儿科补液液体疗法

小 儿 液 体 疗 法 小 儿 体 液 平 衡 的 特 点和 液 体 疗 法水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 在儿 科 临 床 中 极 为 常 见 。 一 、 小 儿 体 液 平 衡 的 特 点F（ 一 ） 体 液 的 总 量 和 分 布 体 液 分 布 于 三 个 区 域 ， 即 血 浆 、 组 织 间 液和 细 胞 内 液 ， 前 两 者 合 称 细 胞 外 液 。 年 龄 愈小 ， 体 液 总 量 相 对 愈 多 ， 主 要 是 间 质 液 的 比例 较 高 ， 血 浆 和 细 胞 内 液 的 量 比 例 则 与 成人 相 近 ， 且 较 恒 定 。 年 龄 细 胞 外 液 细 胞 内 液总 量 血 浆 间 质 液足 月 新 生 儿 78 6 37 351岁 70 5 25 402 14岁 65 5 20 40成 人 55 60 5 10 15 40 45不 同 年 龄 儿 童 的 体 液 分 布 （ 占 体 重 的 ） F（ 二 ） 体 液 的 电 解 质 组 成小 儿 体 液 电 解 质 成 分 与 成 人 相 似 。新 生 儿 在 生 后 数 日 内 血 钾 、 氯 、 磷 和乳 酸 偏 高 以 及 血 钠 、 钙 和 碳 酸 氢 盐 偏低 。细 胞 内 液 和 细 胞 外 液 的 电 解 质 组 成 有显 著 的 差 别 。小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 体 液 的 电 解 质 组 成 ：1.细 胞 外 液 电 解 质 （ 正 常 血 浆 ）主 要 阳 离 子 ： Na+、 K +、 Mg2+、 Ca2+ ， 其 中 Na+占90%以 上 ， 维 持 细 胞 外 液 渗 透 压 。主 要 阴 离 子 ： Cl-、 H CO3-、 蛋 白 质 。小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 体 液 的 电 解 质 组 成 ：2.组 织 间 液 电 解 质 ： 除 Ca2+ 含 量 较 血 浆 低 一 半 外 ， 其 余 同 血浆 。3.细 胞 内 液 电 解 质 ： 阳 离 子 ： K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+为 主 ，占 78%。阴 离 子 ： 蛋 白 质 、 H CO3- 、 H PO42-和 Cl-为 主 。小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 F（ 三 ） 儿 童 水 的 代 谢 特 点 1.水 的 生 理 需 要 量-水 的 需 要 量 大 ,交 换 率 快 ； 活 动 量 大 、 新 陈 代 谢 旺 盛 ； 摄 入 热 量 、 蛋 白 质 和 肾 排 出 溶 质 量 高 ； 体 表 面 积 相 对 大 ， 呼 吸 频 率 快 ， 不 显 性 失 水 多 ； 体 液 平 衡 调 节 功 能 不 成 熟 。小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 F2.水 的 排 出 肾 、 皮 肤 、 肺 、 消 化 道 排 水 。 新 生 儿 成 熟 度 低 ， 体 表 面 积 大 ， 不 显 性 失 水多 。 排 泄 水 的 速 度 较 成 人 快 ， 交 换 率 比 成 人 快34倍 。 婴 儿 对 缺 水 的 耐 受 力 差 ， 更 易 出 现 脱 水 。小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 小 儿 体 液 平 衡 的 特 点F3.水 平 衡 的 调 节F肾 ： 唯 一 能 通 过 调 节 来 控 制 细 胞 外 液 容 量 与成 分 的 重 要 器 官 。F肾 排 水 与 ADH 分 泌 及 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 ADH的 反 应 性 有 关 。