上消化道大出血

上 消 化 道 大 出 血 的 鉴 别 诊 断 和 外 科 处 理 原 则 定 义 上 消 化 道 出 血 是 指 包 括 食 管（ Esophagus） 、 胃 （ Gastric)、 十 二 指肠 (Duodenum) 、 或 胰 (Pancreas)、 胆 等病 变 所 引 起 的 出 血 上 消 化 道 与 下 消 化 道 解 剖 学 概 念 :以 屈 氏 韧 带 为 界 将 食 道 、 胃 、十 二 指 肠 称 为 上 消 化 道 ； 小 肠 、 大 肠 及肛 管 称 为 下 消 化 道 。 外 科 学 概 念 ： 以 屈 氏 韧 带 下 50cm为 界 将食 道 、 胃 、 十 二 指 肠 及 空 肠 上 段 称 为 上消 化 道 ； 其 余 小 肠 、 大 肠 及 肛 管 称 为 下消 化 道 。 上 消 化 道 与 下 消 化 道 上 消 化 道 出 血 在 成 人 如 果 一 次 出 血 量 在 800ml以 上 ， 占循 环 血 量 的 20%， 出 现 休 克 体 征 者 称 为大 出 血 。 在 成 人 如 果 一 次 出 血 量 小 于 在 800ml， 小于 循 环 血 量 的 20%， 不 出 现 休 克 体 征 者称 为 消 化 道 出 血 。 消 化 道 出 血 的 临 床 表 现 ： 呕 血 或 黑 便 上 消 化 道 大 出 血 的 病 因 胃 十 二 指 肠 潰 疡 门 静 脉 高 压 症 出 血 性 胃 炎 肝 内 局 限 性 感 染 、 肝 肿 瘤 和 肝 外 伤 胃 癌 症 胃 十 二 指 肠 潰 疡 占 50%， 其 中 3/4是 十 二 指 肠 潰 疡 ， 多 为慢 性 潰 疡 ， 一 般 位 于 十 二 指 肠 球 部 后 壁或 胃 小 弯 。 出 血 的 严 重 程 度 取 决 于 被 腐 蚀 的 血 管 ：静 脉 出 血 较 为 缓 慢 ； 动 脉 出 血 则 呈 搏 动性 喷 射 。 如 在 潰 疡 基 底 看 到 出 血 的 血 管 ， 常 预 示出 血 不 易 自 止 或 易 反 复 发 作 。 胃 潰 疡 胃 潰 疡 X线 胃 潰 疡 X线 十 二 指 肠 潰 疡 门 静 脉 高 压 症 约 占 25%， 是 危 及 生 命 的 上 消 化 道 大 出血 最 常 见 的 病 因 。 食 管 、 胃 底 的 粘 膜 因 静 脉 曲 张 而 变 薄 ，易 被 粗 糙 食 物 损 伤 ， 也 易 被 反 流 的 胃 液所 腐 蚀 ； 在 突 然 门 静 脉 压 力 增 高 时 导 致曲 中 静 脉 破 裂 ， 发 生 难 以 自 止 的 大 出 血 。 出 血 很 突 然 ， 多 表 现 为 大 量 呕 吐 鲜 血 。 串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张 胃 底 静 脉 曲 张 食 管 曲 张 静 脉 出 血 门 静 脉 高 压 症 X线 食 管 静 脉 曲 张 出 血 性 胃 炎 约 占 5%， 多 有 酗 酒 ， 服 用 非 甾 体 抗 炎 药物 如 消 炎 痛 、 阿 司 匹 林 等 ， 或 肾 上 腺 皮质 激 素 药 物 史 ； 可 发 生 在 休 克 、 脓 毒 症 、 烧 伤 、 大 手 术和 中 枢 神 经 系 统 的 损 伤 以 后 ； 表 现 为 表 浅 的 、 大 小 不 等 的 、 多 发 的 胃粘 膜 糜 烂 ， 可 导 致 大 出 血 。 出 血 性 胃 炎 内 窥 镜 NASIDs所 致 的 糜 烂 性 胃 炎 胆 道 出 血 各 种 原 因 导 致 血 管 与 胆 道 沟 通 ， 引 起 血液 涌 入 胆 道 ， 再 进 入 十 二 指 肠 ， 称 胆 道出 血 。 最 常 见 的 病 因 是 肝 外 伤 ， 其 他 有 肝 血 管瘤 、 肝 肿 瘤 、 肝 脓 肿 以 及 胆 管 结 石 、 胆道 蛔 虫 症 等 引 起 的 胆 道 感 染 等 。 胆 道 出 血 三 联 征 是 胆 绞 痛 、 梗 阻 性 黄 疸和 消 化 道 出 血 。 胆 道 出 血 肝 脓 肿 CT 胃 癌 约 占 2%4%， 癌 组 织 缺 血 坏 死 ， 表 面 发生 糜 烂 或 潰 疡 ， 侵 蚀 血 管 引 起 大 出 血 ； 黑 便 比 呕 血 更 常 见 ； 溃 疡 型 胃 癌 肠 型 胃 癌 胃 癌 X线 胃 癌 X线 临 床 分 析 =诊 断 上 消 化 道 出 血 时 的 情 况 病 史 体 检 化 验 检 查 上 消 化 道 出 血 时 的 表 现 决 定 临 床 表 现 的 因 素 ： 1.出 血 的 速 度 和 出 血 量 的 大 小 2.