解建低血容量性休克的容量复苏问题济南.ppt

v 解 建 ， 山 东 省 千 佛 山 医 院 急 救 中 心 主 任 兼 ICU主 任 ， 主 任 医师 ， 教 授 ， 研 究 生 导 师 。v 主 要 荣 誉 称 号 ： 享 受 国 务 院 颁 发 的 政 府 特 殊 津 贴 、 山 东 省 专业 技 术 拔 尖 人 才 、 山 东 省 优 秀 科 技 工 作 者 、 市 级 青 年 科 技 奖获 得 者 。v 主 要 社 会 兼 职 ： 中 国 危 重 病 学 专 业 委 员 会 常 委 、 中 华 医 学 会急 诊 分 会 委 员 、 中 华 医 学 会 重 症 分 会 委 员 、 山 东 省 病 生 理 学会 副 理 事 长 、 山 东 省 危 重 病 学 专 业 委 员 会 主 任 委 员 、 山 东 省医 学 会 急 诊 分 会 副 主 任 委 员 、 山 东 省 医 学 会 重 症 分 会 副 主 任委 员 、 山 东 省 中 毒 与 疾 病 防 治 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 、 中 国危 重 病 急 救 医 学 杂 志 编 委 、 中 华 急 诊 医 学 杂 志 编 委 、 世 界 急危 重 病 医 学 杂 志 编 委 、 山 东 医 药 编 委 。v 主 持 进 行 多 项 科 研 ， 成 果 或 国 家 发 明 三 等 奖 一 项 、 省 科 技 进步 二 等 奖 一 项 、 省 科 技 进 步 三 等 奖 一 项 、 市 科 技 进 步 三 等 奖一 项 、 全 国 发 明 银 牌 一 枚 等 。 主 编 著 作 5部 ， 在 省 级 以 上 医学 刊 物 发 表 论 文 80余 篇 。 山 东 省 千 佛 山 医 院解 建 低 血 容 量 性 休 克 血 流 分 布 性 休 克 心 源 性 休 克 阻 塞 性 休 克 低 血 容 量 性 休 克 心 源 性 休 克 感 染 性 休 克 过 敏 性 休 克 神 经 原 性 休 克 创 伤 性 休 克 低 血 容 量 和 脏 器 灌 注 不 足 是 导 致 危 重患 者 脏 器 功 能 衰 竭 的 首 要 原 因 I 750 30 轻 度 焦 虑 750-1500 15-30 100 下 降 20-30 20-30 中 度 焦 虑 1500-2000 30-40 120 下 降 30-40 5-20 萎 靡 2000 40 140 下 降 40 无 尿 昏 睡 中 华 医 学 会 重 症 医 学 分 会 低 血 容 量 休 克 复 苏 指 南 (2007)分 级 失 血 量(ml) 失 血 量 占 血容 量 比 例 ( ) 心 率 血 压 呼 吸频 率 尿 量(ml/h) 神 经 系统 症 状 恢 复 有 效 循 环 血 容 量 。 快 速 高 效地 恢 复 血 容 量 以 防 止 MODS。恢 复 血 液 携 氧 功 能 。恢 复 凝 血 机 制 。恢 复 机 体 内 环 境 的 稳 定 。 生 理 盐 水 白 蛋 白 羟 乙 基 淀 粉乳 酸 林 格 液 右 旋 糖 苷高 渗 盐 水 血 液 生 理 盐 水分 布 ： 25 血 管内 、 75 血 管 外血 浆 蛋 白 稀 释 、 胶体 渗 透 压 下 降重 要 脏 器 及组 织 水 肿高 氯 性酸 中 毒 血 乳 酸 水平 升 高-等 渗 液乳 酸 林 格 液+ 高 渗 作 用 使 细 胞 和 组 织 “ 脱 水 ” ， “ 借 ” 细 胞 内 及组 织 中 的 水 分 至 血 管 中 起 到 自 体 输 液 的 作 用 而 迅 速 增加 血 容 量 ， 如 输 入 250ml7.5%的 高 渗 盐 水 ， 相 当 于2000ml等 渗 液 的 复 苏 效 果 。 高 渗 脱 水 作 用 实 际 上 还 包 括 血 管 的 内 皮 细 胞 及 红 细 胞的 脱 水 和 皱 缩 。 内 皮 细 胞 的 皱 缩 ， 使 微 循 环 的 口 径 增大 ， 血 流 通 畅 ， 增 加 组 织 供 氧 。 