dic的诊断和输血治疗ppt课件

l 1 2 1、 DIC的 发 病 机 理 ；l 2、 DIC的 实 验 室 检 查 ；l 3、 DIC的 临 床 诊 断 ；l 4、 DIC的 预 防 ；l 5、 DIC的 输 血 治 疗 （ 抢 救 ） 。 3l 向 临 床 及 实 验 室 普 及 DIC的 诊 断 方法 及 抢 救 治 疗 措 施 ， 提 高 DIC的 预 防 能力 ， 减 少 死 亡 事 件 的 发 生 。 4 DIC是 许 多 疾 病 发 展 过 程 中 的继 发 性 出 血 综 合 症 。 本 病 因 广 泛 凝 血 与 继 发 性 纤 溶造 成 血 小 板 及 凝 血 因 子 大 量 消 耗 ，而 出 现 凝 血 异 常 。 临 床 上 以 出 血 、休 克 、 溶 血 及 栓 塞 为 特 征 。 5 DIC的 病 因l 主 要 有 四 大 病 因 ：l 1、 感 染 性 疾 病 ；l 2、 恶 性 肿 瘤 ；l 3、 产 科 意 外 ；l 4、 创 伤 及 手 术 。 6细 菌 感 染 、 败 血 症病 毒 性 肝 炎流 行 性 出 血 热病 毒 性 心 肌 炎 7 l 革 兰 氏 阴 性 及 阳 性 细 菌 的 败 血症 均 可 引 起 DIC ， 但 以 革 兰 氏 阴 性 细菌 更 常 见 ， 如 大 肠 杆 菌 、 变 形 杆 菌 、绿 脓 杆 菌 、 伤 寒 杆 菌 等 ； 革 兰 氏 阳 性细 菌 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 溶 血 性 链 球菌 、 梭 状 芽 胞 杆 菌 等 。 8 l 非 细 菌 感 染 引 起 的 较 少 见 ， 如病 毒 、 立 克 次 体 、 原 虫 、 螺 旋 体 及真 菌 感 染 等 ， 细 菌 感 染 的 发 病 主 要包 括 细 菌 感 染 本 身 的 因 素 及 所 产 生的 内 毒 素 。 9 l 细 菌 感 染 后 ， 血 管 内 皮 细 胞 损伤 ， 可 释 放 大 量 组 织 因 子 ， 进 入 血液 ， 促 进 凝 血 。 补 体 对 凝 血 、 纤 溶及 激 肽 系 统 的 激 活 也 有 关 系 。 10 l 关 于 内 毒 素 ， 实 验 中 已 证 明 。 如在 试 管 中 将 革 兰 氏 阴 性 细 菌 的 内 毒 素加 入 血 液 中 ， 可 引 起 单 核 细 胞 的 原 生膜 上 产 生 组 织 因 子 活 性 。 如 果 在 兔 类用 大 量 烷 化 剂 消 耗 单 核 细 胞 后 注 射 内毒 素 ， 就 不 会 发 生 DIC 。 内 毒 素 接 触血 管 内 皮 细 胞 也 会 产 生 组 织 因 子 活 性 。 11 l 目 前 ， 也 有 发 现 在 革 兰 氏 阳 性 菌 胞 壁中 的 Peptidogyciw(一 种 诱 发 DIC的 肽 醣 )与techoic酸 的 含 量 比 例 与 DIC的 发 生 也 有关 ， 足 见 在 感 染 中 引 起 DIC的 病 理 是 复 杂的 ， 也 是 多 方 面 的 。 缓 激 肽 对 血 管 有 强烈 的 舒 张 作 用 ， 是 感 染 中 引 起 血 压 下 降 和发 生 休 克 的 一 方 面 原 因 。 12 l 消 化 系 统胰 腺 癌 、 结 肠 癌 、 食 管 癌 、 胆 囊 癌 、 肝 癌 、胃 癌l 血 液 系 统急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病l 泌 尿 系 统前 列 腺 癌 、 肾 癌 、 膀 胱 癌l 女 性 生 殖 系 统绒 毛 膜 上 皮 癌 、 卵 巢 癌 、子 宫 颈 癌 、 恶 性 葡 萄 胎 13 l 癌 肿 中 ， 以 胰 、 肾 、 前 列 腺 、 支 气管 等 的 癌 肿 DIC较 常 见 ， 急 性 早 幼 粒 细胞 白 血 病 也 容 易 并 发 DIC 。 