《小讲课-休克》ppt课件

北 京 大 学 人 民 医 院 急 诊 科 杜 昌 历 史 公 元 一 世 纪 罗 马 医 生 Celsus首 次 描 述 休 克 病 例 脉 搏 消 失， 皮 肤 苍 白 ， 全 身 冷 汗 ， 僵 卧 不 动 ， 神 情 淡 漠 ， 很 快 死 亡 1 7 3 1 年 法 国 外 科 医 生 Le Dran描 述 创 伤 对 人 严 重 打 击 “ secousseuc” 译 为 “ shock” “ 休 克 ” 1 9 世 纪 Warren和 Crile“ 休 克 综 合 征 ” 5 P 面 色 苍 白 Pallor 四 肢 湿 冷 Perspiration 虚 脱 Prostration 脉 搏 细 弱 Pulselessness 呼 吸 困 难 dysPnea 历 史 二 战 期 间 急 性 循 环 衰 竭 补 充 血 容 量 提 至 首 位 2 0 世 纪 6 0 年 代 微 循 环 学 说 2 0 世 纪 8 0 年 代 细 胞 分 子 机 制 定 义 休 克 指 各 种 致 病 因 素 引 起 有 效 循 环 血 容 量 急 剧 减少 ， 导 致 器 官 和 组 织 微 循 环 灌 注 不 足 ， 致 使 组 织缺 氧 、 细 胞 代 谢 紊 乱 和 器 官 功 能 受 损 的 综 合 征 是 组 织 需 氧 和 供 氧 失 衡 的 循 环 功 能 不 全 分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 病 理 生 理 机 制 病 理 生 理 改 变 微 循 环 收 缩 微 循 环 淤 血 微 血 栓 和 DIC 释 放 儿 茶 酚 胺 醛 固 酮 抗 利 尿 激 素 血 管 活 性 肽细 胞 膜 功 能 障 碍 炎 症 介 质 释 放 内 皮 细 胞 损 伤 再 灌 注 损 伤 MODS 心 肌 抑 制 肺 泡 塌 陷 脑 水 肿 少 尿 肝 脏 解 毒 功能 下 降 肠 粘 膜 屏 障受 损微 循 环 改 变 体 液 代 谢 改 变 炎 症 介 质 释 放 重 要 器 官继 发 损 害 微 循 环 微 A与 微 V之 间 微 血 管 血 液 循 环 7 个 单 位 微 A、 后 微 A、 毛 细 血 管 前 括 约 肌 、 真 毛 细 血 管、 通 血 毛 细 血 管 、 动 -静 脉 短 路 、 微 V 3 条 通 路 迂 回 通 路 、 直 捷 通 路 、 动 -静 脉 短 路 3 个 闸 门 微 A“ 总 ” 、 后 微 A+括 约 肌 “ 分 ” 、 微 V“ 后 ” 分 期 休 克 早 期 休 克 期 休 克 晚 期 1 . 有 诱 发 休 克 的 病 因2 . 意 识 异 常3 . 脉 搏 细 速 ， 超 过 1 0 0 次 /分 或 不 能 触 及4 . 四 肢 湿 冷 ， 胸 骨 部 位 皮 肤 指 压 痕 阳 性 （ 指 压 后 再充 盈 时 间 2 秒 ） ， 皮 肤 花 纹 、 粘 膜 苍 白 或 发 绀 ，尿 量 3 0 ml/小 时 或 无 尿5 . 收 缩 压 8 0 mmHg6 . 脉 压 差 2 0 mmHg7 . 凡 有 高 血 压 者 收 缩 压 较 原 血 压 下 降 3 0 %以 上凡 符 合 以 上 1 项 ， 以 及 2 、 3 、 4 项 中 两 项 ， 或 5 、 6 、 7中 一 项 ， 可 诊 断 休 克 心 率 与 血 压 心 率 和 血 压 不 是 敏 感 指 标 通 常 心 率 增 快 是 休 克 的 第 一 指 征 但 受 到 年 龄 、 平 时 服 药 （ 阻 滞 剂 ） 及 基础 心 脏 病 等 因 素 影 响 ， 亦 可 因 失 血 过 量 、低 氧 血 症 及 低 血 糖 使 心 率 下 降 心 率 与 血 压 血 压 =心 排 出 量 血 管 阻 力 ， 即 使 心 排 出 量 下 降 ，而 血 管 阻 力 增 加 ， 其 实 此 时 已 发 生 低 灌 注 。 