F水 分 排 出 多 少 主 要 靠 肾 的 浓 缩 和 稀 释 功 能 调 节。F小 儿 排 泄 同 等 溶 质 时 所 需 水 分 较 成 人 多 。 二 、 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱F（ 一 ） 脱 水 Dehydration 是 指 水 分 摄 入 不 足 或 丢 失 过 多 所 致 的体 液 总 量 尤 其 细 胞 外 液 量 的 减 少 ， 除丧 失 水 分 外 ， 尚 有 钠 、 钾 和 其 他 电 解质 的 丢 失 。1.脱 水 程 度 ： 轻 度 脱 水 中 度 脱 水 重 度 脱 水 脱 水 程 度 及 表 现 脱 水2.脱 水 性 质F（ 1） 等 渗 性 脱 水 ： Isotonic Dehydration 常 见 急 性 腹 泻 患 儿 ， 大 量 呕 吐 后 水 、Na+等 比 例 丢 失 ， 血 Na+ ： 130150 mmol/L ； 特 点 ： 循 环 血 容 量 、 间 质 液 减 少 ， 细 胞 内液 无 变 化 ； F（ 2） 低 渗 性 脱 水 ： H ypotonic Dehydration 常 见 于 营 养 不 良 患 儿 伴 腹 泻 失 Na 失 水 ， 血 Na 130 mmol/L； 特 点 ： 细 胞 外 液 的 减 少 程 度 较 其 他 两 种 脱 水 更明 显 ， 脱 水 症 状 严 重 ， 容 易 发 生 休 克 ；脱 水 性 质 F（ 3） 高 渗 性 脱 水 ： H ypertonic Dehydration 常 由 高 热 、 出 汗 或 大 量 输 入 高 渗 性 液 体 （ 医 源 性） 引 起 。 失 Na+150mmol/L 特 点 ： 在 失 水 量 相 同 情 况 下 ， 脱 水 症 较 轻 ；脱 水 性 质 细 胞 外 液 量 下 降 渗 透 压 升 高水 从 细 胞 内 向 细 胞 外 转 移 细 胞 内 液 量 明 显 减 少 细 胞 外 液 量 部 分 补 偿 细 胞 内 脱 水 循 环 障 碍 症 状 不 明 显细 胞 内 脱 水 ： 皮 肤 粘 膜 干 燥 、 烦 渴 、 高 热 、 烦 躁 不 安 、 肌 张 力 增 高 、 惊 厥 ；神 经 细 胞 脱 水 ： 脑 脊 液 压 力 降 低 ， 脑 血 管 破 裂 出 血 ， 脑 血 栓 ； F（ 二 ） 低 钾 血 症 H ypokalemia 1.定 义 ： 正 常 血 清 钾 浓 度 3.5 5.0 mmol/L， 当 血 清 钾 浓 度 3.5 mmol/L时 为 低 钾 血 症。 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 低 钾 血 症F2.原 因 钾 入 量 不 足 丧 失 过 多 ua、 消 化 道 失 钾 过 多 ：ub、 经 肾 排 钾 过 多 ： 钾 在 体 内 分 布 异 常 家 族 性 周 期 性 麻 痹 、 糖原 合 成 增 强 。 各 种 原 因 的 碱 中 毒 。 F 3.临 床 表 现 神 经 肌 肉 症 状 ： 肌 无 力 、 呼 吸 机 麻 痹 和 肠麻 痹 （ 腹 胀 ） ， 腱 反 射 减 弱 或 消 失 。 心 血 管 系 统 症 状 ： 心 律 失 常 ， 心 肌 收 缩力 下 降 （ 心 音 低 顿 ） ， 心 电 图 改 变 肾 脏 损 害 ： 肾 浓 缩 功 能 下 降 ， 尿 量 多 。低 钾 血 症 F4.治 疗 ：积 极 治 疗 原 发 病 。轻 度 低 钾 血 症 可 进 食 含 钾 丰 富 的 食物 ， 或 口 服 氯 化 钾重 度 低 钾 血 症 需 静 脉 补 钾 补 钾 5条 原 则 （ 详 见 后 ）低 钾 血 症 F治 疗 ： 浓 度 一 般 球 蛋 白 纤 维 蛋 白 原 ） ， 常 决定 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 大 小 。 