出 血 的 部 位 上 消 化 道 大 出 血 的 鉴 别 诊 断 1.出 血 的 速 度 和 出 血 量 的 多 少 2.不 同 部 位 出 血 具 有 不 同 特 点 3.详 细 询 问 患 者 病 史 4.仔 细 的 体 格 检 查 5.实 验 室 化 验 检 查 6.其 他 辅 助 检 查 出 血 的 速 度 和 出 血 量 的 多 少 上 消 化 道 大 出 血 的 临 床 表 现 取 决 于 出 血 的 速 度和 出 血 量 的 多 少 ， 而 出 血 的 部 位 高 低 则 是 次 要的 。 如 果 出 血 很 急 、 量 很 多 ， 既 有 呕 血 ， 也 有 便 血 ；由 于 血 液 在 胃 肠 内 停 滞 的 时 间 很 短 ， 呕 的 血 多为 鲜 血 ； 由 于 肠 蠕 动 过 速 ， 便 血 也 相 当 鲜 红 。 反 之 ， 出 血 较 慢 ， 量 较 少 ， 则 常 出 现 黑 粪 症 ，较 少 为 呕 血 ； 由 于 血 液 在 胃 肠 道 内 停 滞 时 间 较长 ， 经 胃 肠 液 的 作 用 ， 呕 出 的 血 多 呈 棕 褐 色 ，便 血 多 呈 柏 油 样 或 紫 黑 色 。 出 血 部 位 分 区 (1)胃 底 或 食 管 (2)胃 和 十 二 指 肠 球 部 (3)球 部 以 下 的 十 二 指 肠 和 空肠 上 段 不 同 部 位 出 血 具 有 不 同 特 点 食 管 或 胃 底 出 血 的 特 点 病 情 急 ,来 势 凶 猛 ,一 次 出 血 量 常 达 5001000ml,可 引 起 休 克 . 临 床 上 主 要 表 现 是 呕 血 ,单 纯 便 血 的 较 少 . 常 在 积 极 采 用 非 手 术 疗 法 的 同 时 ,短 期 内仍 可 反 复 呕 血 . 不 同 部 位 出 血 具 有 不 同 特 点 胃 和 十 二 指 肠 球 部 出 血 的 特 点 病 情 较 急 ,但 一 次 出 血 量 一 般 不 超 过 500ml,并 发 休 克 的 较 少 . 临 床 上 可 以 呕 血 为 主 ,也 可 以 便 血 为 主 . 经 过 积 极 的 非 手 术 疗 法 多 可 止 血 ,但 日 后可 再 出 血 . 不 同 部 位 出 血 具 有 不 同 特 点 球 部 以 下 出 血 特 点 一 般 量 不 多 ,一 次 为 200300ml,很 少 引 起休 克 . 临 床 上 表 现 以 便 血 为 主 . 采 用 积 极 的 非 手 术 疗 法 后 ,出 血 暂 时 停 止 ,但 常 呈 周 期 性 发 作 ,间 隔 期 一 般 为 12周 . 详 细 询 问 患 者 病 史 诊 断 明 确 的 有 : (1).有 典 型 潰 疡 病 史 ,或 过 去 曾 经 X线检 查 证 明 有 胃 十 二 指 肠 潰 疡 的 病 人 ; (2).有 肝 炎 或 血 吸 虫 病 史 ,或 过 去 曾 经X线 检 查 证 明 有 食 管 静 脉 曲 张 的 病 人 ; （ 3） 进 行 性 体 重 下 降 和 厌 食 应 考 虑 消化 道 肿 瘤 ； 详 细 询 问 患 者 病 史 诊 断 困 难 的 有 : (1).10%-15%胃 十 二 指 肠 潰 疡 出 血 的 病 人 没 有 潰 疡病 史 ; (2).许 多 肝 内 胆 道 出 血 的 病 人 没 有 肝 内 感 染 的 病 史 ； （ 3） 有 门 静 脉 高 压 症 和 上 消 化 道 出 血 的 病 人 ， 约 1/4的 出 血 原 因 并 非 是 曲 张 的 静 脉 ， 可 能 是 潰 疡 病 或 门 静脉 高 压 性 胃 病 ； 详 细 询 问 患 者 病 史 消 化 性 溃 疡 ： 饥 饿 性 上 腹 疼 痛 史 ， 制 酸 剂 有 效 ， 胃 镜 ，X线 检 查 证 实 门 脉 高 压 ： 酗 酒 ， 肝 炎 、 血 吸 虫 性 肝 硬 化 ， X线 和 内镜 证 实 胃 癌 ： 年 龄 大 ， 进 行 性 消 瘦 ， 厌 食 ， 内 镜 巨 大 溃 疡 出 血 性 胃 炎 ： 非 甾 体 类 消 炎 药 ， 皮 质 激 素 ， 手 术 ， 感 染 ， 休 克 胆 道 出 血 ： 胆 管 结 石 ， 蛔 虫 史 ， B超 肝 脓 肿 ， 血 管 瘤 ，肝 癌 仔 细 的 体 格 检 查 如 果 发 现 有 蜘 蛛 痣 、 朱 砂 掌 、 腹 壁 皮 下静 脉 曲 张 、 肝 脾 肿 大 、 腹 水 、 巩 膜 黄 染等 表 现 ， 多 可 诊 断 为 食 管 、 胃 底 曲 张 静脉 破 裂 的 出 血 。 如 果 有 类 似 胆 绞 痛 的 剧 烈 腹 痛 为 前 驱 ，右 上 腹 多 有 不 同 程 度 的 压 痛 ， 可 触 及 肿大 的 胆 囊 ， 同 时 伴 有 寒 战 、 高 热 ， 并 出现 黄 疸 ， 多 可 诊 断 为 肝 内 胆 道 出 血 。 