失 血 早 期 ， 有 时 可 有 血 压 升 高 。 而 严 重 失 血 可 致舒 张 压 消 失 ， 如 6 0 /0 提 示 失 血 超 过 4 0 %。 休 克 指 数 心 率 （ 次 /min） /收 缩 压 （ mmHg） ，正 常 为 0 .5 0 .7 ， 较 敏 感 ， 失 血 性 休 克 如 持 续 超 过1 .0 ， 则 预 后 不 良 尿 量 尿 量 是 代 表 内 脏 灌 注 的 敏 感 指 标 尿 量 为 1 .0 ml/kg/h， 提 示 内 脏 灌 注 正 常 尿 量 0 .5 1 .0 ml/kg/h， 提 示 内 脏 灌 注 减 少 尿 量 为 4 mmol/L） 碱 缺 失 恶 化 （ -4 mmol/L） 提 示 组 织 灌 注 不 良 关 键 诊 断 概 念 休 克 可 发 生 在 血 压 正 常 病 人 ， 而 低 血 压 不 一 定 是 休 克 。 碱 基 缺 失 1 0 0 次 /分3 . 呼 吸 2 0 次 /分 或 PaCO2 3 2 mmHg4 . 动 脉 血 碱 缺 乏 BE4 mmol/L5 . 尿 量 2 0 分 钟 不 管 何 种 病 因 符 合 4 项 应 诊 断 休 克 不 典 型原 发 病 不 典 型 心 肌 梗 死呼 吸 困 难 、 晕 厥 、 昏迷 、 腹 痛 、 恶 心 、 呕吐 等 为 主 要 表 现无 心 前 区 疼 痛 及 典 型的 心 电 图 表 现诊 断 特 殊 情 况 诊 断老 年 患 者 /免 疫功 能 低 下严 重 感 染体 温 不 升白 细 胞 不 高 休克治疗 去 除 原 因 、 诱 因 恢 复 有 效 循 环 血 量 纠 正 微 循 环 障 碍 增 进 心 脏 功 能 恢 复 正 常 代 谢 治 疗 治 疗 原 则 抢 救 休 克 注 意 事 项 只 要 听 到 一 次 搏 动 音 如 8 0 /0 ， 可 称 为 模 糊 血 压 ，应 当 做 0 /0 来 处 理 ， 十 分 危 重 。 如 发 生 在 失 血 性 休 克 则 血 容 量 丢 失 4 0 %以 上 。 当 一 侧 血 压 是 0 /0 时 ， 应 测 对 侧 血 压 ， 并 触 颞 动 脉、 股 动 脉 、 足 背 动 脉 ， 以 排 除 大 动 脉 炎 、 主 动 脉夹 层 等 。 抢 救 休 克 注 意 事 项 观 察 所 有 生 命 体 征 ， 包 括 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 、 意识 、 尿 量 ， 一 项 好 不 行 ， 应 “五 好 ”， 只 血 压 正 常不 行 ， 要 脉 搏 、 呼 吸 、 尿 量 、 外 周 循 环 、 血 气 均正 常 ， 方 可 认 为 病 情 好 转 。 休 克 所 造 成 各 脏 器 血 流 分 布 是 不 均 匀 的 ， 皮 肤 、肌 肉 、 内 脏 血 管 收 缩 ， 血 流 主 要 保 证 心 脑 供 血 。只 有 全 身 各 部 分 血 流 恢 复 正 常 ， 亦 就 是 说 只 有 生命 体 征 全 部 正 常 ， 休 克 才 纠 正 。 抢 救 休 克 注 意 事 项 输 液 速 度 是 抢 救 休 克 的 一 个 重 要 问 题 ， 主 要 依 靠床 旁 监 测 脉 搏 、 血 压 、 呼 吸 及 全 身 一 般 情 况 。 尽 管 不 停 地 复 苏 ， 血 乳 酸 浓 度 持 续 升 高 或 顽 固 性低 血 压 伴 严 重 碱 缺 失 是 即 将 发 生 死 亡 的 前 兆 ， 此时 应 进 一 步 加 强 复 苏 或 采 取 特 殊 治 疗 干 预 。 