几 个 概 念F等 渗 溶 液 ： 渗 透 压 与 血 浆 渗 透 压 相 等 的称 为 等 渗 溶 液 （ 如 0.9%NaCI溶 液 ） .F高 于 或 低 于 血 浆 渗 透 压 的 则 相 应 地 称 为高 渗 或 低 渗 溶 液 。 几 个 概 念F等 张 溶 液 ： 不 同 物 质 的 等 渗 溶 液 不 一 定 都 能 使 红 细胞 的 体 积 和 形 态 保 持 正 常 ； 能 使 悬 浮 于 其 中 的 红 细胞 保 持 正 常 体 积 和 形 状 的 电 解 质 溶 液 ， 称 为 等 张 溶液 .F所 谓 “ 张 力 ” 实 际 是 指 溶 液 中 不 能 透 过 细 胞 膜 的 颗粒 所 造 成 的 渗 透 压 。 所 以 ： 电 解 质 是 有 张 力 的 ， 而 5%葡 萄 糖 、 1.9% 尿 素 等 能 自 由 通 过 细 胞 膜 的 ， 虽 然 与 血 浆 等 渗 ， 但 红 细 胞 置 入 其 中 后 立 即 溶 血 。 所 以 不 是 等 张 溶 液 。 F（ 二 ） 非 电 解 质 溶 液F常 用 5%和 10%G S， 葡 萄 糖 进 入 体 内 氧 化 成水 和 二 氧 化 碳 ， 被 认 为 是 无 张 液 体 ， 不 起到 维 持 渗 透 压 的 作 用 ,用 以 补 充 水 分 和 能 量。F前 者 为 等 渗 液 ， 后 者 为 高 渗 液 ， 但 都 是 无张 力 溶 液 。液 体 疗 法 时 常 用 补 液 溶 液 判 断 某 溶 液 的 张 力 渗 透 压 与 血 浆 渗 透 压 正 常 值 相 比 所得 的 比 值 。 F0.9%氯 化 钠 溶 液 (NS):为 等 张 液 ； 含 氯 比 血 浆 高 ， 大量 输 入 可 致 高 氯 血 症 ； （ 生 理 盐 水 不 “ 生 理 ” ） F3%氯 化 钠 :用 以 纠 正 低 钠 血 症 ， 每 ml约 含 Na0.5mmol。F5%碳 酸 氢 钠 （ SB） :碱 性 溶 液 ， 用 于 纠 正 酸 中 毒 ， 稀释 3.6倍 的 1.4%溶 液 为 等 张 液 ；F10%氯 化 钾 溶 液 :配 制 成 混 合 溶 液 后 ， 用 于 预 防 和 纠正 低 钾 血 症 ， 1.2%氯 化 钾 溶 液 为 等 张 液 。（ 三 ） 电 解 质 溶 液 （ 四 ） 混 合 溶 液 常 用 混 合 溶 液 的 成 分 和 简 易 配 制溶 液 成 分 比 例 简 易 配 制 (ml) NS 10%G S 1.4%SB 10%G S 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等 张 含 钠 液 . 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张 ) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张 ) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张 ) 4 3 2 500 20 33 2:6:1液 （ 1/3张 ） 2 6 1 500 10 161:2液 (1/3张 ) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张 ) 1 4 500 9 生 理 维 持 液 (1/3张 ) 1 4 500 9 7.5 （ 五 ） 口 服 补 液 盐 Oral Rehydration Salt (ORS)WH O推 荐 口 服 补 液 盐 的 配 方成 分 含 量 (克 )NaCl 3.5NaH CO3 2.5KCl 1.5G lucose 20Water 1000ml此 配 方 为 2/3 张 ， 含 钾 浓 度 为 0.15%. 