在 实 验 性 低 血 容 量 性 休 克 的 治 疗 研 究 中 发现 ，而 用 胶 体 液 复 苏 者 微 循 环 灌 注 良 好 。浓 度 太 高 或 注 入 的 速 度 过 快 易 导 致浓 度 过 高 的 高 渗 盐 水 可 使 组 织 细 胞 脱 水 从 而引 起 过 敏 反 应较 低 ， 但 仍 高 于 羟 乙 基 淀 粉 。器 官 功 能 损 害 发 生 毛 细 血 管 渗 漏 时 ， 白 蛋 白 会 漏 出 血 管 外 而 弥 散 至 组 织 间 质中 导 致 组 织 水 肿 甚 至 ARDS。对 血 液 及 其 它 方 面 的 影 响 白 蛋 白 的 应 用 会 引 起 纤 维 蛋 白 原 下 降 、 凝 血 酶 原 时 间 延 长 。花 费 较 大 。液体复苏单纯应用白蛋白并不是最佳的选择 血 管 活 性 和 炎 性 介 质 释 放 局 部 血 管 扩 张 ， 毛 细 血 管通 透 性 增 加 蛋 白 漏 出 ， 水 流 出 增 加 组 织 水 肿（ 失 血 ， 创 伤 ， 重 症 感 染 等 原 因 ） 白 蛋 白 l血 液 复 苏 早 期 阶 段 ， 主 张 补 充 血 液 以 使HCT30%， 主 要 是 为 了 增 加 血 液 的 挟 氧 能 力 ， 改 善 组织 氧 合 。 病 情 稳 定 后 应 适 当 限 制 输 血 。Hebert等 对 838例 患 者 采 用 限 制 性 输 血(Hb70g/L)和 开 放 性 输 血 (Hb100g/L)两 种 方案 进 行 对 比 ， 结 果 显 示 限 制 输 血 组 死 亡 率 (8.7 )显 著 低 于 开 放 组 (16.1 )， P=0.03。 1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17。2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:14991506。 过 敏 反 应 -发 生 率 为 5.3 ， 并 且 有 致 命 性 休 克 发 生 。肾 功 能 损 害 -在 脱 水 和 /或 肾 灌 注 不 全 的 患 者 中 ， 引 起肾 小 管 的 阻 塞 。对 血 液 方 面 的 影 响 对 凝 血 功 能 有 影 响 ， 主 要 因 为 可以 减 少 血 小 板 粘 附 、 降 低 血 浆 纤 维 蛋 白 原 及 因 子 、 及 因 子 。右 旋 醣 酐 的 代 谢 会 升 高 血 糖 。对 肺 有 直 接 的 毒 性 作 用 。 羟 乙 基 淀 粉 过 敏 反 应 发 生 率 低 于 白 蛋 白 ， 为 0.085%，且 反 应 较 轻 ， 通 常 无 需 特 殊 处 理 。肾 功 能 损 害 相 对 安 全 、 用 量 较 大 。羟 乙 基 淀 粉 是 从 玉 米 中 提 取 的 支 链 淀 粉 ， 经 羟 乙 基 化 而成 ， 由 于 它 来 自 绿 色 植 物 是 一 种 环 保 型 血 浆 代 用 晶 。 对 血 液 及 其 它 方 面 的 影 响对 凝 血 因 子 有 轻 度 抑 制 作 用 ， 另 外 扩 容 导 致 凝 血 因子 相 对 稀 释 ， 因 而 会 影 响 凝 血 功 能 ， 但 相 对 右 旋 醣酐 要 轻 的 多 。羟 乙 基 淀 粉 对 糖 尿 患 者 不 禁 忌 。羟 乙 基 淀 粉 对 肝 、 肺 无 副 作 用 。 第 三 代 HES(万 汶 )与 第 二 代 HES(贺 斯 )均同 属 中 分 子 量 低 取 代 组 产 品 ，由 HES200/0.5降 为 HESl30/0.4， 在 体 内降 解 更 快 ， 并 减 少 了 对 凝 血 和 肾 功 能 的影 响 ， 故 万 汶 可 用 于 中 到 重 度 肾 功 能 不全 患 者 。 白 蛋 白 、 羟 乙 基 淀 粉 、 右 旋 醣 酐 各 输 入1000ml， 分 别 可 扩 容 ：6%右 旋 醣 酐 790ml。6%羟 乙 基 淀 粉 710ml。5 白 蛋 白 490ml。 容 量 效 应 足 以 维 持 4 6h。 