抢 救 休 克 注 意 事 项 急 诊 床 旁 超 声 对 心 脏 和 腹 部 扫 描 可 迅 速 发 现 中 心静 脉 血 容 量 不 足 、 隐 匿 性 腹 腔 出 血 、 腹 主 动 脉 瘤、 左 心 衰 竭 和 心 包 填 塞 ， 能 大 大 提 高 医 生 对 不 明原 因 休 克 患 者 的 正 确 诊 断 能 力 。 尿 素 氮 BUN（ mg/dl） /肌 酐 Crea（ mg/dl） 20， 提示 肾 前 性 少 尿 （ 正 常 12 20:1） 尿 素 氮 BUN mg/dl = mmol/L 2.8， 肌 酐 Crea mg/dl = umol/L 88.4 下 腔 静 脉 塌 陷 指 数 50%提 示 血 容 量 不 足 （ 正 常 30 50%） 下 腔 静 脉 塌 陷 指 数 =（ 呼 气 相 内 径 -吸 气 相 内 径 ） /呼 气 相 内 径 100% 床 旁 超 声 在 下 腔 静 脉 入 右 心 房 1 2cm处 分 别 测 量 下 腔 静 脉 正 常 内 径 1.7 2.1cm， 随 呼 吸 变 化 ， 受 机 械 通 气 等 影 响 。 血 容 量 不 足 判 断 的 参 考 指 标 常 见 休 克 过 敏 性 休 克 脓 毒 症 休 克 心 源 性 休 克 过 敏 性 休 克 诊 断 喉 头 水 肿 、 哮 鸣 音 、 用 药 及 虫 咬 史 诊 断 过 敏 性 休 克 既 要 当 机 立 断 又 要 慎 重 要 抓 住 型 变 态 反 应 本 质 ， 在 用 药 后 即 刻 或 很短 时 间 内 出 现 休 克 ， 应 考 虑 过 敏 性 休 克 ； 如 在休 克 前 1 天 有 用 药 史 ， 除 非 有 荨 麻 疹 等 过 敏 表 现， 一 般 不 能 诊 断 过 敏 性 休 克 。 过 敏 性 休 克 处 理 原 则 肾 上 腺 素 是 首 选 药 物 ， 但 不 能 应 用 心 肺 复苏 的 剂 量 来 抢 救 过 敏 性 休 克 ， 因 为 前 者 是无 有 效 灌 注 心 律 ， 而 后 者 是 有 效 灌 注 心 律， 两 者 剂 量 不 同 ， 切 不 可 混 淆 。 明 确 一 线 用 药 和 二 线 用 药 ， 吸 氧 、 输 液 和肾 上 腺 素 是 一 线 用 药 ， 而 糖 皮 质 激 素 、 抗组 胺 药 物 等 是 二 线 用 药 。 具 体 措 施 祛 除 过 敏 原 如 静 脉 给 药 ， 更 换 输 液 器 和 管道 ， 不 要 拔 针 ， 接 上 生 理 盐 水 快 速 滴 入 置 病 人 于 平 卧 位 ， 给 氧 具 体 措 施 肾 上 腺 素 首 剂 宜 用 0 .3 0 .5 mg肌 肉 或 皮 下 注 射 ， 肌 肉 注 射吸 收 较 快 ， 皮 下 注 射 吸 收 较 慢 ， 每 5 1 0 分 钟 可 重复 给 药 。 如 无 效 ， 或 极 危 重 病 人 可 用 肾 上 腺 素 0 .1 mg稀 释 在1 0 ml生 理 盐 水 中 ， 5 1 0 分 钟 缓 脉 推 注 ， 同 时 观 察心 律 和 心 率 ， 必 要 时 可 按 5 1 0 分 钟 重 复 使 用 ， 亦可 用 1 mg肾 上 腺 素 加 入 2 5 0 ml生 理 盐 水 中 静 脉 点 滴， 1 4 ug/min， 可 逐 渐 加 量 具 体 措 施 积 极 液 体 复 苏 快 速 输 入 等 渗 晶 体 液 （ 如 生 理 盐 水） ， 必 要 时 初 期 快 速 输 液 1 2 L， 甚 至 4 L 糖 皮 质 激 素 应 早 期 静 脉 输 入 大 量 糖 皮 质 激 素 。 氢化 可 的 松 （ 5 1 0 mg/kg） 和 甲 基 泼 尼 松 龙 （ 1 .5 2 mg/kg） 。 