DIC特 别 容 易发 生 在 有 广 泛 转 移 或 有 大 量 组 织 坏 死 的病 例 ， 这 是 因 为 在 这 些 病 例 中 ， 肿 瘤 细胞 分 泌 出 大 量 的 粘 蛋 白 、 组 织 因 子 、 前凝 血 物 质 、 蛋 白 分 解 酶 ， 具 有 促 进 凝 血和 促 发 DIC的 病 理 作 用 。 14 l Trousseau综 合 征 是 恶 性 肿 瘤 发生 慢 性 DIC的 病 例 ， 表 现 为 反 复 发作 的 游 走 性 动 静 脉 血 栓 ， 甚 至 可 以是 首 发 的 表 现 。 15 l 流 产l 妊 娠 中 毒 症l 子 痫 及 先 兆 子 痫l 胎 盘 早 期 剥 离l 羊 水 栓 塞l 子 宫 破 裂l 宫 内 死 胎l 腹 腔 妊 娠l 剖 腹 产 手 术 16 l 产 科 发 生 DIC， 其 发 病 机 理 主 要是 由 于 羊 水 和 胎 盘 等 组 织 有 大 量 的 组织 因 子 进 入 血 循 环 ， 促 进 血 液 凝 固 。此 外 ， 高 凝 状 态 及 血 管 、 血 流 的 异常 改 变 也 可 能 是 发 病 的 因 素 。 17 由 于 孕 产 妇 血 液 处 于 高 凝 和 低 纤溶 状 态 ， 故 产 科 大 量 出 血 容 易 并 发DIC。 不 同 发 病 原 因 ， 其 DIC发 病 特 点各 不 相 同 ， 如 妊 高 症 和 死 胎 滞 留 并 发DIC， 部 分 产 妇 表 现 为 慢 性 DIC； 而羊 水 栓 塞 并 发 DIC， 起 病 突 然 ， 病 症凶 险 。 18 l 严 重 软 组 织 创 伤l 挤 压 综 合 征l 大 面 积 烧 伤l 前 列 腺 、 肝 、脑 、 肺 、 胰 腺 等 脏 器 大 手 术 、 器 官 移 植 术 等 19 l 严 重 的 头 部 损 伤 并 发 DIC， 可 能由 于 有 潜 在 凝 血 活 性 的 因 子 通 过 破 坏 的血 脑 屏 障 ， 进 入 血 液 循 环 ， 促 进 血 液 凝固 。l 毒 蛇 咬 伤 引 起 DIC ， 除 组 织 损 伤后 释 放 出 大 量 组 织 因 子 进 入 血 液 ， 促 进凝 血 外 ， 蛇 毒 本 身 的 分 泌 物 质 也 有 使 纤维 蛋 白 原 转 变 为 纤 维 蛋 白 的 作 用 。 20 l 肝 病 ， 如 急 性 肝 坏 死 、 肝 硬化 及 其 它 有 严 重 肝 功 能 损 害 的 病 例中 ， 也 容 易 发 生 DIC， 其 原 因 除 由于 以 上 相 类 似 的 血 管 内 皮 损 伤 和 促凝 物 质 的 影 响 外 ， 另 一 方 面 的 原 因则 是 由 于 在 肝 病 中 吞 噬 和 清 除 促 凝物 质 的 功 能 减 弱 。 21 l 体 温 升 高 、 酸 中 毒 、 休克 、 缺 氧 引 起 血 管 内 皮 细 胞 的 损 伤 ，可 诱 发 或 加 重 DIC， 溶 血 性 疾 病 或溶 血 反 应 中 ， 红 细 胞 也 可 促 发 促 凝物 质 诱 发 或 加 重 DIC 。 22 589例 DIC患 者 的 病 因 分 析感 染 性 疾 病 217 36.84%恶 性 肿 瘤 166 28.18%产 科 意 外 101 17.15%创 伤 及 手 术 42 7.13% 病 因 DIC发 病 数 占 DIC发 病 总 数 百 分 率 589例 DIC患 者 的 病 因 分 析医 源 性 因 素 36 6.11%其 它 27 4.58%注 :华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 血 液 病 研 究 所 提 供 23 DIC的 基 本 特 点 是 什 么 ？