仔 细 的 体 格 检 查 体 检 时 应 包 括 仔 细 地 检 查 鼻 咽 部 ， 以 排除 来 自 鼻 咽 部 咽 下 的 血 液 。 感 染 性 胆 道 出 血 ， 同 时 伴 有 寒 十 战 、 高热 ， 并 出 现 黄 疸 ， 这 些 症 状 综 合 在 一 起 ，就 能 明 确 诊 断 。 实 验 室 化 验 检 查 血 象 肝 功 能 试 验 凝 血 功 能 血 生 化 血 氨 测 定 溴 磺 酞 钠 试 验 实 验 室 化 验 检 查 血 红 蛋 白 、 红 细 胞 计 数 、 血 细 胞 比 容 、嗜 中 性 粒 细 胞 计 数 ； 肝 功 能 试 验 (胆 红 素 、 碱 性 磷 酸 酶 、 清 蛋白 、 谷 草 转 氨 酶 、 谷 丙 转 氨 酶 ； 凝 血 功 能 （ 血 小 板 计 数 、 凝 血 酶 原 时 间 、纤 维 蛋 白 原 、 部 分 凝 血 活 酶 时 间 ） ； 实 验 室 化 验 检 查 血 液 生 化 （ 血 尿 素 氮 ； 血 尿 素 氮 血 肌酐 比 值 大 于 25:1， 可 能 提 示 出 血 来 自 上消 化 道 ） 。 3 4的 上 消 化 道 大 出 血 病 人 ，数 小 时 后 血 中 尿 素 氮 常 可 升 高 11.9mmol L， 可 能 与 血 液 在 消 化 道 中 分解 产 物 吸 收 和 低 血 压 引 起 尿 素 氮 清 除 率下 降 有 关 。 氮 质 血 症 不 仅 与 上 消 化 道 出血 量 有 关 ， 也 与 肾 功 能 损 害 严 重 程 度 有关 。 化 验 意 义项 目 胃 十 二 指 肠 潰疡 门 静 脉 该 压 症肝 功 能 试 验 正 常 明 显 异 常血 氨 测 定 正 常 升 高溴 磺 酞 钠 试 验 无 潴 留 明 显 潴 留 氮 质 血 症 在 上 消 化 道 大 量 出 血 后 ， 由 于 大 量 血 液 蛋 白 质的 消 化 产 物 在 肠 道 被 吸 收 ， 血 中 尿 素 氮 浓 度 可暂 时 增 高 ， 称 为 肠 源 性 氮 质 血 症 。 一 般 于 一 次出 血 后 数 小 时 血 尿 素 氮 开 始 上 升 ， 约 24-48小时 可 达 高 峰 ， 大 多 不 超 过14.3mmol/L(40mg/dI)， 3-4日 后 降 至 正 常 。 对血 尿 素 氮 持 续 升 高 超 过 3-4天 或 明 显 升 高 超 过17.9mmol/L(50mg/dI)者 ， 若 活 动 性 出 血 已 以停 止 ， 且 血 容 量 已 基 本 纠 正 而 尿 量 仍 少 ， 则 应考 虑 由 于 休 克 时 间 过 长 或 原 有 肾 脏 病 变 基 础 而发 生 肾 功 衰 竭 。 其 他 辅 助 检 查 鼻 胃 管 或 三 腔 管 的 检 查 线 钡 餐 检 查 纤 维 胃 十 二 指 肠 镜 检 查 选 择 性 腹 腔 动 脉 或 肠 系 膜 上 动 脉 造 影 核 素 检 查 胃 镜 检 查 是 目 前 诊 断 上 消 化 道 出 血 病 因 的 首 选 检 查 方 法 。胃 镜 检 查 在 直 视 下 顺 序 观 察 食 管 、 胃 、 十 二 指肠 球 部 直 至 降 段 ， 从 而 判 断 出 血 的 部 位 、 病 因及 出 血 情 况 。 多 主 张 检 查 在 出 血 后 24-48小 时里 进 行 ， 称 急 诊 胃 镜 检 查 。 急 诊 胃 镜 检 查 还 可根 据 病 变 的 特 征 判 断 是 否 继 续 出 血 或 估 计 再 出血 的 危 险 性 ， 并 同 时 进 行 内 镜 止 血 治 疗 。 在 急诊 胃 镜 检 查 前 需 先 纠 正 休 克 、 补 充 血 容 量 、 改善 贫 血 。 如 有 大 量 活 动 性 出 血 ， 可 先 插 管 抽 吸胃 内 积 血 ， 并 用 生 理 盐 水 灌 洗 ， 以 免 积 血 影 响观 察 。 胃 镜 检 查 X线 钡 餐 检 查 X线 钡 餐 检 查 目 前 已 多 为 胃 镜 检 查 所 代 替 ，故 主 要 适 用 于 有 胃 镜 检 查 禁 忌 证 或 不 愿进 行 胃 镜 检 查 者 ， 但 对 经 胃 镜 检 查 出 原因 未 明 ， 疑 病 变 在 十 二 指 肠 降 段 以 下 小肠 段 ， 则 有 特 殊 诊 断 价 值 。 检 查 一 般 在出 血 停 止 数 天 后 进 行 。 其 他 检 查 选 择 性 动 脉 造 影 、 放 射 性 核 素 锝 标 记 红 细 胞 扫描 、 吞 棉 线 试 试 验 及 小 肠 镜 检 查 等 主 要 适 用 于不 明 原 因 的 小 出 血 。 