其 作 用 至 少 延 迟 到 4 6 小 时 才 奏 效 ，主 要 是 防 止 复 发 抗 组 胺 药 如 异 丙 嗪 2 5 mg肌 注 观 察 治 疗 好 转 后 需 要 观 察 ， 但 尚 无 证 据 提 示 需 要 观 察多 长 时 间 有 的 病 人 （ 2 0 %） 在 1 8 小 时 内 （ 双 相 期 ） 症 状可 复 发 ， 双 相 反 应 可 在 发 病 后 长 达 3 6 小 时 治 疗 后 无 症 状 持 续 4 小 时 可 出 院 ， 但 是 如 果 病 情 严重 或 有 其 他 问 题 ， 需 要 观 察 更 长 时 间 。 喉 头 水 肿 是 死 亡 的 原 因 之 一 一 般 使 用 肾 上 腺 素 与 糖 皮 质 激 素 可 缓 解 ，有 时 气 管 插 管 反 而 会 加 重 病 情 在 完 全 窒 息 的 情 况 下 可 紧 急 做 环 甲 膜 穿 刺或 气 管 切 开 最 好 应 在 口 唇 和 面 部 肿 胀 ， 声 音 嘶 哑 、 舌水 肿 、 口 咽 肿 胀 这 些 先 兆 症 状 时 请 有 关 科室 会 诊 常 见 休 克 过 敏 性 休 克 脓 毒 症 休 克 心 源 性 休 克 概 念 全 身 性 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 脓 毒 症 （ sepsis） 严 重 脓 毒 症 （ severe sepsis） 脓 毒 症 休 克 （ sepsis shock） 脓 毒 症 休 克 全 身 性 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 机 体 对 非特 异 性 损 伤 的 临 床 反 应 ， 符 合 2 项 或 以 上 者 体 温 3 8 或 9 0 次 /分 ； 呼 吸 频 率 2 0 次 /分 或 PaCO2 1 2 x1 0 9 /L或 1 0 %。 脓 毒 症 休 克 脓 毒 症 （ sepsis） SIRS+可 疑 或 确 诊 的 感 染 严 重 脓 毒 症 （ severe sepsis） sepsis + 器 官功 能 障 碍 或 组 织 低 灌 注 ： 乳 酸 升 高 、 少 尿、 意 识 改 变 等 脓 毒 症 休 克 （ sepsis shock） 充 分 液 体 复 苏后 仍 持 续 低 血 压 或 血 乳 酸 4 mmol/L 治 疗 早 期 目 标 定 向 治 疗 （ EGDT， early goal directed therapy ）， 最 初 6 小 时 达 到 中 心 静 脉 压 （ CVP） 8 1 2 mmHg（ 1 0 .8 7 1 6 .3 1 cmH2 O） ， 机 械 通气 时 1 2 1 5 mmHg 平 均 动 脉 压 （ MAP） 6 5 mmHg 尿 量 0 .5 ml/kg/h 上 腔 静 脉 血 氧 饱 和 度 ScvO2 7 0 %或 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 SvO2 6 5 % 无 法 测 定 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 时 ， 可 将 6 小 时 乳 酸 清 除 率1 0 %作 为 复 苏 目 标 6 小 时 乳 酸 清 除 率 =（ 初 始 乳 酸 值 6 小 时 乳 酸 值 ） /初 始 乳 酸 值 1 0 0 % 控 制 感 染1、 确 诊 后 1h内 ， 尽 早 开 始 静 脉 使 用 “ 靠 谱 ”抗 生 素2、 在 使 用 抗 生 素 前 进 行 病 原 菌 培 养 ， 但 不 能延 迟 抗 感 染 治 疗 。 血 培 养 至 少 2次 （ 血 量10ml） ， 经 皮 静 脉 采 血 至 少 一 次 ， 经 血 管内 置 管 采 血 至 少 1次 （ 留 置 48h内 除 外 ） 。 3、 进 行 影 像 学 检 查 以 明 确 感 染 灶 ， 常 规 查 腹部 B超 和 胸 片 。 若 病 情 危 重 ， 则 宜 床 旁 进 行。 4、 发 现 脓 肿 形 成 ， 考 虑 引 流 ； 若 血 管 内 置 管是 可 能 的 感 染 源 ， 应 予 拔 除 。