l血 液 凝 固 性 先 升 高 -表 现 为微 血 栓 形 成 ；l再 转 变 为 血 液 凝 固 性 降 低 -表 现 为 出 血 。凝 血 功 能 异 常 ！ 24 DIC的 发 病 机 制1.完 整 的 血 管 内 皮2.血 流 速 度 相 对 较 快3.单 核 吞 噬 系 统 作 用 4.生 理 性 抗 凝 物 质AT 、 肝 素 、 蛋 白 C、 TFPI5.纤 溶 系 统 25 主 要 由 此 机 制 引 起 的 DIC在 哪 些 科 多 见 ？ 外 科 ， 妇 产 科 ， 肿 瘤 26 l原 因 ： 感 染 、 缺 氧 、 酸 中 毒 等 。 内 毒 素 可 直 接 损 伤 VEC， 或 通 过 TNF、 IL-1、 PAF、 C5a介 导 VEC的 损 伤 。lVEC损 伤 为 什 么 会 导 致 DIC？ 血 小 板 附 着 受 损 的 内 皮 细 胞 表 面 。 27 （ 三 ） 、 血 小 板 的 激 活 28 1. 红 细 胞 破 坏 lRBC大 量 损 伤 的 原 因 ：l异 型 输 血 ， 恶 性 疟 疾 。RBC破 坏 释 放 ADP； 暴 露 出 磷 脂 ， 促 进 DIC发 29 2. 白 细 胞 受 损 内 毒 素 作 用 后 ， 中 性 白 细 胞 、 单 核细 胞 合 成 组 织 因 子 增 加 ， 触 发 凝 血 ， 促进 DIC发 展 。 30 （ 五 ） 、 其 它 促 凝 物 质 的 作 用 蛇 毒 、 蛋 白 酶 （ 出 血 性 胰 腺 炎 、 恶 性 肿 瘤 ）等 物 质 进 入 血 液 ， ) 促 进 DIC发 生 、 发 展 。l 蛇 毒 含 有 促 凝 成 分 或 直 接 激 活 凝 血 酶 。l 蛋 白 酶 可 通 过 激 活 凝 血 因 子 而 启 动 内 、 外 凝血 系 统 。 31 （ 一 ） 高 凝 期 血 液 处 于 高 凝 状 态 ， 各 脏 器 微 循 环 内 有 不 同 程 度 的微 血 栓 形 成 。 （ 二 ） 消 耗 性 低 凝 血 期 有 出 血 症 状 ， 也 可 有 休 克 或 某 些 脏 器 功 能 障 碍 的 表现 。 （ 三 ） 继 发 性 纤 维 蛋 白 溶 解 期 出 血 症 状 十 分 明 显 ， 严 重 患 者 有 多 器 官 功 能 衰 竭 和休 克 的 临 床 症 状 。 32 l （ 一 ） 急 性 DICl 可 在 数 小 时 或 12天 中 发 病 ， 以 休 克 和 出血 为 主 ， 进 展 迅 速 ， 病 情 凶 险 ， 病 死 率 高 。l （ 二 ） 亚 急 性 DICl 可 在 几 天 到 数 周 内 逐 渐 形 成 。l （ 三 ） 慢 性 DICl 较 少 见 。 发 病 缓 慢 ， 病 程 较 长 ， 临 床 表现 不 明 显 或 较 轻 。 33 DIC的 机 能 代 谢 变 化 -出 血 、 休 克 、 器 官 功 能 障 碍 、 贫 血DIC出 血 （ 腹 主 动 脉 瘤 术 后 ） 34 1.发 生 率 高 ， 80%患 者 以 出 血 为 最 初 症状 ；2.广 泛 、 多 个 部 位 出 血 ， 不 能 用 原 发 疾病 解 释 ；3.出 血 形 式 多 样 ；4.常 规 的 止 血 药 无 效 。 35 引 起 出 血 的 机 理（ 1） 大 量 血 小 板 、 凝 血 因 子 被 消 耗 ， 血 液转 入 低 凝 状 态 ；（ 2） 继 发 性 纤 溶 系 统 的 激 活 ；（ 3） FDP（ 纤 维 蛋 白 原 降 解 产 物 ） 形 成 ；（ 4） 微 血 管 壁 的 损 伤 ： 细 菌 毒 素 、 缺 氧 使 毛 细 血 管 壁 受 损 ，通 透 性 增 高 。 