内镜诊断中的有关病理问题

内 镜 诊 断 中 的 有 关 病 理 问 题张 亚 历南 方 医 院 消 化 疾 病 研 究 所 糜 烂 性 病 变溃 疡 性 病 变出 血 性 病 变隆 起 性 病 变狭 窄 性 病 变解 剖 变 异内 镜 诊 断病 变 部 位 和 形 态 的 描 述 良 性 ? 恶 性 ?胃 溃 疡 性 病 变 病 理 活 检 证 实胃 癌消 化 性 溃 疡 胃粘膜隆起性病变 病 理 活 检 证 实息 肉类 癌 早 期 癌 病 理 活 检 ： 定 性 诊 断内 镜 诊 断 ： 肠 道 溃 疡 肠 病 相 关 性 T淋 巴 细 胞 瘤 ， 高 度 恶 性 (贺 XX， 32岁 ) 粘 膜 层粘 膜 下 层 (位 置 较 深 ， 活 检 取 材 不 易 观 察 ) 固 有 肌 层(活 检 出 现 固 有 肌 层 组 织 提 示 穿 孔 危 险 ) 粘 膜 活 检 与 外 科 病理 学 检 查 存 在 差 异不 能 反 映 粘 膜 全貌 不 能 观 察 管 壁 全层病 理 诊 断 “ 金 标准 ”提 高 活 检 率 方 法多 点 活 检靶 向 活 检大 块 剥 离 活 检 病 理 活 检 诊 断 ： 胃 粘 膜 慢 性 炎 症 病 理 活 检 诊 断 ： 直 肠 粘 膜 慢 性 炎 症 不 能 被 病 理 诊 断 “ 金 标 准 ”所 误 导 内 镜 检 查 发 现 食 管 上 段 23CM 浅 表 溃 疡 ， 病 理 活 检 诊 断 ： 高 分 化 腺 癌 注 意 病 理 活 检 中 可 能 出 现 的 误 诊 粘 膜 活 检 内 容粘 膜 上 皮固 有 层 间 质粘 膜 肌 层粘 膜 下 层 炎 细 胞 浸 润 种 类 及 其 他 结 构 变 化上 皮 异 型 增 生 或 癌 变 q炎 症 性 质 、 类 型 和 程 度q肿 瘤 良 、 恶 性q特 异 病 原病 理 活 检 对 内 镜 诊 断 的 帮 助 萎 缩 性 胃 炎 伴 肠 化 功 能 性 消 化 不 良 胃 食 管 反 流 病 胆 胰 、 心 肺 、 腹 腔 其 他 疾 病 肋 软 骨 炎 其 他 意 外 发 现胃 镜 ： “ 慢 性 浅 表 性 胃 炎” 内 镜 诊 断 不 一 定 可 靠 胃 镜 下 “ 浅 表 性 胃 炎 ”病 理 确 诊 为 胃 癌胃 镜 ： “ 糜 烂 性 胃 窦 炎 ” 胃 镜 ： “ 糜 烂 性 胃 角 炎 ” 胃 镜 下 “ 浅 表 性 胃 炎 ”病 理 确 诊 为 胃 印 戒 细 胞 癌 病 理 活 检 中 的 “ 胃 粘 膜 慢 性 炎 症 ”正 常 胃 粘 膜 ？ 腺 上 皮固 有 层每 高 倍 视 野 单 个 核 细 胞 不 超 过 个 ，但 如 数 量 略 超 过 正常 而 内 镜 下 粘 膜 无明 显 异 常 ， 可 诊 断基 本 正 常 无 胃 粘 膜 糜 烂 “ 慢性 浅 表 性 胃 炎 ” 并无 重 要 临 床 意 义 非 萎 缩 性 胃 窦 炎慢 性 浅 表 性 胃 炎固 有 腺 体 胃 小 凹 上 皮 炎 症 观 察 区 域 萎 缩 性 胃 窦 炎(非 化 生 性 ) 粘 膜 肌 层固 有 腺 体 胃 小 凹 上 皮 固 有 腺 体 减 少肌 纤 维 组 织 增 生萎 缩 观 察 区 域萎 缩 性 胃 炎 有 关 的病 理 学 观 念炎 症 区 的 胃 腺 体 减 少并 不 是 真 正 的 萎 缩萎 缩 不 一 定 有 肠 化 ，但 肠 化 便 是 萎 缩萎 缩 与 癌 变 的 关 系 与萎 缩 程 度 和 肠 化 类 型 并 无 关 系 ， 而 是 与 异 型 增生 程 度 密 切 相 关 炎 症 细 胞 浸 润 时 胃 小 凹 区 出 现 腺 体 减 少 , 消 除 炎 症 , 常 可 基 本 恢 复 。 