由 于 胃 检 查 已 能 彻 底 看 清十 二 指 肠 降 段 以 上 消 化 道 病 变 ， 故 上 述 检 查 很少 应 用 于 上 消 化 道 出 血 的 诊 断 但 在 某 些 特 殊 情况 ， 如 患 者 处 于 上 消 化 道 持 续 严 重 大 量 出 血 紧急 状 态 ， 以 至 胃 镜 无 法 安 全 进 行 或 因 积 血 影 响视 野 而 无 法 判 断 出 血 灶 ， 而 患 者 又 有 手 术 禁 忌 ，此 时 行 先 选 择 肠 系 膜 动 脉 造 影 可 能 发 现 出 血 部位 ， 并 同 时 进 行 介 入 治 疗 。 少 见 原 因 贲 门 粘 膜 撕 裂 综 合 征 （ mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继 发 于 剧 烈 恶 心 ， 呕 吐 之 后出 血 食 管 裂 孔 疝 （ esophageal hiatal hernia):与 先 天 因 素 相 关 胃 壁 动 脉 瘤 (gastric aneurysms) 胃 息 肉 (gastric polyps) 贲 门 粘 膜 撕 裂 综 合 征 毕 II式 术 后 出 血 胃 血 管 增 生 不 良 恒 径 动 脉 综 合 症 （ Dieulafoy病 ） 临 床 上 少 见 情 况 临 床 上 没 有 症 状 的 潰 疡 大 多 是 十 二 指 肠潰 疡 ； 门 静 脉 高 压 症 ， 食 管 静 脉 曲 张 不 明 显 ，也 没 有 肝 硬 变 的 明 显 体 征 ； 出 血 性 胃 炎 ； 无 症 状 的 早 期 胃 癌 ， 大 多 由 小 弯 潰 疡 转变 而 来 。 鼻 胃 管 吸 引 如 鼻 胃 管 放 至 食 管 与 胃 交 界 处 ， 经 管 注入 少 量 等 渗 盐 水 ， 轻 轻 抽 吸 ， 如 有 血 液 ，说 明 出 血 来 自 食 管 或 胃 ； 如 导 管 进 入 胃 中 ， 抽 出 清 亮 胃 液 ， 表 明出 血 部 位 位 于 胃 以 下 的 消 化 道 ； 如 抽 出 清 亮 的 胆 汁 ， 可 以 排 除 出 血 在 十二 指 肠 的 近 端 归 纳胃 、 十 二 指肠 溃 疡 最 常 见 病 因 （ 50 ） 其 中 十 二 指 肠 占 3/4门 脉 高 压 症 占 25出 血 性 胃 炎 占 5胃 癌 占 2 4胆 道 出 血 1.每 次 出 血 量 约 200 300ml， 因 此 很 少 引 起 休 克 2.周 期 性 出 血 ， 间 隔 1 2周 出 血 一 次 3.胆 道 出 血 三 联征 ： 胆 绞 痛 、 梗 阻 性 黄 疸 、 消 化 道 出 血其 他 少 见 病 因 1.Mallory Weiss综 合 征 2.胃 壁 动 脉 瘤 3.胃 息 肉 4.食 管 裂 孔 疝 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 食 管 静 脉 曲 张 胃 癌 胃 溃 疡 十 二 指 肠 溃 疡 胃 黏 膜 糜 烂 Ma ll or y- 原 因 不 明 结果 （% ） 再 出 血 率 死 亡 率 出 血 严 重 程 度 的 估 计 和 周 围 循 环状 态 的 判 断 据 研 究 ， 成 人 每 日 消 化 道 出 血 5-10ml粪 便 隐 血 可 出 现阳 性 ， 每 日 出 血 量 50-100ml可 出 现 黑 粪 。 胃 内 储 积 血量 在 250-300可 引 起 呕 血 。 一 次 出 血 量 不 超 过 400ml时 ，因 轻 度 血 容 量 减 少 可 由 组 织 液 及 脾 脏 贮 血 所 补 充 ， 一般 不 引 起 全 身 症 状 。 出 血 量 超 过 400-500ml， 可 出 现 全身 症 状 ， 如 头 昏 、 心 慌 、 乏 力 等 。 短 时 间 内 出 血 量 超过 1000ml， 可 出 现 周 周 循 环 衰 竭 表 现 。 出 血 严 重 程 度 的 估 计 ， 血 压 和 心 率 是 关 键 指 标 ， 需 进行 动 态 观 察 ， 综 合 其 他 指 标 加 以 判 断 。 如 果 患 者 由 平卧 位 改 为 坐 位 时 出 现 血 压 下 降 （ 下 降 幅 度 大 于 15-20 mmHg)、 心 率 大 于 120/分 钟 ， 伴 有 面 色 苍 白 、 四 肢 湿冷 、 烦 躁 不 安 或 神 志 不 清 则 已 进 入 休 克 状 态 ， 属 严 重大 量 出 血 ， 需 积 极 抢 救 。 