口 服 补 液 盐 的 配 方 成 分 含 量 （ mEq/L)钠 90氯 80钾 20碳 酸 氢 根 30F葡 萄 糖 111(mM/L) 口 服 补 液 盐 ( ORS )NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二 水 柠 檬 酸 钠 2.9 g葡 萄 糖 13.5 g加 水 至 1000 ml 口 服 补 液 疗 法 (ORT)F适 应 证 ： 轻 或 中 度 脱 水 ， 呕 吐 不 重 ， 无 腹胀F方 法 ： 轻 度 : 5080ml/kg; 中 度 : 80100ml/kg; 812h内 将 累 积 损 失 补 足 ， 少 量 多 次 ； 口 服 补 液 疗 法F注 意 事 项 ： ORS含 K+ 20mmol/L（ 0.15%） ： 若 低 钾 ，需 额 外 补 钾 ； ORS中 H CO3- 30mmol/L ： 若 存 在 酸 中 毒， 需 额 外 纠 酸 ； 病 毒 性 肠 炎 时 ： 应 稀 释 使 用 ， 以 免 电 解 质过 量 ； 因 病 毒 性 肠 炎 大 便 Na+低 （ 50mmol/L） ， 而 ORS中 Na + 90mmol/L； 四 、 液 体 疗 法 （ Fluid Therapy）F液 体 疗 法 的 目 的 在 于 纠 正 体 液 的 水 、 电解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 维 持 机 体 的 正 常生 理 功 能 。F液 体 疗 法 包 括 补 充 累 积 损 失 量 、 继 续 损失 量 和 生 理 需 要 量 3个 部 分 。 （ 一 ） 静 脉 补 液F适 应 证 ： 中 或 重 度 脱 水 ； 经 口 服 补 液 不 见 好 转 ； 呕吐 、 腹 胀 严 重 者 ； F三 定 ：补 液 总 量补 液 种 类补 液 速 度F原 则 ： 先 快 后 慢 、 先 浓 后 淡 、 有 尿 补 钾 、 抽 搐 补 钙 1.第 一 天 补 液 ：补 液 总 量 =累 积 损 失 量 +继 续 损 失 量 +生 理 维 持 液 累 积 损 失 量 继 续 损 失 量 生 理 维 持 液 总 量 (ml)轻 度 脱 水 30-50 1030 6080 90120 中 度 脱 水 50100 1030 6080 120150重 度 脱 水 100120 1030 6080 150180累 积 损 失 量 ： 是 由 于 腹 泻 呕 吐 丢 失 量 ， 据 此 判 断 脱 水 程 度 F累 积 损 失 量 ： 等 渗 性 脱 水 1/2张 常 用 2:3:1液 或 1:1液 低 渗 性 脱 水 2/3张 常 用 4： 3： 2液 高 渗 性 脱 水 1/31/5张 常 用 生 理 维 持 液 或 2:6:1F继 续 损 失 量 ： 继 续 腹 泻 呕 吐 脱 水 量 ， 1/2-1/3张 液 体， 常 用 1:2液 或 2:3:1液 。F生 理 需 要 量 ： 排 尿 排 便 含 水 ， 出 汗 、 皮 肤 不 感 蒸 泄、 肺 呼 吸 丢 失 ， 1/31/5张 液 体 ， 常 用 生 理 维 持 液 。液 体 种 类 选 择 ： 补 液 速 度F扩 容 阶 段 : 对 重 度 脱 水 有 循 环 障 碍 者 。 目 的 ： 快 速 补 充 循 环 血 量 和 恢 复 或 改 善 肾 功 能 液 体 ： 用 2:1等 张 含 钠 液 或 1.4%碳 酸 氢 钠 20ml/kg， 总 量 不 超 过 300ml； 速 度 ： 30 60分 钟 内 静 脉 注 入 ； F扩 容 后 或 不 需 要 扩 容 者 从 本 阶 段 开 始 ， 目 的是 在 8 12小 时 内 纠 正 脱 水 。F补 充 量 ： 取 决 于 脱 水 程 度 ， 累 积 损 失 量 约 为总 量 的 1/2；F液 体 选 择 ： 取 决 于 脱 水 性 质 ；F速 度 ： 6 12小 时 内 完 成 ， 高 渗 10 12； 等渗 8 10； 低 渗 6 8。F纠 正 酸 中 毒 ， 见 尿 补 钾 ， 及 时 补 钙 。补 充 累 积 损 失 量 补 充 继 续 损 失 量F量 难 以 估 计 ， 原 则 上 “ 丢 多 少 补 多 少 ”， 一 般 按 每 天 1030ml/kg计 算 ， 用1/31/2张 含 钠 液 均 匀 地 于 脱 水 基 本 纠 正后 的 12 16小 时 内 静 脉 滴 入 。 滴 速 可 减慢 ， 亦 可 随 时 改 为 口 服 补 液 。 