因 此 对 于 胃 小 凹 区 腺 体 萎 缩 ， 临 床 只 作描 述 ， 不 作 诊 断 。 胃 小 凹 区 腺 体 肠 化 往 往 是 粘 膜 糜 烂 、 溃 疡 后 修 复 性 改 变 ，不 是 真 正 意 义 上 的 萎 缩 性 胃 炎 ， 临 床 只 作 描 述 ， 不 作 诊 断 。 不 完 全 、 结 肠 型 或 III型 肠 化 与 异型 增 生 有 关 ， 因 此 容 易 发 生 癌 变潘 氏 细 胞杯 状 细 胞 粘 液 上 皮 组 化 染 色中 性 粘 液PAS染 红 色 酸 性 粘 液AB染 成 蓝 色AB-PAS染色硫 酸 粘 液棕 黑 或 紫 色 唾 液 酸 粘 液蓝 色HID-AB染 色III型 肠化 II型 肠 化肠 化 的 类 型 ？ 间 变 (anaplasia)不 典 型 增 生 (atypic hyperplasia)异 型 增 生 (dysplasia)癌 前 病 变 的 本 质 是 上 皮 细 胞 的 异 型 增 生判 断 是 否 有 异 型 增 生 是 胃 肠 粘 膜 活 检 的 重 要 内 容 癌 前 病 变 与 癌 变 均 表 现 为 细 胞 核的 异 型 性细 胞 或 组 织 异 型 性侵 袭 行 为癌 的 特 征 癌 前 病 变 特 征 腺 体 结 构 的 异 型 性 是 判断 侵 袭 行 为 的 重 要 依 据异 型 增 生 是 癌 前 病变 ,当 同 时 出 现 侵 袭行 为 时 则 判 断 为 癌腺 体 结 构 不 完 整 ,中 断 或 呈 条 索 状 排 列 间 质 内 出 现 散 在 异 型 细 胞 判 断 侵 袭 的 组 织 学 标 志基 底 膜粘 膜 肌 层 正 常 柱 状 上 皮轻 度 异 型 性 重 度 异 型 性 核 占 细 胞2/5核 占 细 胞 约1/2核 占 细 胞 全 层细 胞 核 的 异 型 性 是 分级 的 主 要 依 据 重 度 异 型 增 生 国 际 上 名 称 各 异重 度 异 型 增 生上 皮 内 癌原 位 癌 粘 膜 内 癌早 期 癌 关 于 上 皮 内 瘤 变 (IN)Intaepithelial neoplasia 内 镜 切 除 或局 部 手 术 切 除癌 具 有 转 移 特 性 需 外 科手 术 根 治 及 辅 助 化 疗统 一 不 同 的 诊 断 术 语规 范 相 同 的 治 疗 方 案低 级 别 (LGIN)指 轻 度 异 型 性高 级 别 (HGIN)指 重 度 异 型 性 避 免 过 度 治 疗和 患 者 恐 慌 与 癌 的 根 本 区 别 组 织 器 官 不 同高 级 别 上 皮 内 瘤 变 含 义 不 同结 肠直 肠突 破 粘 膜 肌 称 浸 润 癌重 度 异 型 增 生上 皮 内 癌原 位 癌 粘 膜 内 癌 因 为 不 视 为 “ 癌 ” ,内 镜 下 剥 离 切 除 无 残 留 无 需 行 辅 助 化 疗 组 织 器 官 不 同高 级 别 上 皮 内 瘤 变 含 义 不 同结 肠直 肠 突 破 粘 膜 肌 称 浸 润 癌重 度 异 型 增 生上 皮 内 癌原 位 癌 粘 膜 内 癌 因 为 不 视 为 “ 癌 ” ,内 镜 下 剥 离 切 除 无 残 留 无 需 行 辅 助 化 疗高 级 别 上 皮 内 瘤 变 胃 突 破 基 底 膜 视 为 浸 润 癌重 度 异 型 增 生上 皮 内 癌原 位 癌粘 膜 内 癌 内 镜 下 剥 离 切 除 无 残 留 无 需 行 辅 助 化 疗高 级 别 上 皮 内 瘤 变 组 织 器 官 不 同高 级 别 上 皮 内 瘤 变 含 义 不 同 49岁 ,女 性 ,乙 状 结肠 绒 毛 状 腺 瘤 癌 变重 度 异 型 增 生原 位 癌粘 膜 内 癌早 期 癌高 级 别 上 皮 