失 血 量 估 计 失 血 量 估 计 出 血 是 否 停 止 的 判 断 上 消 化 道 大 量 出 血 经 过 恰 当 治 疗 ， 可 于 短 时 间内 停 止 出 血 。 由 于 肠 道 内 积 血 需 经 数 日 （ 一 般约 3日 ） 才 能 排 尽 ， 故 不 能 以 黑 粪 作 为 继 续 出血 的 指 标 。 临 床 上 出 现 下 列 情 况 应 考 虑 继 续 出血 ： 反 复 呕 血 ， 或 黑 粪 次 数 增 多 、 粪 质 稀 薄 ，伴 有 肠 鸣 音 调 进 ； 周 周 循 环 衰 竭 的 表 现 经 充分 补 液 输 血 而 未 见 明 显 改 善 ， 或 暂 时 好 转 而 又恶 化 ； 血 红 蛋 白 浓 度 、 红 细 胞 计 数 与 红 细 胞压 积 继 续 下 降 ， 网 织 红 细 胞 计 数 持 续 增 高 ； 补 液 与 尿 量 足 够 的 情 况 下 ， 血 尿 素 氮 持 续 或 再次 增 高 。 预 后 估 计 提 示 预 后 不 良 危 险 性 增 高 的 主 要 因 素 ： 1.高 龄 患 者 （ 大 于 60岁 ） ； 2.严 重 伴 随 症 状（ 心 、 肺 、 肝 、 肾 功 能 不 全 及 脑 血 管 意外 等 ） ； 3.本 次 出 血 量 大 或 近 期 内 反 复出 血 ； 4.殊 病 因 和 部 位 出 血 （ 如 食 管 、胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 ） ； 5消 化 性 溃 疡伴 内 镜 下 活 动 性 出 血 或 近 期 出 血 征 象 。 治 疗 上 消 化 道 大 出 血 病 情 急 、 变 化 快 ， 严 重者 可 危 及 生 命 ， 应 采 取 积 极 措 施 进 行 抢救 ， 抗 休 克 ， 迅 速 补 充 血 容 量 应 放 在 一切 治 疗 措 施 的 首 位 。 一 般 急 救 措 施 卧 床 休 息 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 避 免 呕 血时 血 液 吸 入 引 起 窒 息 ， 必 要 时 吸 氧 ， 活动 性 出 血 时 禁 食 。 严 密 监 测 生 命 体 征 ，观 察 呕 血 、 黑 粪 或 血 便 情 况 ， 定 期 查 血红 蛋 白 浓 度 、 红 细 胞 计 数 、 红 细 胞 压 积及 尿 素 氮 。 对 老 年 患 者 要 行 心 电 监 护 。 处 理 初 步 处 理 病 因 处 理 剖 腹 探 查 急 性 上 消 化 道 出 血 快 速 评 估 血 流 动 力 学 状 态 监 测 快 速 补 液 洗 胃 （ ？ ） 自 限 性 出 血 （ 80%） 继 续 出 血 （ 10%20%） “ 经 验 性 药 物 治 疗 ” 复 发 性 出 血 急 诊 内 镜 （ 10%20%） 择 期 内 镜 未 明 确 出 血 部 位 明 确 出 血 部 位 （ 2448h内 ） 进 一 步 评 估 确 定 治 疗 （ 肠 镜 、 放 射 性 核 扫 描 、 血 管 造 影 剖 腹 探 查 手 术 ） 确 定 治 疗 急性上消化道出血病人的处理流程 初 步 处 理 抗 休 克 治 疗 止 血 治 疗 非 手 术 疗 法 抗 休 克 治 疗 监 测 ： (1） 每 分 钟 测 定 血 压 、 脉 率 ， 并 观 察 周 围 循 环 情 况 ； （ ） 留 置 尿 管 测 每 小 时 尿 量 ； （ ） 中 心 静 脉 压 测 定 抗 休 克 治 疗 措 施 ： 建 立 一 条 够 大 的 静 脉 通 道 ， 先 滴 注 平 衡 盐 溶 液 或 乳 酸 钠 等 渗 盐 水 ，同 时 既 进 行 血 型 鉴 定 、 交 叉 配 血 和 血 常规 、 红 细 胞 压 积 检 查 。 抗 休 克 治 疗 要 求 （ ） 血 压 维 持 在 mmHg 以 上 ； （ ） 脉 率 在 次 分 以 下 ； （ ） 大 于 以 上 补 充 血 容 量 患 者 输 血 指 征 ： 1、 体 位 改 变 时 出 现 晕 厥 ，血 压 下 降 ， 心 率 加 快 等 ； 2、 失 血 性 休 克 ；3、 血 红 蛋 白 低 于 70g/L或 者 红 细 胞 比 容小 于 25%。 止 血 治 疗 全 身 治 疗 经 胃 管 治 疗 内 镜 治 疗 介 入 治 疗 止 血 药 物 垂 体 加 压 素 葡 萄 糖 ml ivgtt 4小 时 次 ； Vitamin K30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立 止 血 或 iv 止 血 敏 0.5g ivgtt 止 血 药 物 第 八 因 子 复 合 物 凝 血 酶 原 复 合 物 纤 维 蛋 白 原 复 合 物 新 鲜 冰 冻 血 浆 血 小 板 悬 液 止 血 药 物 孟 氏 夜 ： 为 一 碱 性 硫 酸 亚 铁 Fe4(OH)2(SO4)5， 常 用 5 溶 液作 为 收 敛 止 血 药 局 部 应 用 ， 能 迅 速 形 成 血 痂 。 