诊所内记录规范.ppt

淇滨区卫生监督所 付国强诊所内记录规范 河南省医疗机构量化分级监督实施办法 n目标：合理配置医疗服务监督资源，规范医疗服务日常监督行为，提高医疗服务监督水平和效能；切实促进医疗机构依法执业的主动性和积极性，纠正医疗机构的不良执业行为，切实保障人民群众身体健康和生命安全。n范围：适用于本行政区域内取得医疗机构执业许可证的各级各类医疗机构。 河南省医疗机构量化分级监督实施办法n应予以行政处罚的违法违规行为（共计55项 )n应整改的违法违规行为（共计45项 ) 河南省医疗机构量化分级监督实施办法n对监督检查中发现的应整改的违法行为，卫生监督员要对医疗机构下达卫生监督意见书，责令其限期改正；对应予以行政处罚的违法行为，要在七日内立案，不得以扣分代替行政处罚，并将处罚结果记入医疗机构执业许可证副本。医疗机构要针对发现的问题写出整改报告，提交给卫生监督机构。 n达到校验期且登记机关已受理其校验申请的医疗机构，此次日常监督检查可作为医疗机构校验的现场审查结果。 量化评价及监督n依据医疗机构日常监督量化评分表，定期对医疗机构进行全面的日常监督，并且结合同一时段专项监督和行政处罚的情况，对医疗机构依法执业情况进行量化分级。医疗机构依法执业等级分为A、B、C、D四级。n上年度确定为A级的医疗机构，下一年度实行简化监督，即监督频次为一年1次；上年度确定为B级和C级的医疗机构，下一年度实行常规监督，即监督频次为一年2次；上年度确定为D级的医疗机构，下一年度实行强化监督，即监督频次为一年3-4次。 n校验期为1年的医疗机构，该年度依法执业等级被评为D级的，登记机关在办理校验时，给予一至六个月的暂缓校验期。 医疗质量1.有医疗安全管理制度得分；2.有规范的医疗质量保证方案得1分；3.有医疗事故防范和处理预案或措施得1分4.有重大医疗过失行为和医疗事件报告制度得1分；5.填写就诊病人门诊日志，项目齐全得2分；6.处方、各类送检申请书写规范得2分。 传染病管理*1.发生传染病疫情事故直接定为不合格级；2.有专人负责传染病疫情报告得5分；3.有传染病报告卡，传染病报告登记簿得5分；4.传染病疫情报告符合法定程序、时间得5分，发现一例未按法定程序、时间报告扣1分，扣完为止。 消毒管理1.有专人负责消毒工作得1分；2.有感染管理制度（消毒隔离制度）得1分；3.建立并执行消毒产品进货检查验收制度得2分；4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌后有灭菌标签和有效期得2分；5.接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒后有消毒标签和有效期得1分；6.相关场所安装空气消毒设备，并有使用登记得1分；7.及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有记录、有效期标签得1分。8.有消毒效果监测记录得1分。 医疗废物管理1.有医疗废物管理制得1分；有发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案得1分；2.有专门监管人员和收集人员得1分,有防护措施得1分；3.有专门医疗废物暂时贮存设施、设备得1分，分类存放并标记明确得1分；4.有医疗废物协议收集单位得1分，有收缴专册登记得1分。 淇滨区个体医疗机构现状1.市区合法个体诊所142家 2. 2012年新发证个体诊所30家3.日常检查中经常发现问题：制度不健全，记录不及时、不完整，处方书写不规范，医疗废物处理不到位。 n造成结果：年度量化分级评为D级，下年度监督频次增多，年度校验暂缓，更严重的可能受到行政处罚。 量化分级要求：基于现状，淇滨区卫生局组织人员对照个体诊所从业规范，收集、整理并制定了淇滨区个体医疗机构制度及相关记录本。 诊所内相关制度n西医及中西医诊所制度：6种共计47项n中医诊所制度：4种共计33项n口腔诊所制度：7种共计53项比较客观全面的覆盖了诊所内各项日常工作，具有普遍意义的指导性。 诊所相关记录n处方笺n门诊日志n消毒记录n一次性医疗用品购进使用记录n传染病登记记录n消毒用品进货台账 诊所名称 药师署名 n处方应字迹清楚，不得涂改，如需修改应在修改处签名并注明修改日期。患者一般情况、临床诊断等填写清晰、完整，并与病历记载相一致。n开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。n处方开具当日有效，一般不得超过7日用量。n处方保存期限为1年，保存期满后，经诊所主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 门诊日志与处方对应要求n认真、规范、准确地书写门诊病历，填写门诊日志，在门诊日志上逐一登记前来就诊的病人，不得漏登，登记日志数与处方数符合率要达95%以上。 （传染病诊所内不进行治疗，但需要门诊日志登记） 传染病登记本示例 n诊所医护人员均为疫情责任报告人，发现法定传染病疫情或发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应在规定的时限内，以最快的方式向疾病预防控制机构进行报告。 n对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对乙类传染病或疑似病人应于6小时内进行报告，对丙类传染病病人、疑似病人或其他传染病，应于24小时内报告，并送出传染病报告卡。 特别强调：n诊所工作人员未经当事人同意，不得将传染病病人及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。n积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。 填写示例 登记注意事项n购买时必须到有医疗器械经营企业许可证经营公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品 登记注意事项n使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。n使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾 。（禁止生活垃圾和医疗废物混放） 登记注意事项n使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。 n诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。n医疗废物不得转让、买卖。经手人签字最好由本人签署。 登记注意事项n医疗废物实行分类收集。感染性废物使用黄色专用塑料袋盛放，损伤性废物（使用后的针头，刀片等）使用利器盒盛放。严禁医疗废物混入生活垃圾。盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当及时封口。 n医疗机构产生的医疗废物应在48小时内处置，并做好处置记录。医疗废物处置记录保存3年。 消毒记录牙钻 填写注意事项n消毒物品、消毒液及无菌液一经打开，须注明启用日期、时间，在规定的时间内使用 ，登记在备注项目内。n紫外线空气消毒设施累计使用时间填写在备注项。消毒监测紫外线消毒效果不达标更换时间应在备注项内填写。 谢谢！