安 全 有 效 。 不 会 出 现 血 浆 或 组 织 蓄 积 。 完 全 经 过 肾 清 除 。 不 会 与 血 管 外 间 隙 产 生 平 衡 。 对 凝 血 功 能 和 重 要 脏 器 影 响 最 小 。 National Research Council USA， 1963 Voluven 万 汶 6%Kohler(1982)， Metcalf(1954)， Gruber(1962)，Shoemarker(1996)相对血容量(%) 输 入 后 (h)良 好 的 扩 容 效 果 万 汶 组 的 毛 细 血 管渗 漏 显 著 低 于 生 理盐 水 组 和 对 照 组 ，说 明 万 汶 较 晶 体 液能 更 有 效 的 停 留 在血 管 内 ， 维 持 了 容量 和 微 循 环 灌 注 ，同 时 减 轻 组 织 水 肿(P 右 旋 糖 酐 白 蛋 白 羟 乙 基 淀 粉 。19911992年 ， 法 国 49家 医 院 ，前 瞻 性 多 中 心 关 于 过 敏 反 应的 研 究 ， 共 19593例 。过 敏 原 因 ： 明 胶 ： 组 胺 释放 ； 右 旋 糖 酐 ： 抗 原 抗 体反 应 ； 羟 乙 基 淀 粉 ： 尚 未报 道 。Laxenare MC， Ann Fr Aresch Reanim1994， 301-310 HES 450/0.7 HES 200/0.6 HES 40/0.5 HES 70/0.5 HES 200/0.5 HES 130/0.4 (万 汶 ) 干 扰 逐 渐 减 少 万 汶 对 血 小板 和 凝 血 功能 影 响 最 小分 子 量 /取 代 级 19名 不 同 程 度 非 无 尿 的 肾 功 能 不 全 患 者 ， 以 肌 酐 清 除 率50ml/min为 分 界 ， 来 观 察 万 汶 对 肾 功 能 的 影 响 ， 结 果 显 示 ， 即使 严 重 肾 功 能 不 全 (肌 酐 清 除 率 15 30ml/min)， 万 汶 也 可 以 安全 使 用 。 万 汶 可 用 在 每 日 尿 量 400ml的 肾 功 能 不 全 的 患 者 。Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551 晶 体 胶 体优 点 ： 费 用 低 扩 容 力 强 ， 血 管 内 停 留 时 间 长 对 肾 功 影 响 小 更 易 改 善 微 循 环 足 量 可 恢 复 血 容 量 易 减 轻 内 皮 细 胞 肿 胀 用 量 小缺 点 ： 20%停 留 在 血 管 内 使 肾 小 球 滤 过 率 下 降 在 血 管 内 仅 45min左 右 干 扰 凝 血 血 浆 凝 血 因 子 、 血 小 板 和 血 球 压 积 下 降 间 质 水 肿 的 危 险 早 期 目 标 治 疗 (EGDT， Early Goal-Directed Therapy） 即 在 6h内 完 成 以 下 目 标 ， 可 使 死 亡 率 降 低 16%(46.5%降 至 30.5%)。中 心 静 脉 压 (CVP)8 12cmH2O平 均 动 脉 压 (MAP)65mmHg尿 量 (Urine output)0.5ml/(kg.h)中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 (SvcO2 )70%氧 饱 和 度 (SaO2 )93%红 细 胞 压 积 (HCT)30% Rivers等 评 价 了 EGDT与 常 规 治 疗 的 差 别 。EGDT组 死 亡 率 为 30.5%， 而 常 规 治 疗 组为 46.5%(P=0.009)。 这 个 研 究 采 用SvcO270%为 标 准 ， EGDT组 为 95%， 常规 治 疗 组 为 60%， 开 始 复 苏 的 6h内 EGDT组 患 者 接 受 的 液 体 更 多 (5 VS 3.5L)， 并 且使 用 RBC也 多 (64 vs 18.5 )。 