多 内镜 下 注 射 ， 不 能 口 服 。 去 甲 肾 上 腺 素 血 管 收 缩 剂 ， 常 以 4 8mg加 入 生 理 盐 水 中 ， 口 服 、胃 管 或 内 镜 下 注 入 。 凝 血 酶 使 纤 维 蛋 白 原 转 变 为 纤 维 蛋 白 ， 促 进 凝 血 过 程 ， 口服 、 胃 管 或 内 镜 下 注 入 止 血 药 物 止 血 敏 降 低 毛 细 血 管 通 透 性 ， 增 强 血 小 板 凝 聚 性 和黏 附 性 ， 使 血 管 收 缩 ； 止 血 芳 酸 抗 纤 溶 作 用 ， 有 血 栓 形 成 倾 向 者 慎 用 ； 维 生 素 K1 为 肝 脏 合 成 凝 血 因 子 、 、 、 所 必 需的 物 质 。 pH对 止 血 过 程 的 影 响 止 血 过 程 为 高 度 pH敏 感 性 反 应 酸 性 环 境 不 利 止 血 pH 7.0 止 血 反 应 正 常 pH 6.8 以 下 止 血 反 应 异 常 pH 6.0 以 下 血 小 板 解 聚 凝 血 时 间 延长 pH 5.4 以 下 血 小 板 聚 集 及 凝 血 不 能 pH 4.0 以 下 纤 维 蛋 白 血 栓 溶 解 食 管 、 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 大 出 血止 血 措 施 （ 1） 药 物 止 血 ： 垂 体 后 叶 素 、 硝 酸 甘 油 、生 长 抑 素 （ 2) 三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血 （ 3） 内 镜 治 疗 ： 硬 化 剂 ， 皮 圈 套 扎 曲 张静 脉 （ 4） 外 科 手 术 或 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流术 非 曲 张 静 脉 上 消 化 道 出 血 （ 1） 抑 酸 （ 2） 止 血 药 物 的 应 用 （ 3） 内 镜 治 疗 （ 4） 手 术 治 疗 指 征 ： 1.出 血 迅 猛 ， 短 时 期 内 出 现 休 克 ，经 积 极 抢 救 ， 症 状 无 改 善 ， 血 压 不 稳 或 有 所 回 升 ， 但停 止 输 血 血 压 又 下 降 者 ： 2.出 血 合 并 溃 疡 穿 孔 幽 门 梗阻 或 疑 为 癌 变 者 ； 3.上 消 化 道 肿 瘤 如 胃 癌 引 起 出 血 者应 尽 早 实 行 手 术 治 疗 。 （ 5） 介 入 治 疗 消 化 道 大 出 血 少 数 特 殊 情 况 下 ， 既 无 法进 行 内 镜 治 疗 ， 又 不 能 耐 受 手 术 ， 可 考 虑 在 选 择 性 动脉 造 影 ， 找 到 出 血 灶 ， 同 时 进 行 血 管 栓 塞 治 疗 。 全 身 治 疗 抑 酸 药 物 保 护 胃 粘 膜 药 物 止 血 药 物 抑 酸 药 H2受 体 拮 抗 剂 西 咪 替 丁 （ 泰 为 美 ） 雷 尼 替 丁 法 莫 替 丁 （ 高 舒 达 ） 质 子 泵 抑 制 剂 （ PPI） 奥 美 拉 唑 （ 洛 赛 克 、 奥 克 、 奥 西 康 ） 兰 索 拉 唑 （ 达 克 普 隆 ） 潘 妥 拉 唑 雷 贝 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 （ 耐 信 ） PPI与 H2拮 抗 剂 作 用 的 比 较 u 抑 制 质 子 泵 (泌 酸 的 最 终 环 节 )u 作 用 强 大 ， 完 全 阻 止 各 种 刺 激 引 起的 胃 酸 分 泌u 持 续 用 药 无 耐 受 性 u 作 用 持 久 、 递 增 ， 3 5天 后 达 稳 态u 胃 内 pH维 持 平 稳 l 拮 抗 组 胺 受 体 ， 对 胃 泌 素 和 乙酰 胆 碱 受 体 无 作 用l 拟 酸 能 力 有 限l 迅 速 产 生 耐 受 性l 用 药 12小 时 后 作 用 减 弱 、 增加 剂 量 不 能 克 服l 胃 内 pH波 动 较 大PPI H2受 体 拮 抗 剂 保 护 胃 粘 膜 药 物 氢 氧 化 铝 凝 胶 粘 膜 素 经 胃 管 治 疗 冰 盐 水 200ml+去 甲 基 肾 上 腺 素 -8mg胃管 灌 注 保 留 小 时 ； 云 南 白 药 克 口 服 或 凝 血 酶 克 胃 管 灌注 ； 内 镜 治 疗 纤 维 胃 十 二 肠 镜 局 部 电 凝 、 激 光 、 微 波 、硬 化 剂 注 射 、 圈 套 结 扎 、 喷 洒 医 用 胶 等 ； 食 管曲 张静 脉套 扎 套 扎 术 后 硬 化 治 疗 介 入 治 疗 施 行 选 择 性 动 脉 造 影 时 ， 在 明 确 出 血 部位 和 病 因 后 ， 可 将 导 管 推 进 至 造 影 剂 外溢 部 位 ， 注 射 栓 塞 剂 止 血 或 灌 注 止 血 药物 。 