胆囊炎临床表现[医学参照]

（临床表现】1.症状慢性胆囊炎的临床表现颇不一致，但总以胆区疼痛为主要症状。病情呈慢性迁延过程，有轻重交替、反复发作的特点。(1)右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感。(2)嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状。(3)恶心、厌油腻食物或进食高脂食物后症状加重。(4)右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适，这是由于胆囊炎症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的反射性疼痛。(5)部分病例可有胆绞痛。多由较小结石或脓稠胆汁的刺激引起胆囊管的痉挛性收缩所致。绞痛多很剧烈，阿托品等药物常难制止。绞痛发作时，病人抱腹蜷卧或辗转不安，常屏气或不愿讲话，以期减轻疼痛。绞痛可持续数分钟或数小时不等，可伴恶心、呕吐，且常在呕吐后而有缓解，也可骤然痛止，不再发作。也有反复数次后才停止者。(6)可有大便干燥、稀溏或黏滞不爽。2.体征胆区压痛、叩击痛，但无反跳痛。可有低热，但多数体温正常。胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。胆汁淤积时，可扪到胀大的胆囊。病毒性和寄生虫性胆囊炎，可有肝脾肿大。偶有黄疸，多见于华支睾吸虫性胆囊炎。【诊断检查】1.诊断要点慢性胆囊炎的临床表现多不典型，可有厌油腻食物、腹胀、嗳气、上腹部不适等症状，查体常无明显阳性体征，容易误诊为“胃病”等。(1)病史：常无显著病史可寻，部分患者可有反复发作的胆绞痛及急性胆囊炎病史。(2)体征：常无明显阳性体征，仅少数病人右上腹胆囊区有轻压痛，Murphy征可弱阳性，胆囊管梗阻致胆囊积水者，右上腹可扪及随呼吸运动上下移动的肿大胆囊。2.牵拉、冲击试验由于长期炎症，胆囊可与周围组织器官粘连，在受到牵拉或冲击时可产生疼痛。检查方法：病人仰卧屈腿，检查者以右手置于患者右肋下约67cm处，在患者深呼吸的同时，逐渐向腹深处触摸，随着腹壁的运动，产生了对胆囊周围粘连处的牵拉而引起疼痛。当右手按至较深部位后，向左髂窝部进行数次冲击性触诊，可产生对膈神经的刺激，而引起胆区疼痛，并可向肩及肩胛下部放射：亦可让患者由右侧卧位迅速改为左侧卧位，由于重力作用，内脏向左腹移动而起到牵拉作用。3.辅助检查(1)血液检验：部分病例可有中性粒细胞增高，寄生虫性者可有嗜酸性粒细胞增高，部分病例可有贫血。血吸虫性及病毒性者，可有转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶升高。有胆管梗阻时，可有血清胆红素增高。(2)尿检验：胆管有梗阻时尿胆红素阳性而尿胆原减少。(3)大便检验：若发现虫卵、毛蚴对寄生虫性胆囊炎有参考价值。(4)十二指肠引流液检验：B管胆汁中黏液增多，白细胞成堆(特别是被胆汁染黄的白细胞)对诊断很有价值。细菌培养阳性及药敏试验，对诊断及治疗有指导意义。查到虫卵对诊断和临床治疗有指导作用。如引流得不到B胆汁(胆囊胆汁)，说明胆囊收缩功能不良或有胆囊管梗阻，是慢性胆囊炎的间接征象。(5)免疫学诊断：皮内试验：用成虫制成抗原，作皮内反应试验，对血吸虫、华支睾吸虫感染之诊断和鉴别诊断均有价值。免疫球蛋白测定：IgG、IgM的明显增高有助于血吸虫性胆囊炎的诊断。(6)影像学检查1)B超：检查示胆囊壁增厚、毛糙，胆囊积水，合并结石时胆囊内有一个或多个典型的结石强回声光团。胆囊正常或缩小、胆囊萎缩时，仅见结石强光团伴声影，未见囊腔内液性暗区。有时扫描胆囊缺如，亦常提示为胆囊疾病，常见于缩小的病态胆囊。高脂肪餐后B超检查可见胆囊收缩功能减退或消失，能提示胆囊功能，对诊断与是否选择手术治疗有帮助。