称 之 为 软 组 织 性 手 术软 组 织 手 术 Silver拇 囊 肿 切 除 术 （ 1923年 ） 把 第 一 跖 骨 头 内 侧 骨 赘 与 滑 囊 切 除 。 改 良 Silver手 术 （ 1928年 ） 切 除 第 一 跖 骨 头 内 侧 骨 赘 、 滑 囊 切 断 拇 内 收 肌 与 拇 短 屈 肌 联 合 腱 Mc Bride手 术 （ 1928年 ） ： 应 用 广 泛 Hiss手 术 （ 1931年 ） 切 除 内 侧 骨 赘 与 滑 囊 把 拇 展 肌 腱 止 点 从 跖 侧 抬 高移 止 背 外 侧 同 时 切 断 拇 内 收 肌 腱 。 Dalton手 术 （ 1993年 ） 实 际 是 改 良 McBride手 术 拇 内 收 肌 腱 切 断 在 跖 骨 颈 处 从 背 侧 关 节 囊下 方 穿 过 缝 到 内 侧 关 节 囊和 胫 侧 籽 骨 韧 带 上 。 骨 性 手 术概 念 ： 指 需 要 对 跖 骨 或 趾 骨 进 行 截 骨 的 手 术 。 第 一 趾 近 节 趾 骨 基 底 楔 形 截 骨 术 （ Akin手 术 ）适 应 症 ：关 节 面 匹 配矫 正 严 重 的 远 端 关 节 角矫 正 拇 指 外 展 第 一 跖 骨 截 骨 主 要 用 于 纠 正 IMA角 过 大 远 端 截 骨 近 端 截 骨 跖 骨 干 截 骨 第一跖骨远端截骨 Reverdin(1881)手 术 ：在 关 节 内 楔 形 截 骨 ， 适用 于 PASA增 大 者 。 改 良 Reverdin手 术 ,也叫 Reverdin-Greed Laird手 术 。 Mitchell(1958)手 术 ： 从 跖 骨 颈 上 切 除 梯 形 骨 质 同 时 保 留 头 端 折 块 的 外 侧 部 分 用 缝 线 固 定 弊 端 :固 定 不 牢 靠 ,有 短 缩 Wilson(1963)手 术 ： 跖 骨 颈 斜 形 外 移 截 骨弊 端 : 有 短 缩 ， 转 移 性 跖 骨 痛 内 在 稳 定 性 差 ,需 内 固 定 Austin(1981)手 术 ： 在 跖 骨 头 颈 交 界 处 作 侧方 的 V形 外 移 截 骨 同 时 纠 正 IMA及 PASA角 短 缩 仅 1mm， 需 内 固 定 Chevron截 骨 术 与 Austin手 术 区别 是 不 做 内 侧 楔形 截 骨 只 改 善 角 目 前 应 用 广 泛 Kramer截骨(1990)术式： Hohmann截骨 (1951)术式： A . 第一跖骨远端截骨 Scarf截骨(1967)术式： 第 一 跖 骨 短 缩 （ 平 均 2.6mm） 第 一 跖 骨 头 抬 高 ,转 移 性 跖 骨 痛 截 骨 面 不 愈 合 及 跖 骨 头 坏 死 改 善 畸 形 效 果 有 限 ,往 外 侧 推 1mm,改善 IMA角 1 一 般 只 能 推 -5mm， 达 到 直 径 的1/3-1/2第 一 跖 骨 远 端 截 骨 的 并 发 症 第一跖骨基底截骨 1901年 Loison首 先 描 述 了 第 一 跖 骨 基 底形 截 骨 术 ， 纠 正 第 一 跖 骨 的 过 度 内 收 （翻 ） 此 后 基 底 截 骨 术 虽 有 了 一 些 改 进 ， 但 80年 来 几 乎 没 有 明 显 变 化 近 端 切 骨 面 （ 实 线 ） 与 第 一跖 骨 长 轴 成 40 角 远 端 切 骨 面 （ 虚 线 ） 是 根 据术 前 X线 片 测 得 IMA角 应 减少 的 值 。 跖 骨 基 底 闭 合 楔 形 截 骨 Smith(1983) 提 出 开 放 楔形 截 骨 采 用 滑 动 加 压 螺 钉 或 钢板 固 定 。 克 服 了 此 类 截 骨 较 难 克服 的 术 后 短 缩 、 跖 骨 头抬 高 的 并 发 症 。 弊 端 ： 稳 定 性 差跖 骨 基 底 开 放 楔 形 截 骨 不 减 少 第 一 跖 骨 长 度 稳 定 性 好跖 骨 基 底 弧 形 截 骨 Lapidus跖 楔 关 节 融 合 术 式 （ 1989） 第一跖骨基底截骨的并发症 主 要 是 跖 骨 抬 高 ， 这 样 术 后 将 引 起 转 移 性跖 骨 痛 即 负 重 力 外 移 Schuberth 随 访 基 底 截 骨 术 150余 例 ， 发 现93%术 后 有 此 并 发 症 ， 故 应 引 起 足 够 重 视 谨 慎 操 作 ， 坚 强 固 定 ， 制 动 足 够 长 时 间 。 第一跖骨干截骨 Ludloff与 Wilson介绍 过 在 跖 骨 干 部 斜形 截 骨 矫 正 拇 外 翻， 但 骨 愈 合 较 基 底和 头 颈 部 慢 。 