病 因 处 理 胃 十 二 指 肠 潰 疡 门 静 脉 高 压 症 出 血 性 胃 炎 肝 内 局 限 性 感 染 、 肝 肿 瘤 和 肝 外 伤 胃 癌 对 于 胃 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 治 疗 消 化 性 溃 疡 出 血 的 抑 酸 药 物 包 括 H2受 体 拮 抗 剂 （ 法 莫 替 丁 ） 和 质 子 泵 抑 制剂 （ 奥 美 拉 唑 、 洛 赛 克 等 ） 。 也 可 以 用 冷 盐 水 反 复 洗 胃 ， 再 用 去 甲 肾上 腺 素 2 4mg加 生 理 盐 水 100ml灌 洗 ， 也可 注 入 凝 血 酶 等 止 血 药 物 。 对 于 胃 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 对 于 中 等 量 的 消 化 性 溃 疡 出 血 ， 可 经 内镜 用 电 凝 止 血 。 如 果 病 人 为 慢 性 溃 疡 ， 这 种 出 血 很 难 自止 ， 经 过 初 步 处 理 ， 待 血 压 、 脉 率 有 所恢 复 后 ， 应 早 期 手 术 （ 胃 大 部 切 除 术 ） 。 对 于 胃 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 出 血 点 缝 扎 、 迷 走 神 经 切 断 加 幽 门 成 形 术 ， 适用 于 年 老 体 弱 或 有 重 要 器 官 功 能 不 全 的 病 人 。 十 二 指 肠 溃 疡 位 置 很 低 ， 或 溃 疡 周 围 有 严 重 炎症 、 瘢 痕 ， 切 除 有 困 难 ， 可 切 开 十 二 指 肠 球 部前 壁 ， 用 丝 线 缝 扎 溃 疡 面 的 出 血 点 ， 并 在 十 二指 肠 上 、 下 缘 结 扎 胃 十 二 指 肠 动 脉 和 胰 十 二 指肠 动 脉 ， 再 做 溃 疡 旷 置 的 胃 大 部 切 除 术 。 对 于 门 静 脉 高 压 症 引 起 的 食 管 、胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 的 大 出 血 对 于 肝 功 能 差 的 病 人 （ 有 黄 疸 、 有 严 重腹 水 或 处 于 肝 昏 迷 的 ） 应 积 极 采 用 三 腔管 压 迫 止 血 或 应 用 纤 维 内 镜 作 曲 张 静 脉结 扎 术 或 注 射 硬 化 剂 （ 凝 血 酶 、 鱼 肝 油酸 钠 或 14烷 基 硫 酸 钠 ） ， 加 用 血 管 加 压素 ， 生 长 抑 素 ， 维 生 素 K1、 凝 血 酶 原 复合 物 等 药 物 。 对 于 门 静 脉 高 压 症 引 起 的 食 管 、胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 的 大 出 血 对 于 肝 功 能 较 好 、 没 有 黄 疸 、 没 有 严 重腹 水 的 病 人 ， 则 应 积 极 采 取 手 术 治 疗 ，手 术 方 式 为 断 流 术 和 分 流 术 两 类 。 责 门周 围 血 管 离 断 术 适 用 于 大 部 分 门 静 脉 高压 有 食 管 静 脉 曲 张 的 病 人 对 于 出 血 性 胃 炎 可 由 非 手 术 治 疗 止 血 。 药 物 治 疗 与 治 疗消 化 性 溃 疡 出 血 大 致 相 同 。 介 入 治 疗 是 将 导 管 尽 可 能 选 择 性 插 人 出血 的 动 脉 ， 持 续 滴 注 血 管 加 压 素 。 如 果 仍 然 不 能 止 血 ， 可 采 用 胃 大 部 切 除术 ， 或 加 行 选 择 性 迷 走 神 经 切 断 术 。 对 于 胃 癌 出 血 由 于 胃 癌 引 起 的 大 出 血 ， 则 应 根 据 局 部情 况 行 根 治 性 胃 大 部 或 全 胃 切 除 术 。 对 于 胆 道 出 血 对 于 胆 道 出 血 的 量 一 般 不 大 ， 多 可 经 非手 术 疗 法 ， 包 括 抗 感 染 和 止 血 药 物 的 应用 而 自 止 。 