内 瘤 变内 镜 切 除 突 破 基 底 膜 在 粘 膜 内 浸 润 即 使 不 突 破 粘膜 肌 层 也 不 属 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 外 科 手 术 及 辅 助 化 疗 局 部 癌 变 粘 膜 内 癌 变 多 为 局 灶 性 ， 需 结 合 要 全 瘤 切 除 和 靶 向 取 材 先 后 3个 月 4次 行 胃镜 检 查 均 示 溃 疡 性 肿物 样 病 变 ， 反 复 制 酸治 疗 并 多 次 活 检 均 示“ 粘 膜 慢 性 炎 症 伴 胃底 腺 增 生 ” 利 用 肠 镜 进 行 反 转 行 内 镜 下 粘 膜 大 块 剥 离 活 检摘 除 大 块 病 变 组 织 检 查 发 现 粘 膜 下 病 变对 内 镜 取 材 的 要 求 对 病 理 切 片 要 求 将 切 除 标 本 在 体 外 通 过 实 体 显微 镜 观 察 选 择 高 度 可 疑 癌 变 部位 进 行 靶 向 取 材 病 理 检 查对 病 理 切 片 要 求 实 体 显 微 镜 下 观 察 pit为IIIL+IV， 局 部 癌 变IV型 腺 管 开 口 病 理 活 检 可 提 供 炎 症性 疾 病 的 诊 断 线 索 外 观 呈 绒 毛 或 不 规 则 突 起 常 是 UC的 特 征粘 膜 表 面 形 态 如 何 通 过 粘 膜 活 检 发现 诊 断 IBD的 线 索 隐 窝 结 构 改 变 隐 窝 腺 体 出 现 不 规 则 分 枝或 扭 曲 、 腺 体 萎 缩 或 粘 液缺 失 多 为 UC特 征 粘 液 缺 失 指 至 少 有 2个 以上 的 隐 窝 缺 乏 杯 状 细 胞 粘液 ， 但 靠 近 淋 巴 滤 泡 、 邻近 糜 烂 和 溃 疡 的 区 域 粘 液分 泌 多 正 常 如 何 通 过 粘 膜 活 检 发现 诊 断 IBD的 线 索 CD多 无 明 显 的 绒 毛 外 观粘 膜 表 面 形 态 相 同 性 质 的 炎 症 因 隐 窝 腺 体 改 变 和 炎 症 分 布 提 示 不 同 的 疾 病 女 性 ,67岁 。 极 度 消 瘦 、 低 蛋 白 血症 。 多 次 胃 镜 检 查 发 现 “ 贲 门 至 胃窦 大 弯 侧 见 团 块 状 肿 物 结 节 样 隆起 ” 。 CT报 告 提 示 “ 胃 大 弯 侧 淋 巴瘤 ” , 多 次 病 理 报 告 “ 粘 膜 慢 性 炎伴 急 性 炎 反 应 ” 。 血 清 白 蛋 白30G/L 大 块 剥 离 活 检 有 助 于 诊 断 率 的 提 高病 理 活 检 可 提 供 疑 难 疾 病 的 诊 断 线 索 胃 Menetrier病 2例 极 度 消 瘦 患 者 可 疑 晚 期 恶 性 肿 瘤 反 复 就 诊不 明 原 因 的 腹 泻 ,低 蛋 白 血 症 ,嗜 酸 性 细 胞 增 多 消 瘦 、 低 蛋 白 血 症 十 二 指 肠 粪 类 圆 线 虫 感 染 消 瘦 、 低 蛋 白 血 症 病 理 活 检 需 内 镜 提 供 明 确 部 位 食 管 上 段 ： 胃 粘 膜 异 位 贲 门 ： 正 常 粘 膜病 理 活 检 出 现 胃 粘 膜 腺 体 组 织 qBARRETT食 管q胃 粘 膜 异 位q肠 上 皮 化 生 诊 断 BARRETT食 管 需 要 内 镜下 Z线 上 移 与 GEJ线 分 离 区 取 材 免 疫 组 化 可 提 供 病 理 活 检 诊 断 线 索组 织 细 胞 类 型 十 二 指 肠 乳 头 肿 物 NSE (+)Syn (+)NF (+) 神 经 节 瘤 CD3 (+)CD56 (+)胃 恶 性 间 质 瘤 淋 巴 瘤 可 确 诊单 克 隆 起 源 特 性 肠 病 型 T细 胞 淋 巴 瘤