控 制 感 染 脓 毒 性 休 克 液 体 复 苏 方 法 ： * 快 速 补 液 ： 1000ml的 晶 体 液 300 500ml的 胶 体 液 * 24小 时 内 积 极 补 液 ， 入 量 大 于 出 量 30min或 （ 最 初 4 6 h至 少 3 0 ml/kg） 初 始 补 液 ， 以 晶 体 液 1 0 0 0 ml开 始 （ 最 初 4 6 h至少 3 0 ml/kg） ， 部 分 患 者 可 能 需 要 更 大 更 快 的 输 液 对 于 补 液 种 类 ， 首 选 晶 体 液 ， 也 可 以 考 虑 使 用 白蛋 白 ； 由 于 可 能 导 致 急 性 肾 损 害 及 增 加 肾 替 代 治 疗 需 求， 不 建 议 使 用 羟 乙 基 淀 粉 脓 毒 性 休 克 液 体 复 苏 方 法 ： CVP达 标 ScvO2与 SvO2未 达 标 输 浓 缩 红 细 胞 使 Hct30 同 时 /或 输 入 多 巴 酚 丁 胺 CVP 8 -1 2 mmHg ScvO2 7 0 % SvO2 6 5 % 在 复 苏 的 6 小 时 治 疗 中 ， 如 经 输 液 中 心 静 脉 压 达 到8 1 2 mmHg， 而 上 腔 静 脉 氧 饱 和 度 未 达 到 7 0 %或混 合 静 脉 氧 饱 和 度 未 到 6 5 %， 则 应 输 入 压 积 红 细 胞， 使 红 细 胞 压 积 达 到 3 0 %， 或 给 多 巴 酚 丁 胺 （ 最 大速 度 可 达 2 0 ug/kg/min） ， 以 达 到 上 述 指 标 由 于 低 灌 注 引 起 的 乳 酸 酸 中 毒 ， ph7.15时， 不 建 议 给 予 碳 酸 氢 钠 脓 毒 性 休 克 碳 酸 氢 钠 无 组 织 灌 注 不 足 ， 且 无 心 肌 缺 血 、 中 毒 低氧 血 症 或 急 性 出 血 的 患 者 ， H b 70g/L输 注红 细 胞 ， 维 持 Hb7090g/L。 无 出 血 或 无 计 划 进 行 有 创 操 作 时 不 建 议 预防 性 输 注 冰 冻 血 浆 。 血 小 板 10脓 毒 性 休 克 血 制 品 对 脓 毒 症 休 克 患 者 ， 不 推 荐 常 规 使 用 糖 皮质 激 素 ； 若 血 流 动 力 学 不 稳 定 稳 定 ， 则 可 给 予 氢 化可 的 松 200mg/天 静 滴 。 当 无 需 使 用 升 压 药时 ， 逐 渐 减 量 停 用 。 脓 毒 性 休 克 糖 皮 质 激 素 脓 毒 性 休 克 血 管 活 性 药 物 种 类 ： 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 脓 毒 性 休 克 血 管 活 性 药 物 种 类 ： 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 增 加 血 管 阻 力 （ SVR）升 高 MAP；对 心 脏 指 数 影 响 小 脓 毒 性 休 克 血 管 活 性 药 物 种 类 ： 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 增 加 血 管 阻 力 （ SVR）升 高 MAP；对 心 脏 指 数 影 响 小 增 加 心 脏 指 数升 高 MAP；对 血 管 阻 力 ( SVR)影 响 小 脓 毒 性 休 克 血 管 活 性 药 物 种 类 ： 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 增 加 血 管 阻 力 （ SVR）升 高 MAP；对 心 脏 指 数 影 响 小 增 加 心 脏 指 数升 高 MAP；对 血 管 阻 力 ( SVR)影 响 小更 为 有 效 地 避 免 了 多巴 胺 引 起 的 心 动 过 