临床上行B超检查时常发现一些病人胆囊内有“胆泥”，胆泥是指超声检查时发现聚积于胆囊低位部的胆汁中细微的颗粒性沉淀物质，有弱回声但无声影，胆泥可发生于多种肝胆道的生理病理情况下的胆汁停滞，如长时间的禁食、肝硬化、胆道感染等，故不同于胆囊的微小结石。胆泥的出现可伴有胆道症状，亦可以全无症状，故B超检查时发现胆泥并不表示慢性胆囊炎诊断的成立。2) CT：可显示胆囊大小、壁的厚度及形态学改变，可与早期胆囊癌鉴别。3)口服胆囊造影：是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法，可了解胆囊的浓缩收缩功能，适用于超声检查报告正常或难以肯定的疑似患者。4)X线检查a.腹部平片：在胆囊明显增大，囊壁钙化或胆囊内有含钙质较多的结石时，才出现阳性结果，若采用人工气腹后拍片，阳性率可稍有提高。b.胆囊造影：慢性胆囊炎病例，胆囊一般显影较淡，胆囊之形态、大小、囊内的结石、寄生虫体均可显示。若胆囊不显影或虽显影但较胆总管为淡，说明胆囊管有梗阻或胆囊浓缩功能降低，是慢性胆囊炎的间接征象(需除外肝脏疾病的影响)。c.胃肠钡餐造影：可为慢性胆囊炎提供一些间接资料。如粘连对十二指肠的影响。炎症刺激引起的十二指肠降部痉挛等。而且对“胃病”和“胆病”的鉴别诊断有一定价值。5)腹腔镜检查此为创伤性检查方法，若不怀疑其他重要疾病可不采用。慢性胆囊炎时，胆囊失去光滑，颜色变淡，呈天蓝色或灰白色，囊体缩小或胀大，由于与周围组织器官的粘连而有变形。【鉴别诊断】本病以胆区疼痛和消化不良为主要症状。需与以下疾病相鉴别：1.胆道疾病胆道疾病中，症状与慢性胆囊炎相似者很多。如增生性胆囊病、胆囊管狭窄症、慢性胆管炎以及胆道的先天性疾病、功能性疾病等。2.慢性肝病(1)慢性病毒性肝炎：症状与慢性胆囊炎相似，其鉴别方法：1)疼痛的情况不同：肝炎是肝区压痛，且疼痛与进食关系不明显，而胆囊炎是胆区压痛，且疼痛常在进食油腻食物后加重。2)B超检查：肝炎之胆囊正常或可有胆囊壁之增厚，但胆囊无压痛，胆汁透声正常。而胆囊炎则有胆囊壁毛糙，胆汁透声欠佳和胆囊压痛。3)肝功检查、十二指肠引流液化验有助于鉴别诊断。4)胆囊穴压痛：胆囊炎有而肝炎无此压痛。(2)慢性中毒性肝炎：长期服用药物(如抗结核药等)或接触某些有毒物品所致。鉴别主要依靠病史和上述检查方法。3.胃肠疾病(1)慢性胃炎及溃疡：制酸药对胃病之疼痛有效，溃疡病之疼痛有其节律性特点。B超、X线钡餐及胃镜检查有助于鉴别。(2)十二指肠球炎及溃疡：疼痛特点、制酸药物之效果以及B超、X线钡餐、胃镜检查、十二指肠引流等可资鉴别。(3)十二指肠憩室及憩室炎：憩室多发生在十二指肠降段内侧，平时多无症状或仅有轻微的饱胀不适。但当憩室发炎时，则出现较明显的右上腹压痛，可有背部放射性疼痛，症状常在饱食后加剧，恶心、呕吐甚至呕血，呕吐后症状缓解。与胆囊炎之区别是：压痛点比胆囊炎略低，且疼痛很少向右肩胛放射，B超及胆囊造影检查胆囊正常，而X线钡餐检查，可发现憩室边缘不规则，有钡剂潴留，压痛及憩室附近十二指肠变形。(4)结肠肝曲综合征：临床以结肠肝曲胀气和右上腹疼痛为主要表现.呈发作性饱胀、嗳气及胀痛，偶有剧痛。冬季较多见。发作可与情绪波动有关：发作时腹部X线检查可见结肠肝曲明显积气。(5)肝曲部结肠癌：右上腹不适或疼痛为主要表现。有时可与慢性胆囊炎相混，但大便潜血持续阳性及钡灌肛造影和结肠镜检查有助于诊断。(6)胆囊癌：早期无特异性症状。可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等类似症状。但上述症状加重，并可出现黄疸、体重下降。肿瘤标志物检测CEA、CA19-9、CA125等均可升高，B超、CT等影像学可显示胆囊壁增厚不均匀、腔内固定肿物。