36 DIC是 通 过 启 动 休 克 的 3个 始 动 环 节 引 起 休克 的 ！激 肽 、 补 体 、纤 溶 系 统 激 活血 管 扩 张 、 外 周阻 力 ， 通 透 性 致 病 因 素凝 血 系 统 激 活 出 血 有 效 循 环 血 量 休 克心 泵 功 能 微 血 栓 形 成 回 心 血 量 37 DIC时 ， 器 官 功 能 障 碍 主 要 由 于 微 血 栓大 量 形 成 ！l 肺 -呼 吸 功 能 障 碍l 肾 -肾 功 能 障 碍l 心 -心 泵 功 能 障 碍l 肾 上 腺 皮 质 - 华 -佛 综 合 症l 垂 体 -席 汉 综 合 症 38 进 行 性 贫 血 、 伴 不 同 程 度 发 热 、 黄疸 、 血 红 蛋 白 尿 、 红 细 胞 计 数 减 少 ， 网织 红 细 胞 增 多 ， 外 周 血 涂 片 可 见 形 态 特殊 的 红 细 胞 碎 片 (盔 甲 形 、 星 形 、 新 月 形 )称 为 裂 体 细 胞 39 实 验 室 检 查 :1、 血 小 板 计 数2、 凝 血 酶 原 时 间 （ PT）3、 活 化 的 部 分 凝 血 活 酶 时 间 （ APTT）4、 凝 血 酶 时 间 （ TT） ： 在 确 定 有 无 DIC中 特别 有 帮 助5、 纤 维 蛋 白 原 ： 在 分 娩 时 正 常 浓 度 应 为 4.0-6.0g/L6、 纤 维 蛋 白 原 降 解 产 物 （ FDP） 40 l 如 果 实 验 室 试 验 均 可 进 行 ， 结 果 会 显 示 ：l 1、 凝 血 因 子 减 少 （ 所 有 的 凝 血 试 验 是 延长 的 ）l 2、 低 的 纤 维 蛋 白 原 和 增 高 的 FDPl 3、 低 的 血 小 板 计 数 ： 50*109/L 41 l 如 不 能 做 上 述 试 验 ， 可 做 下 列 简 易 试 验 ：l 1、 血 片 观 察 ： 破 碎 的 红 细 胞 易 见 ， 血 小 板罕 见 ， DIC可 能 性 大 ；l 2、 试 管 法 凝 血 时 间 测 定 ：l （ 1） 取 23ml静 脉 血 放 入 一 个 清 洁 的 玻 璃试 管 内 （ 10mm*75mm） ；l （ 2） 将 试 管 握 在 拳 中 保 温 （ 即 体 温 ） ；l （ 3） 4分 钟 后 慢 慢 倾 斜 试 管 ， 看 是 否 有 凝块 形 成 ， 然 后 再 每 分 钟 重 复 ， 直 到 血 液 凝 固 和试 管 能 颠 倒 为 止 。l 正 常 情 况 下 凝 块 将 在 411分 钟 形 成 ， 但 在DIC时 1520分 钟 后 仍 为 液 体 状 态 。 42 l 1、 如 怀 疑 有 DIC， 在 等 候 凝 血 试 验 结 果时 ， 不 要 延 误 治 疗 。l 2、 DIC常 继 发 于 原 发 性 疾 病 ， 应 该 针 对DIC的 诱 因 直 接 治 疗 （ 病 因 治 疗 最 为 重要 ） 。 43 l （ 1） 反 映 消 耗 性 凝 血 障 碍 的 指 标 ： a、 血 小 板 减 少 ： 发 生 率 90%100%， 血 小 板 平 均 体 积可 增 大 ； b、 PT延 长 ： 发 生 率 85%100%， DIC早 期 可 缩 短 。 c、 纤 维 蛋 白 原 减 少 ： 一 般 20mg/L， 发 生 率 86%以 上 ；l 纤 溶 酶 含 量 减 少 及 活 性 降 低 ： 发 生 率 50%70%。 以 上 这 些 指 标 是 检 测 DIC的 传 统 指 标 。 