速 缩 血 管 类 药 物 去 甲 肾 上 腺 素 （ 0 .5 3 0 ug/min） 是 纠 正 脓毒 症 休 克 低 血 压 时 首 选 的 血 管 升 压 药 物 ； 当 患 者 快 速 性 心 律 失 常 发 生 危 险 低 ， 绝 对 或相 对 心 动 过 缓 ， 或 心 脏 收 缩 功 能 障 碍 时 选 用多 巴 胺 （ 2 2 0 ug/kg/min） 缩 血 管 类 药 物 当 需 要 使 用 更 多 血 管 活 性 药 物 时 推 荐 使 用 肾上 腺 素 替 代 小 剂 量 多 巴 胺 ： 无 肾 脏 保 护 作 用 可 加 用 小 加 量 血 管 加 压 素 减 少 去 甲 肾 用 量 正 性 肌 力 药 物 多 巴 酚 丁 胺 首 选 强 心 药 物 ， 改 善 混 合 静 脉 血氧 饱 和 度 、 血 清 乳 酸 等 全 身 灌 注 指 标 心 脏 充 盈 压 升 高 、 CO降 低 提 示 心 肌 障 碍 或足 够 的 血 容 量 和 足 够 的 MAP仍 有 关 注 不 足 时 多 巴 酚 丁 胺 2 2 0 ug/kg/min 其 他 治 疗 无 禁 忌 证 情 况 下 ， 推 荐 肝 素 预 防 VTE 血 流 动 力 学 稳 定 后 4 8 h内 开 始 营 养 支 持 ， 首选 肠 内 营 养 ， 2 0 2 5 cal/kg为 目 标 连 续 2 次 血 糖 1 0 mmol/L， 建 议 控 制 血 糖1 0 mmol/L 其 他 治 疗 不 推 荐 常 规 静 脉 注 射 免 疫 球 蛋 白 机 械 通 气 ARDS， 小 潮 气 量 （ 6 ml/kg） 高PEEP CRRT 病 历 摘 要 患 者 王 X， 男 性 ， 27岁 主 因 发 热 1周 ， 意 识 障 碍 伴 抽 搐 20分 钟 ， 于 09年 9月 16日 0： 20入 院 。 患 者 于 1周 前 出 现 发 热 ， Tmax 38.5度 ， 伴 全 身酸 痛 及 乏 力 ， 外 院 查 血 常 规 正 常 ， 考 虑 为 “ 上呼 吸 道 感 染 ” 。 病 历 摘 要 3天 前 出 现 头 痛 ， 伴 有 恶 心 、 呕 吐 ， 同 时 体温 最 高 升 至 39.1度 ， 再 次 就 诊 于 当 地 医 院 给 予对 症 处 理 后 症 状 缓 解 不 明 显 。 随 后 患 者 出 现 言 语 错 乱 、 嗜 睡 、 谵 妄 及 二 便失 禁 。 入 院 20分 钟 前 出 现 意 识 障 碍 及 抽 搐 ， 同时 伴 寒 战 。 患 者 既 往 体 健 。 无 手 术 史 、 输 血 史 ， 否认 乙 肝 、 结 核 等 传 染 病 史 。 否 认 药 物 过 敏 史。 病 历 摘 要 病 历 摘 要 查 体 ： T 38.5 P 159次 /分 R 41次 /分 BP 140/70mmHg S aO2 90%（ 未 吸 氧 ） 病 历 摘 要 昏 迷 ， 压 眶 无 反 应 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆， 直 径 3mm， 对 光 反 射 迟 钝 ， 唇 周 少 量疱 疹 ， 颈 部 无 抵 抗 ， 听 诊 双 肺 呼 吸 音 粗， 未 闻 及 干 湿 性 啰 音 及 胸 膜 摩 擦 音 。 病 历 摘 要 心 界 不 大 ， 心 率 159次 /分 ， 心 律 齐 ， 未闻 及 杂 音 ， 未 闻 及 心 包 摩 擦 音 。 腹 软 ， 肠 鸣音 2次 /分 ， 双 下 肢 不 肿 。 左 侧 巴 氏 征 可 疑 阳性 ， 右 侧 巴 氏 征 未 引 出 。 病 历 摘 要 辅 助 检 查 ： 外 院 血 常 规 （ 2009-09-09） ： WBC 8.67 109/L， NE%70.3 ，LYM%23.5%， HGB 160g/l， PLT 245 109/L。 