液 体 复 苏 治 疗 时 可 以 选 择 晶 体 溶 液(如 生 理 盐 水 、 等 渗 平 衡 盐 溶 液 )和胶 体 溶 液 (如 白 蛋 白 、 血 液 和 人 工 胶体 液 )。 由 于 因 此 不 推 荐 用 于液 体 复 苏 治 疗 。 由 于 晶 体 液 比 较 容 易 获 得 ， 因 此 ,在 液 体 复 苏 的早 期 ， 可 以 先 快 速 输 入 部 分 晶 体 液 ， 以 尽 快 改善 重 要 脏 器 的 灌 注 不 足 ， 防 止 脏 器 损 害 的 进 一步 加 重 。 同 时 迅 速 准 备 胶 体 液 并 输 入 。 如 果 有条 件 ， 也 可 以 在 补 入 晶 体 液 的 同 时 补 入 胶 体 液 。晶 胶 体 液 的 比 例 一 般 主 张 为 2 4:1。 晶 体 液 应尽 量 使 用 平 衡 液 ， 对 严 重 休 克 患 者 ， 可 以 酌 情使 用 高 渗 盐 水 ， 如 7.5%NaCl。 创 口 早 期 形 成 的 血 小 板 栓 很 脆 弱 ， 大 量 输 液 会 使 全 身 血压 升 高 ， 超 越 局 部 血 管 收 缩 对 血 小 板 栓 的 保 护 机 制 而 将其 冲 走 ； 大 量 输 液 还 会 使 凝 血 因 子 稀 释 及 血 液 粘 稠 度 下降 ， 加 重 出 血 。 Bickell等 对 598例 外 伤 性 低 血 压 患 者 ， 进行 立 即 输 液 和 进 手 术 室 后 再 补 液 的 对 比 研 究 ， 发 现 延 迟补 液 者 死 亡 率 低 (30 比 38 )， 脏 器 功 能 不 全 少 (23 比30 )， 且 住 院 时 间 短 。 因 此 应 在 止 血 前 适 当 控 制 输 液 ，将 MVP维 持 在 较 低 水 平 (50 60mmHg)即 可 。Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 n= 838 准 确 的 液 体 复 苏 对 于 挽 救 患 者 的 生 命 ，防 止 相 关 并 发 症 症 非 常 重 要 ， 但 至 目 前还 不 能 准 确 的 评 估 血 容 量 ， 不 能 准 确 评估 组 织 灌 注 ， 不 能 准 确 证 明 液 体 的 过 负荷 ， 不 能 准 确 证 明 低 血 容 量 ， 还 不 能 阐明 液 体 复 苏 的 正 确 速 率 。 监 测 下 列 指 标可 能 有 助 于 指 导 液 体 复 苏 。 实 验 室 数 值 ： 监 测 Hb、 HCT及 动 脉 血 气 。 DO2的 监 测 ： DO2600m1/min， 患 者 存 活 率 高 ，但 DO2只 能 判 定 体 循 环 的 DO2， 不 能 反 映 微 循 环的 DO2， 故 不 能 用 来 判 定 组 织 的 氧 合 。 ScvO2和 血 乳 酸 盐 的 监 测 ： ScvO2和 血 乳 酸盐 可 作 为 DO2的 间 接 指 标 ScvO270 和 血 乳酸 盐 2mmol， 患 者 住 院 时 间 明 显 缩 短 ， 但 发病 率 和 死 亡 率 与 对 照 组 无 明 显 差 别 。 临 床 指 标 ： BP、 P、 R和 小 便 量 ， 患 者 末 梢 循 环 情 况 等 。 CVP和 PAWP监 测 ： 准 确 估 计 心 脏 前 后 负 荷 ，指 导 液 体 复 苏 。 胃 肠 粘 膜 pH的 监 测 ： 用 测 定 胃 肠 粘 膜 内pH(pHi)和 血 乳 酸 盐 来 评 估 液 体 复 苏 效 果 ， 准 确性 优 于 DO2， pHi7.32是 死 亡 早 期 的 预 后 指 标 。 液 体 复 苏 中 晶 体 液 和 胶 体 液 应 该 配 合 使 用 ，但 要 进 行 严 密 的 监 测 。液 体 复 苏 的 核 心 目 的 ： 快 速 高 效 地 恢 复 血容 量 以 防 止 重 要 脏 器 进 一 步 损 害 乃 至 发 生MODS。胶 体 液 具 有 扩 容 力 强 ， 血 管 内 停 留 时 间 长 等优 点 ， 在 休 克 的 液 体 复 苏 中 效 果 优 于 晶 体 液 。