(7)原发性肝癌：多有慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史，肝脏表面可触及肿块呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。特异性肿瘤标志物甲胎蛋白由低浓度逐渐升高，持续不降。慢性胆囊炎的详细治疗：【治疗】本病以中医的辨证论治为主，可适当配合抗生素及手术等治疗。一、对症治疗1.助消化药物如胰酶片、复合维生素B、山楂丸等。2.解痉药物出现胆绞痛时，可含化硝酸甘油片或肌注阿托品、654-2等，严重者可同时应用解痉药及镇痛药派替啶、阿法罗定、美沙酮等。3.制酸药物 胃灼热反酸病例可服用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、胃达喜、丽珠得乐、瑞倍等药物治疗。4.促胃肠动力药对胃部撑胀、嗳气之病例，可选用：胃复安、多潘立酮、莫沙比利、舒丽启能等药物治疗。二、手术治疗对于慢性非结石性胆囊炎患者，手术治疗应慎重，有明确的病理改变如胆囊管梗阻、胆囊排空障碍者，胆囊切除术的效果较好。但部分这类病人切除胆囊后消化道症状存在，治疗效果欠佳，而且可使诊断治疗复杂化。慢性胆囊炎手术治疗的适应证为：l.发作时疼痛剧烈，且伴有黄疸者。2.在胆绞痛发作时，有急性胆囊炎之症状或体征者。3.慢性胆囊炎伴有胆石者。4.经内科治疗疗效不好，反复发作者。有症状慢性结石性胆囊炎经低脂饮食及解痉止痛、消炎利胆等中西药治疗后，有可能使症状缓解。但并不能防止并发症的发生，更不能从根本上治愈本病。胆囊切除术才是唯一有效的根治方法。手术中应仔细探查胆囊管，谨防胆囊管内嵌顿的微小结石因手术操作挤压排入胆总管内，术中是否常规行胆道造影尚存在争论。我们主张凡怀疑胆囊内结石有可能进入胆总管者，均应行术中经胆囊管胆道造影，包括：术前患者有胆绞痛病史;术前检查肝功能异常，尤其是直接胆红素、碱性磷酸酶等反映胆道通畅情况指标异常者;术中发现胆囊内结石细小、胆囊管增宽可通过胆囊管者;胆总管存在炎症反应者;有胰腺炎发作病史者;胆总管增宽1.2cm者。三、中医辨证论治辨证要点：胆囊炎虽有表里、寒热、虚实之分，但慢性胆囊炎多为里证、热证。只有少数病例在急性发作时兼有表证，在虚证中有部分病例兼有寒证。故辨证的重点是虚实。实者需辨属气、属血;虚者需辨在肝、在脾。气滞者，多为胀痛，有攻冲走窜、遇怒加剧之特点;血瘀者，常为刺痛，有痛处不移、入夜尤甚之特征;肝虚者，多为血虚及阴虚;脾虚者，多为气虚或兼阳虚。由于慢性胆囊炎，多病程较久，缠绵难愈，而使正气受损，多为虚实夹杂之证。故需注意病邪之多少与正损之轻重。论治原则：慢性胆囊炎虽病位在胆，但常常涉及肝、肾、脾、胃。胆与肝互为表里，同脾胃是“木”与“土”的特殊关系，肝与肾为“乙癸同源”.关系密切。加之病程较久，使本就复杂的关系失去常态，病虽不急不重，但却不易痊愈。治疗时要掌握：治胆勿忘肝、脾、肾，通利兼顾气、血、阴，补不滞腻，利不伤正，才能切合病机，提高疗效。(一)肝气郁结型1.临床表现右胁疼痛以胀痛为主，可牵及右肩、肩胛下及右背胀痛，走窜不定，疼痛每因情志之变动而增减。胸闷不舒，常欲太息，胃脘饱胀，嗳气频作，恶心厌油，饮食减少，或有胃灼热、反酸，大便正常或便干、便溏，或黏滞不爽。舌淡红，苔薄白，脉弦。2.病机分析肝气郁滞，阻于胸胁，故胁肋胀痛，胸闷不舒。无形之气，时聚时散，故有走窜不定之特点。情志变化直接影响气机之运行，心情好，气行畅，则病情轻;怒伤肝，气滞甚，则胀痛增。肝气不舒，横逆犯胃，胃气不和，则恶心、嗳气、胃灼热反酸;肝气郁结，木不疏土.脾失健运，则腹胀纳少，便溏或黏滞不爽。若气郁化热，可有大便干燥。脉弦为肝郁之象。此型一般炎症较轻，病以气滞为主，尚无明显虚象。情志影响较明显为其特点，多为较轻的化学性、结石性慢性胆囊炎。3.治疗宜疏肝解郁，理气止痛。