第一跖骨干截骨 Glickman(1986)跖 骨 干 “ Z”形 截 骨 术 ，或 称 Scarf截 骨 小切口治疗拇外翻（MIS） 70年 代 由 美 国 Blair首 创 ， 具 有 创 伤 小 ，痛 苦 少 ， 术 后 病 人 可 早 期 活 动 等 特 点 。 国 内 中 国 中 医 研 究 院 骨 伤 研 究 所 应 用 较多 ， 有 许 多 经 验 。 关节成形术 Keller手 术 （ 1904） 主 要 适 应 于 伴 有 骨 性 关 节炎 、 拇 僵 直 等 患 者 切 除 近 节 趾 骨 基 底 1/3长 度 常 能 解 除 疼 痛 与 畸 形 ， 但术 后 拇 趾 连 枷 ， 有 时 推 进无 力 。 关节成形术 Swanson人 工 关 节 置换 关节融合术 对 不 具 备 行 人 工 跖 趾 关 节 置 换 者 可 行 跖趾 关 节 融 合 术 关节融合术 Joplin术 式 ： Daniel手 术 （ 1980年 ）其它手术 踇 外 翻 手 术 方 法 的 选 择手 术 方 法 众 多如 何 选 择 适 合 个 体 患 者 的 手 术 方 法 决 定 因 素 患 者 主 诉 ： 美 观 ？ 踇 囊 炎 ？ 跖 骨 痛 ？ 各 种 X片 测 量 结 果 患 者 生 活 状 况 和 精 神 状 态 一 般 原 则 适 合 关 节 ： 骨 性 手 术 不 适 合 关 节 ： 加 软 组 织 手 术 关 节 炎 适 合 关 节 软 组 织 手 术 ： IMA12 Chevron截 骨 ： 12 IMA15 跖 骨 干 或 远 端 截 骨 ： 15IMA20 Akin截 骨 ： 矫 正 严 重 的 远 端 关 节 角 不 适 合 关 节 IMA13,HAV13,HAV20,HAV40:跖 骨 远 端 截 骨 或 lapidus术 跖 楔 关 节 松 弛 ： lapidus术 关 节 炎 跖 趾 关 节 融 合 人 工 关 节 拇 外 翻 手 术 治 疗 几 个 应 注 意 的 问 题 建 议 术 前 拍 负 重 位 X线 片 。 我 们 研 究 发 现负 重 位 X线 片 除 HVA 外 ， IMA等 的 度数 均 大 于 非 负 重 位 。问题非 负 重 位 负 重 位 问题选 择 合 适 的 术 式 ： 术 前 应 根 据 X线 的 测 量 选 择 合适 的 术 式 IPA增 大 其 它 角 正 常 者 采 用 远 节 趾骨 基 底 或 近 节 趾 骨 远 端 楔 形 截 骨 术 HVA增 大 而 其 它 角 正 常 或 稍 异 常 者 采 用 Akin术 式 加 软 组 织 手 术 ， 如 对 年 轻 者 可 选 用McBride、 Silver、 Hiss术 式 问题 PASA增 大 而 其 它 正 常 选 用 Reverdin手 术 问题复 合 型 可 考 虑 如 下 几 种 术 式 PASA与 IMA（ 轻 、 中 度 ） 均 增 大 可 用 Austin手 术 IMA与 HVA同 时 增 大 者 应 选 用 Mcbride加 跖 骨 近 或 远 端 截 骨 术 对 老 年 严 重 拇 外 翻 者 可 采 用 Keller或swanson关 节 加 基 底 截 骨 等 术 式 。 问题复 合 手 术 举 例基 底 截 骨 与 其 它 手术 复 合 问题关 于 腓 侧 籽 骨 的 切 除 据 Haas测 量 胫 侧 籽 骨 的位 置 若 超 过 4时 应 切 腓侧 籽 骨 。 现 在 大 部 分 人 不 建 议 切 问题关 于 短 跖 骨 的 问 题 ： 正 常 情 况 下 第 一 跖 骨 比 第 二 跖 骨短 2mm， 有 报 道 若 短 4mm或 更 多 ， 则 出 现 第 二 跖 骨痛 ， 故 术 中 截 骨 应 避 免 跖 骨 短 缩 ， 可 在 术 中 延 长 跖骨 。 问题特 殊 拇 外 翻 的 处 理 ： 有 些 拇 外 翻 患 者 外 观 畸 形 严重 ， 但 X线 片 IMA角 正 常 ，HVA可 增 大 但 不 严 重 建 议 应 同 时 行 跖 骨 截骨 术 。 此 类 病 人 跖 骨 内 收 角增 大 ， 故 有 人 称 为 跖 骨 内 收足 。 问题建 议 局 麻 当 前 ， 国 内 许 多 医 院 行 此 类 手 术 时 大 都采 用 腰 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 使 用 局 麻 或 坐 骨 神 经 阻 滞 麻 醉 完 全 能 够满 足 手 术 要 求 术 后 病 人 可 早 期 活 动 ， 减 少 了 麻 醉 并 发症 ， 对 高 龄 患 者 增 加 了 手 术 的 安 全 性 。 体 会拇外翻的手术治疗是一门个体化的艺术需要我们根据病人不同的病理变化，因人而异，研究设计出创伤少、恢复快、又能获得理想效果的巧妙的手术方法