FDP过 去 认 为 其 升 高 即 可 诊 断 DIC， 其 实 FDP出 现 仅表 示 有 血 浆 素 （ 纤 溶 酶 ） 的 存 在 ， 是 纤 溶 酶 生 物降 解 纤 维 蛋 白 原 或 纤 维 蛋 白 的 诊 断 ， 对 DIC诊 断无 特 异 性 。 45 l APTT、 PT在 DIC诊 断 中 的 重 要 性 渐趋 下 降 ， 影 响 因 素 多 ， 特 异 性 较 差 ， 目 前已 有 人 主 张 不 用 APTT， 仅 保 留 PT。 AT-的 测 定 已 成 为 DIC诊 断 和 疗 效 监 测 的 关 键试 验 。 在 DIC中 ， AT-常 是 先 被 消 耗 的因 子 ， 而 肝 素 只 有 在 血 中 有 足 量 的 AT-时 才 有 抗 凝 作 用 ， 且 DIC治 疗 有 效 时 ， AT-回 升 较 快 而 明 显 。 46 l 近 年 DIC的 实 验 室 检 查 已 着 重 于 DIC前期 （ Pre-DIC） ， 对 凝 血 激 活 的 分 子 标 记 物测 定 的 监 测 ， 这 对 DIC的 早 期 诊 断 、 病 情 观察 和 疗 效 评 定 都 有 帮 助 。 与 传 统 DIC诊 断 指标 比 较 ， 具 有 以 下 有 点 ： 1、 提 高 了 DIC早 期诊 断 的 敏 感 性 、 特 异 性 和 可 靠 性 ； 2、 对 Pre-DIC有 较 高 应 用 价 值 ； 3、 为 DIC疗 效 及 预 后判 断 提 供 较 客 观 的 指 标 。l DIC前 状 态 指 DIC前 的 高 凝 状 态 。 此 时临 床 存 在 DIC的 诱 发 因 素 和 凝 血 -纤 溶 异 常 ，但 尚 未 达 到 DIC的 诊 断 标 准 。 47 1. 血 小 板 减 少 ：2. PT延 长 ；3. 纤 维 蛋 白 原 减 低 ；4. TT延 长 ；5. AT-含 量 及 活 性 降 低 ；6. D-二 聚 体 含 量 增 高 。 只 要 具 备 前 四 点 即 可 诊 断 DIC。 AT-和 D-二 聚 体 的 测 定 对 DIC的 诊 断 更 有 特 异 性 。 48 l DIC前 状 态 指 DIC前 的 高 凝 状 态 。 此 时 临床 存 在 DIC的 诱 发 因 素 ， 和 凝 血 -纤 溶 异 常 ， 但尚 未 达 到 DIC的 诊 断 标 准 。l 凝 血 激 活 的 分 子 标 记 物 ： 1、 TAT： 凝 血 酶 抗 凝 血 酶 复 合 物 升 高 ； 2、 F1+2： 凝 血 酶 原 片 断 升 高 ； 3、 FPA： 纤 维 蛋 白 肽 A升 高 ； 4、 D-dimer： D-二 聚 体 升 高 ； 5、 SF： 纤 维 蛋 白 单 体 升 高 。 49 - 怎 样 避 免 发 生 DIC 1. 稀 释 血 液 ， 补 充 血 容 量 ， 可 避 免 孕 产 妇血 液 处 于 高 凝 状 态 时 发 生 DIC。2. 采 用 抗 凝 措 施 ， 如 应 用 复 方 丹 参 注 射 液 、低 分 子 右 旋 糖 酐 、 噻 氯 匹 定 等 ， 避 免DIC的 发 生 。 50 l 治 疗 原 发 病 是 阻 止 DIC发 展 的 根 本 措 施 ；l 抗 凝 治 疗 可 终 止 血 管 内 凝 血 的 病 理 过 程 ；l 当 病 情 需 要 时 ， 可 输 注 血 液 成 份 作 替 代 治疗 。l DIC病 因 未 去 除 ， 尤 其 在 早 期 ， 补 充 血 小 板及 凝 血 因 子 ， 必 须 在 充 分 抗 凝 的 基 础 上 进行 。 51 l DIC的 治 疗 主 要 是 以 有 效 治 疗 原 发 病 为主 ， 一 般 原 发 病 病 情 控 制 ， 可 有 效 控 制 DIC发 展 ， 如 及 时 有 效 地 控 制 感 染 、 去 除 滞 留 在官 腔 内 的 死 胎 、 切 除 肿 瘤 等 ！ 