(1)中药汤剂：常用柴胡疏肝散加减。方解：疏肝法是遵内经“木郁达之”之旨。用柴胡、白芍，一散一敛，疏肝解郁平肝为主;香附、川芎，理气活血止痛为辅;枳壳、陈皮泻脾气之壅滞，调中焦之运化为佐;甘草调和诸药为使。柴胡配枳壳一升一降，疏畅气机，合奏升清降浊之效;白芍伍甘草，酸甘化阴，柔肝滋脾，共收缓急止痛之功。肝郁解，滞气畅，木气条达而能疏土，则诸症自可向愈。加减法：胁痛重，加川楝子、延胡索，以增强行气活血止痛之效;气郁甚，心烦、易怒，加合欢皮、郁金以加强理气解郁之功;纳呆甚，加神曲、麦芽、山楂以消导、醒脾开胃;口渴、便秘、舌红苔黄为郁久化热，加黄芩、蒲公英、大黄以清热通便;胃脘灼热、反酸嘈杂，为肝气犯胃，加左金丸、煅瓦楞以清肝制酸;肠鸣腹泻为肝克脾土，加白术、茯苓以健脾止泻。亦可选用逍遥散、小柴胡汤等方加减治之。(2)其他药物：鸡骨草丸：每次4粒，每日3次。利胆片：每次46片，每日3次。复方胆通：每次2片，每日3次。蛔虫性胆囊炎病例应配合驱蛔治疗。若胆汁培养为阳性，可根据培养结果及药敏试验选择适当药物。伴结石者，参考胆囊结石的治疗。(3)利胆药物：去氢胆酸0.25g，每日3次;或舒胆灵100-200mg，每日3次，饭后服;或保胆健素胶囊，每次1粒，每日3次。饭前服。【预后】慢性胆囊炎，病情较轻而缓，一般预后良好。特别是近年来患者多能较早就医，严重的并发症已很少见。但由于其为慢性，较难彻底治愈，若不认真治疗，病情常有反复。多次反复之后，可使胆囊萎缩，失去功能;或与周围组织严重粘连导致幽门梗阻、肠梗阻等并发症;若胆囊管梗阻，可产生胆囊积液，感染后成为胆囊积脓，甚或坏死、穿孔并发腹膜炎;尚有少数病例可发生癌变。故应给予适当注意。保健饮食调养：1.一般调养注意生活规律，适寒温、防疾病;保持心情舒畅，避免急躁、生气、郁闷等;提倡劳逸结合，本病不急不重，虽不宜劳累，也不必长时间卧床;一般可正常工作。在病重时，可短时间休息。2.气功保健。也可采用下述之简单练法：姿势不拘，坐、站、卧位均可。舌抵上颚，身体放松。缓慢一些的腹式呼吸。先使意念行至丹田，等待有气感后，再引至右胁下或期门穴部位，意守1015分钟后收功。每天12次，早晚均可。3.体育锻炼可选择太极拳，练太极剑，练八段锦或散步、慢跑、登高等。但要持之以恒，若无特殊情况，尽量坚持锻炼。【饮食注意】1.饮食调养慢性胆囊炎多有消化不良症状，饮食调养至关重要。(1)食宜偏素，但勿全忌：不少患者有厌油腻症状，或过食油腻、煎炸食品而症状加重，甚或引起胆囊炎的急性发作。但完全素食又不利于胆汁的分泌与排泄，因而对油腻食品既不要一次服用过多，也不宜完全不用。(2)胃喜为补：叶天士首先提出“胃喜为补”的观点：强调“胃”喜欢的食物.即“补胃”之食品。当然这里的“喜”字.并非单纯喜欢服用.也有食后舒服的含义。(3)食勿过饱：慢性胆囊炎患者，消化功能减弱，常有消化不良症状。进食量宜适当减少，吃“八成”饱，以减轻消化系统的负担。(4)寒温适中：怕吃寒凉食物者，要忌凉，即使不怕凉者，也不要过食生冷食品，以免损伤脾胃。2单方及食疗以下各方可选1个饮方，1个粥方同用。(1)山楂麦芽饮：炒山楂20g，炒麦芽15g，糖适量(便秘者用蜂蜜)，煎水代茶。有和胃、消食、利胆的作用，各证型均可服用。胃酸多者不加糖。(2)清热利胆饮：玉米须30g，蒲公英20g，金钱草30g，白糖适量，煎水代茶，有清热利胆之功效，适于肝胆实热证。(3)鸡胆汁黄瓜藤饮：黄瓜藤100g，洗净煎水150ml，新鲜鸡胆1个，取胆汁冲入黄瓜藤煎液中内服。适于肝胆实热证。(4)沙参麦冬粥：沙参15g，麦冬10g，陈皮5g，白米50g，煮粥做晚餐食用：适于阴虚者。(5)苡仁山药粥：苡仁15g，山药15g，白米30g，煮粥食用，适于脾虚者：(6)山药枸杞粥：生山药30g(或鲜山药150g)，枸杞10g，五味子3g，白米适量，同煮为粥，睡前服，适于阴虚者。7医学参照#