病 历 摘 要诊 断 ： 发 热 伴 昏 迷 原 因 待 查 ： 中 枢 神 经 系 统 感 染 不 除 外 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 病 历 摘 要 治 疗 ： 1.吸 氧 、 开 放 静 脉 、 心 电 血 压 血 氧 监 测 。 2.留 取 血 培 养 及 血 常 规 、 尿 常 规 、 电 解 质 、血 气 分 析 、 生 化 、 心 电 图 及 头 颅 CT等 检 查 。 3.补 液 、 脱 水 、 镇 静 止 抽 。 4.抗 感 染 。 病 历 摘 要 辅 助 检 查 ： 血 常 规 （ 2009-09-16） ： WBC13.72 109/L， NE% 43.9 ， LYM%43.2%，HGB 162g/l， PLT 323 109/L。 血 气 分 析 （ 2009-09-16 0： 50） ： (面 罩 吸 氧 10L/min) PH6.933， PaCO223.4mmHg， PaO2130.8mmHg， SaO2100%， LAC11.1mmol/L， BE-25.9mmol/L，HCO 3- 5.0mmol/L。 病 历 摘 要青 年 男 性 ， 急 性 起 病 。因 发 热 1周 ， 意 识 障 碍 伴 抽 搐 20分 钟 来 诊 。查 体 ： T 38.5 P 159次 /分 R 41次 /分 BP 140/70mmHg SaO2 90% 昏 迷 ， 左 侧 巴 氏 征 可 疑 阳 性 。化 验 ： WBC LYM% PH LAC 病 历 摘 要 补 充 诊 断 ： 脓 毒 性 休 克 (早 期 ) 病 历 摘 要 确 诊 脓 毒 性 休 克 后 进 一 步 治 疗 ： 1.中 心 静 脉 置 管 测 中 心 静 脉 压 为 4cmH2O 2.快 速 补 液 ： 0.9%氯 化 钠 1000ml 5%碳 酸 氢 钠 250ml 3.加 强 抗 感 染 。 40分 钟内 病 历 摘 要 电 解 质 （ 2009-09-16） ： 尿 素 4.7mmol/L, 钠 134.9mmol/L, 血 糖 13.42mmol/L , 钾 3.22mmol/L, 肌 酐 159umol/L, 氯 99.2mmol/L 。 病 历 摘 要 头 颅 CT（ 2009-09-16） ： 右 侧 颞 叶 脑 组 织 水 肿 并 相 应 部 位 蛛 网 膜下 腔 出 血 ， 结 合 临 床 表 现 考 虑 为 颅 内 感染 。 床 旁 胸 片 （ 2009-09-15） ： 胸 部 未 见 活 动 性 病 变 。 尿 常 规 （ -） 、 心 电 图 （ -） 病 历 摘 要 高 度 怀 疑 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 给 予 ： 阿 昔 洛 韦 抗 病 毒 苯 巴 比 妥 及 咪 唑 安 定 逐 渐 加 量 加 强 镇 静 病 历 摘 要 复 查 血 气 分 析 （ 2009-09-16 4： 00） PH 7.338， PaCO237.6mmHg， PaO2157mmHg， SaO2100%， LAC6mmol/L， BE-4.3mmol/L， HCO 3- 20.4mmol/L PH6 .9 3 3 ，PaCO2 2 3 .4 mmHg，PaO2 1 3 0 .8 mmHg， SaO2 1 0 0 %，LAC1 1 .1 mmol/L，BE-2 5 .9 mmol/L，HCO3 - 5 .0 mmol/L 病 历 摘 要2009-09-16 4： 00 CVP： 10cmH2O MAP： 85mmHg 尿 量 ： 2.2ml/kg/h； 入 量 ：3000ml ScvO2： 67% 病 历 摘 要2009-09-16 4： 00 CVP： 10 cmH2O MAP： 85 mmHg 尿 量 ： 2.2 