注 意 钾 的补 充 。 补 充 生 理 需 要 量F包 括 热 量 、 液 量 和 电 解 质 3个 方 面 的 需 要 量 。F用 葡 萄 糖 液 供 应 热 量 ， 尽 量 满 足 基 础 代 谢 所 需的 热 量 ， 婴 幼 儿 每 日 50 60kca/kg。F液 量 每 日 摄 入 的 液 量 要 供 给 肺 和 皮 肤 挥 发 的不 显 性 失 水 量 或 由 汗 、 尿 、 大 便 等 损 失 的 水 量， 一 般 按 每 日 70 90ml/kg给 予 。电 解 质 需 量 钾 、 钠 、 氯 各 需 1 2mmol/kg。 液 体 疗 法F一 个 计 划 ： 一 个 24小 时 计 划F二 个 步 骤 ： 纠 正 脱 水 、 维 持 补 液F三 个 确 定 ： 定 量 、 定 性 、 定 速F四 句 话 ： 先 快 后 慢 、 先 盐 后 糖 、 见 尿 补 钾 、 随 时 调整 2.第 二 天 补 液 ：F主 要 补 充 生 理 维 持 液 和 继 续 损 失 量 生 理 维 持 量 ： 继 续 损 失 量 ：F1224小 时 内 匀 速 滴 入F继 续 补 钾 和 纠 酸 3.营 养 不 良 伴 腹 泻 的 补 液F（ 1） 特 点 ：F1） 皮 下 脂 肪 少 ， 皮 肤 充 实 度 差 ， 脱 水 程 度 容 易 估计 偏 高 ；F2） 多 为 低 渗 性 脱 水 ；F3） 补 液 过 程 中 易 发 生 缺 钾 、 缺 钙 、 缺 镁 ；F4） 因 缺 钾 及 蛋 白 质 摄 入 不 足 ， 肾 浓 缩 功 能 差 ， 因而 脱 水 时 尿 量 常 减 少 不 明 显 ；F5） 心 功 能 差 ， 输 液 量 过 多 易 发 生 心 衰 ；F6） 长 期 摄 入 热 量 不 足 ， 易 发 生 低 血 糖 。 营 养 不 良 伴 腹 泻 的 补 液F（ 1） 治 疗 原 则 ：F1） 补 液 总 量 比 一 般 少 1/3,常 用 2/3张 溶 液 ， 且输 液 速 度 宜 慢 ；F2） 有 循 环 衰 竭 仍 需 扩 容 ， 量 同 腹 泻 病 ；F3） 补 钾 持 续 时 间 可 长 达 1周 ；F4） 低 钙 、 低 镁 发 生 率 较 一 般 腹 泻 患 儿 高 。F5） 注 意 热 量 和 蛋 白 质 的 补 充 。 营 养 不 良 儿 童 患腹 泻 时 的 死 亡 率 是 正常 营 养 儿 童 的 ：4 倍 ！ 营 养 不 良 和 腹 泻 互 为 因 果 、 形 成 恶 性 循 环 病 例 分 析F 7个 月 女 孩 ， 因 腹 泻 5天 伴 发 热 入 院 。 患 儿 系 人 工喂 养 ， 入 院 前 5天 突 起 解 蛋 花 汤 样 便 ， 近 20次 /天 ，黏 液 少 ， 食 后 呕 吐 3 4次 /天 ， 伴 发 热 ， 稍 咳 ， 纳差 ， 近 12小 时 无 尿 。 体 检 ： 体 重 5kg， T38.5 ， 神志 朦 胧 ， 呼 吸 较 快 ， 口 唇 樱 桃 红 色 ， 前 囟 及 眼 眶 深凹 ， 皮 肤 弹 性 极 差 ， 四 肢 厥 冷 ， 脉 弱 、 哭 无 泪 ， 血钠 131mmol/L， 钾 4mmol/L， CO2CP12mmol/L， BE：,-10， 大 便 镜 检 无 异 。 问 题F（ 1） 诊 断 最 可 能 是 什 么 ？F（ 2） 第 一 天 补 液 总 量 应 为 多 少 ？F（ 3） 首 批 液 体 应 选 用 哪 种 液 体 ？F（ 4） 补 充 累 积 损 失 量 多 少 ？ 用 哪 种 液 体 ？F（ 5） 首 批 补 液 后 ， 仍 有 酸 中 毒 ， 若 给 碳 酸 氢钠 ， 应 如 何 纠 正 ？F（ 6） 该 患 儿 经 输 液 后 已 排 尿 ， 应 如 何 补 钾 ？F（ 7） 该 患 儿 入 院 当 晚 已 排 尿 3次 ， 脱 水 征 消 失， 但 又 呕 吐 一 次 ， 大 便 3 4次 ， 呈 蛋 花 水 样 便 ， 半 夜 突 然 全 身 抽 搐 ， 两 眼 上 翻 ， 应 考 虑 抽 搐 为 何 原 因 ， 如 何 处 理 ？