介 入 治 疗 ： 如 果 出 血 不 能 停 止 ， 肝 动 脉造 影 明 确 出 血 灶 后 ， 将 导 管 尽 可 能 送 到近 出 血 灶 处 ， 用 明 胶 海 绵 、 钢 圈 等 栓 塞材 料 作 选 择 性 肝 动 脉 栓 塞 ， 约 50 的 病例 可 望 止 血 成 功 。 对 于 胆 道 出 血 如 能 确 定 出 血 是 来 自 肝 动 脉 胆 管 瘘 ， 尽 量 靠 近出 血 病 灶 部 位 结 扎 肝 动 脉 ， 常 可 收 到 止 血 效 果 。仅 仅 结 扎 肝 总 动 脉 是 无 效 的 。 胆 道 探 查 主 要 目 的 是 明 确 诊 断 ， 术 中 行 胆 道 镜检 查 或 术 中 胆 道 造 影 ， 都 有 助 于 确 定 出 血 病 灶的 部 位 。 肝 叶 切 除 既 能 控 制 出 血 ， 又 可 清 除 病 灶 ， 适 用于 其 他 方 法 难 以 止 血 ， 且 明 确 病 灶 局 限 于 下 侧肝 内 者 。 对 于 部 位 不 明 的 上 消 化 道 出 血 对 部 位 不 明 的 上 消 化 道 大 出 血 ， 经 过 积极 的 处 理 后 ， 急 性 出 血 仍 不 能 得 到 有 效控 制 ， 且 血 压 、 脉 率 不 稳 定 ， 应 早 期 进行 剖 腹 探 查 。 术 中 应 按 顺 序 全 面 仔 细 检 查 。 首 先 检 查胃 和 十 二 指 肠 ； 第 二 步 检 查 有 无 肝 硬 化和 脾 肿 大 ， 同 时 注 意 胆 囊 和 胆 总 管 情 况 ；第 三 步 检 查 空 肠 上 段 。 对 于 部 位 不 明 的 上 消 化 道 出 血 经 过 上 述 检 查 仍 未 发 现 病 变 ， 而 胃 或 十二 指 肠 内 确 有 积 血 ， 应 纵 行 切 开 胃 前 壁 ，进 行 胃 腔 探 查 ， 切 口 应 有 足 够 长 度 以 便在 直 视 下 检 查 胃 壁 的 所 有 部 位 ， 并 能 判断 出 血 是 否 来 自 食 管 或 十 二 指 肠 ， 术 中内 镜 检 查 有 助 于 找 到 出 血 部 位 。 剖 腹 探 查 对 部 位 不 明 的 上 消 化 道 大 出 血 ,经 过 积 极的 初 步 处 理 后 ,血 压 、 脉 率 仍 不 稳 定 ， 应早 期 行 剖 腹 探 查 ， 以 期 找 到 原 因 ， 进 行有 效 的 止 血 。 急 诊 手 术 的 首 要 目 标 是 止 血 ； 若 条 件 允许 ， 可 对 原 发 病 作 治 愈 性 手 术 。 探 查 次 序 首 先 检 查 胃 和 十 二 指 肠 ； 第 二 步 查 有 无 肝 硬 化 和 脾 肿 大 ， 同 时 注意 胆 囊 和 胆 总 管 情 况 ； 第 三 步 检 查 空 肠 上 段 ； 第 四 步 切 开 胃 前 壁 ， 进 行 胃 腔 探 查 第 一 步 立 即 让 患 者 安 静 ， 用 言 语 、 动 作 消 除 其 紧 张 情绪 ， 烦 躁 的 患 者 可 予 以 口 服 安 定 。 避 免 走 动 ，让 患 者 处 于 侧 卧 位 ， 保 持 头 低 足 高 ， 以 防 剧 烈呕 吐 时 引 起 窒 息 。 这 种 体 位 也 可 保 证 患 者 大 失血 时 脑 部 血 流 的 供 应 ， 避 免 虚 脱 或 晕 倒 在 地 。注 意 为 患 者 保 暖 。 严 密 观 察 患 者 的 意 识 、 呼 吸 、脉 搏 。 第 二 步 出 血 时 ， 立 即 禁 食 、 禁 饮 温 热 水 ， 可 让 患 者 用水 漱 口 ， 并 用 冷 水 袋 冷 敷 心 窝 处 ， 病 情 严 重 者如 果 有 条 件 ， 可 立 即 给 予 吸 氧 。 保 留 患 者 的 呕吐 物 或 粪 便 ， 并 粗 略 估 计 其 总 量 ， 留 取 部 分 标本 待 就 医 时 化 验 。 家 中 如 果 备 有 云 南 白 药 可 马上 服 用 止 血 ， 也 可 服 用 甲 氰 脒 胍 或 雷 尼 替 丁 、法 莫 替 丁 ， 这 些 药 有 制 止 胃 酸 分 泌 的 作 用 ， 也能 帮 助 止 血 。 也 可 缓 慢 间 断 饮 用 100-200ml 5 左 右 的 冷 饮 或 冰 水 或 冰 牛 奶 。 加 强 护 理 ，防 止 呕 吐 物 呼 入 呼 吸 道 引 起 肺 炎 或 窒 息 。 对 已发 生 昏 迷 者 ， 应 及 时 清 除 其 口 腔 和 鼻 腔 内 的 血 ，防 止 血 液 吸 入 气 管 而 造 成 窒 息 。 第 三 步 转 送 患 者 时 ， 无 论 用 急 救 车 还 是 出 租 车 ，都 应 让 患 者 平 卧 ， 行 车 宜 平 稳 ， 防 止 颠簸 ， 以 免 诱 发 或 加 重 休 克 。 谢 谢 ！