另 外 改 善 微 循环 及 时 纠 正 微 循 环 障 碍 ， 改 善 组 织 灌 流 是 治疗 DIC时 的 第 二 位 的 治 疗 原 则 ， 其 中 包 括 补充 血 容 量 、 纠 正 酸 中 毒 、 应 用 血 管 活 性 药 物 、增 强 心 功 能 也 是 防 止 DIC进 一 步 恶 化 的 手 段 。因 此 ， 关 键 是 对 症 治 疗 ， 治 疗 引 起 DIC的 原因 ！ 52 DIC的 输 血 治 疗 ： 对 于 失 血 患 者 ， 尤 其 妇 产 科 急 性 失 血 患 者 ，根 据 丢 失 成 份 ， 紧 急 输 注 相 应 的 血 液 制 品 。1、 输 注 最 新 鲜 的 红 细 胞 补 充 红 细 胞 ；2、 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 补 充 凝 血 因 子 ， 15ml/kg;3、 根 据 临 床 反 应 重 复 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 ；4、 纤 维 蛋 白 原 低 于 0.8g/L， 或 APTT、 TT延 长 输 注冷 沉 淀 ： 1.5U/10kg体 重 ；5、 血 小 板 数 低 于 50*109/L， 患 者 正 在 出 血 ， 输 注1.52个 治 疗 量 机 采 血 小 板 。 53 l 监 测 凝 血 因 子 水 平 ， 根 据 需 要 ，重 复 输 注 上 述 血 液 制 品 ， 尤 其 失 血 没有 控 制 的 患 者 ， 当 出 血 被 控 制 ， PT、APTT、 TT及 血 小 板 、 纤 维 蛋 白 原 均恢 复 到 可 以 止 血 的 浓 度 时 ， 可 以 停 止这 些 血 液 成 份 的 输 注 。 54 l 注 意 ： DIC凝 血 因 子 的 补 充 一 定 要 充 足 。l 死 亡 病 例 ：l 有 位 25岁 胎 儿 畸 形 产 妇 在 引 产 过 程 中发 生 了 DIC， 直 到 患 者 死 亡 只 补 充 了 6单 位红 细 胞 、 400毫 升 血 浆 ， 10单 位 冷 沉 淀 。 55 成 功 病 例 ： 病 例 一 071225王 玲 玲 ， 19岁 ， 病 志 号 ：102756， 勃 利 的 引 产 引 发 DIC患 者 ， 在 6个 小 时 内 分 两 次 输 用 了 红 细 胞 16单 位 ，血 浆 20单 位 ， 冷 沉 淀 28单 位 ， 血 小 板 3个 治 疗 量 。 56 成 功 病 例 ： 病 例 二 ： 070129工 商 局 爆 炸 案 重 伤 患 者 。 李 胜 强 ， 男 ， 50岁 ， 病 志 号 ： 92929， 外 伤 ， 1月29日 12:10至 2月 1日 18:50在 79个 小 时 内 共 输 了 红 细 胞11单 位 ， 全 血 15单 位 ， 血 浆 16单 位 ， 冷 沉 淀 18单 位 ，血 小 板 4个 治 疗 量 。 在 2月 2日 至 2月 14日 间 又 输 了 红细 胞 8单 位 ， 全 血 3单 位 ， 血 小 板 6个 治 疗 量 。 57 病 例 三 ： 070129工 商 局 爆 炸 案 重 伤 患 者 。 田 林 军 ， 男 ， 43岁 ， 病 志 号 ： 92930， 外 伤 ， 1月 29日 12:20至 2月 1日 16:45在 76个 小 时 内 共 输 了 红 细 胞 17单 位 ， 全 血 14单 位 ， 血 浆 22单 位 ， 冷 沉 淀 10单 位 ， 血 小 板 4个 治疗 量 。 在 2月 6日 14:45又 输 了 2单 位 红 细 胞 。 58