ml/kg/ 入 量 ： 3000 ml ScvO2： 67% 早 期 复 苏 目 标 ： CVP 8 -1 2 mmHg； MAP6 5 mmHg； 尿 量 0 .5 ml/kg/h； ScvO 2 7 0 %注 ： 1 mmHg=1 .3 6 cmH2 O 常 见 休 克 过 敏 性 休 克 脓 毒 症 休 克 心 源 性 休 克 心 源 性 休 克 诊 断 由 于 心 肌 缺 血 、 炎 症 、 毒 素 或 免 疫 性 破 坏 导 致4 0 %以 上 心 肌 坏 死 后 即 发 生 心 源 性 休 克 （ 心 肌 泵衰 竭 ） 心 力 衰 竭 心 脏 前 向 负 荷 过 重 征 象 ， 如 呼 吸 困 难， 肺 水 肿 ， 外 周 水 肿 或 紫 绀 心 源 性 休 克 心 力 衰 竭 +4 条 休 克 表 现 治 疗 心 源 性 休 克 即 刻 治 疗 主 要 集 中 于 改 善 心 肌 收缩 力 和 泵 功 能 保 证 通 气 和 氧 合 ， 减 少 呼 吸 做 功 ； 肺 水 肿 患者 给 予 吸 氧 和 呼 吸 末 正 压 （ PEEP） ， 包 括BIPAP或 气 管 内 插 管 机 械 通 气 处 理 快 速 或 缓 慢 心 律 失 常 为 改 善 心 肌 收 缩 力 ， 应 静 脉 给 予 血 管 升 压 药和 正 性 肌 力 药 选 用 何 种 药 物 取 决 于 患 者 体 征 、 症 状 及 收 缩压 （ SBP） 情 况 如 果 SBP低 于 7 0 mmHg同 时 存 在 休 克 症 状 和 体 征者 ， 选 用 去 甲 肾 上 腺 素 如 果 SBP介 于 7 0 1 0 0 mmHg并 存 在 休 克 症 状 和 体征 ， 选 用 多 巴 胺 如 果 SBP介 于 7 0 1 0 0 mmHg不 伴 休 克 症 状 和 体 征， 选 用 多 巴 酚 丁 胺 氨 力 农 或 米 力 农 兼 有 正 性 肌 力 作 用 和 血 管 扩 张 作用 可 改 善 休 克 患 者 的 顽 固 性 低 血 压 和 心 排 出 量 ，然 而 尚 无 经 验 证 据 支 持 常 规 应 用 这 些 药 物 其 血 管 扩 张 作 用 可 能 是 直 接 作 用 于 小 动 脉 所 致 ，从 而 可 降 低 心 脏 前 、 后 负 荷 ， 降 低 左 心 室 充 盈 压， 改 善 左 室 功 能 ， 增 加 心 脏 指 数 ， 但 对 平 均 动 脉压 和 心 率 无 明 显 影 响 米 力 农 较 氨 力 农 作 用 强 1 0 3 0 倍 。 氨 力 农 首 次 负荷 量 0 .5 1 mg/kg， 维 持 量 5 1 0 ug/kg/min。 米 力农 首 次 负 荷 量 2 5 7 5 ug/kg， 维 持 量 0 .2 5 1 ug/kg/min， 每 日 最 大 剂 量 不 超 过 1 .1 3 mg/ 静 脉 给 予 血 管 活 性 药 物 前 ， 应 输 注 晶 体 液 或血 液 制 品 纠 正 低 血 容 量 ， 但 需 限 制 输 液 速 度 对 难 治 性 休 克 考 虑 行 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 ， 主动 脉 瓣 关 闭 不 全 和 严 重 外 周 血 管 疾 病 患 者 禁用 。 对 于 急 性 心 肌 梗 死 ， 予 以 阿 司 匹 林 （ 负 荷 量3 0 0 mg） 和 氯 吡 格 雷 （ 负 荷 量 6 0 0 mg） 抗 血小 板 ， 予 以 低 分 子 肝 素 或 普 通 肝 素 抗 凝 ， 考虑 急 诊 介 入 或 溶 栓 推 荐 阅 读 中 国 严 重 脓 毒 症 /脓 毒 性 休 克 治 疗 指 南 （2 0 1 4 ） 低 血 容 量 休 克 复 苏 指 南 （ 2 0 0 7 ） 过 敏 性 休 克 的 急 救 楼 滨 城 医 药 导 报