血培养幻灯片.ppt

血培养的常见问题检 验 科2017年 8月 2日 1.血 培 养 的 重 要 性 ； 2. 国 内 血 培 养 的 现 状 ； 3. 完 整 的 血 培 养 过 程 ； 4.血 培 养 的 六 大 问 题 ； 5.三 级 报 告 制 度 ； 6.小 结 ；主讲内容 细 菌 耐 药 是 中 国 临 床 治 疗 和 医 院 管 理 面 临 的 一个 重 大 问 题 。 WHO研 究 表 明 ： 如 果 我 们 再 不 采 取 行动 ， 到 2050年 耐 药 细 菌 感 染 将 导 致 全 球 每 年 1000万人 死 亡 ， 超 过 今 天 死 于 癌 症 的 人 数 。 损 失 达 100万 亿美 元 ， 高 于 今 天 的 全 球 GDP.其 中 中 国 每 年 将 有 100万人 因 耐 药 细 菌 感 染 死 亡 ， 损 失 达 20万 亿 美 元 。全球对于血培养的重视原因 2016年 8月 ， 国 家 卫 计 委 、 发 改 委 等 14个 部 门 联 合 印发 了 遏 制 细 菌 耐 药 国 家 行 动 计 划 （ 2016-2020） ，明 确 了 遏 制 细 菌 耐 药 、 促 进 合 理 用 药 ， 是 关 系 人 民健 康 ， 维 持 国 家 稳 定 发 展 的 必 然 要 求 。国家对于血培养的重视 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 （ 卫 生 部 2012年 第 84号 ） 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 （ 2015年 版 ） （ 国卫 办 医 发 2015 43号 ） ， 陕 西 省 各 级 卫 生 行 政 管 理 部 门 、各 医 院 领 导 对 细 菌 耐 药 防 控 工 作 都 给 予 高 度 重 视 ， 强 调防 控 工 作 要 落 在 实 处 、 落 在 细 节 。 2016、 2017年 ， 通 过 两次 对 全 省 各 家 医 院 临 床 用 药 及 微 生 物 诊 断 现 状 的 调 研 ，明 确 了 目 前 临 床 的 突 出 问 题 及 工 作 重 点 ： 规 范 临 床 送 检 、提 升 诊 疗 质 量 、 提 升 耐 药 监 测 质 量 、 精 准 防 控 耐 药 细 菌 。陕西省对于血培养的重视 贯 彻 落 实 遏 制 细 菌 耐 药 国 家 行 动 计 划 （ 2016-2020年 ） 文 件 精 神 和 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办法 （ 卫 生 部 2012年 第 84号 ） 、 抗 菌 药 物 临 床 应用 指 导 原 则 （ 2015年 版 ） （ 国 卫 办 医 发 2015 43号 ） 有 关 文 件 要 求 ， 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用管 理 ， 遏 制 细 菌 耐 药 ， 整 体 提 升 全 市 医 疗 机 构 的 细菌 耐 药 监 测 、 防 控 水 平 ， 降 低 临 床 耐 药 细 菌 感 染 的发 生 率 。 咸阳市卫生局对于血培养的重视指导思想 加 强 临 床 微 生 物 标 本 送 检 的 规 范 性 ， 有 效 提 升 治 疗 用 药前 病 原 送 检 率 ， 减 少 痰 标 本 等 污 染 标 本 的 无 指 征 送 检 ，提 升 血 培 养 等 无 菌 体 液 标 本 的 送 检 率 和 正 确 送 检 率 ， 同时 监 测 掌 握 各 医 疗 机 构 多 重 耐 药 菌 感 染 发 生 情 况 ， 指 导临 床 合 理 用 药 ， 精 准 防 控 耐 药 细 菌 。 1.持 续 提 升 血 培 养 送 检 率 ， 减 少 无 指 征 痰 标 本 的 送 检 ， 争取 无 菌 标 本 送 检 占 总 送 检 标 本 的 50%以 上 ， 微 生 物 标 本 构成 趋 向 合 理 。 2.持 续 提 升 血 培 养 正 确 送 检 率 ， 医 疗 机 构 可 按 具 体 情 况 出台 相 应 的 政 策 ， 鼓 励 和 引 导 临 床 每 次 双 侧 双 套 采 血 ， 尤其 是 急 危 重 症 感 染 患 者 ， 争 取 两 套 四 瓶 的 送 检 人 次 ， 占血 培 养 送 检 人 次 的 比 例 三 级 医 院 超 过 60%、 二 级 医 院 超 过40%。 咸阳市卫生局对于血培养的重视工作目标 各 科 室 各 部 门 ： 现 将 陕 西 省 核 工 业 二 一 五 医 院 规 范 临 床 送 检加 强 耐 药 菌 防 控 工 作 管 理 办 法 予 以 印 发 ， 请 认 真学 习 ， 并 严 格 遵 照 执 行 。 奖 惩 办 法 ： 1、 临 床 科 室 每 送 一 份 血 培 养 ， 单 套 双 瓶奖 励 10元 ， 两 套 四 瓶 奖 励 20元 。 2、 有 血 培 养 指 征 而 未 送 检 者 ， 每 发 现 一例 ， 扣 100元 。医院对于血培养的重视 阳 性 检 出 率 38.5 ） 或 体 温 低 于 36 或 寒 战2.WBC增 多 （ 10X109/L） 或 粒 细 胞 减 少3.休 克 、 昏 迷 、 多 器 官 衰 竭 等 全 身 感 染 症 状 体 征4.血 压 降 低5.严 重 的 局 部 感 染 （ 脑 膜 炎 、 心 内 膜 炎 、 肺 炎 、 肾 盂 肾 炎 、腹 部 术 后 感 染 ）6.血 小 板 减 少 ， 皮 肤 粘 膜 出 血 等 。 只 要 具 备 其 中 之 一 ， 又 不 能 排 除 细 菌 、 真 菌 血 流 感 染 的 ，就 应 进 行 血 培 养 。尤 其 伴 有 以 下 情 况 之 一 时 ， 应 立 刻 进 行 血 培 养 ： （ 1） 医 院 获 得 性 肺 炎 ； （ 2） 留 置 中 心 静 脉 导 管 、 PICC 等 血 管 导 管 大 于 48 小 时 ； （ 3） 有 免 疫 缺 陷 伴 全 身 感 染 症 状问题一:血培养的指征是什么 二 、 感 染 性 心 内 膜 炎 ： 凡 原 因 未 明 的 发 热 ， 持 续 在 1 周 以 上 ， 伴 有 心 脏 杂 音或 心 脏 超 声 发 现 赘 生 物 ， 或 原 有 心 脏 基 础 疾 病 、 人工 心 脏 瓣 膜 植 入 患 者 ， 均 应 多 次 进 行 血 培 养 检 测 。血培养的指征是什么 3. 导 管 相 关 血 流 感 染 ： 患 者 带 有 血 管 内 导 管 超 过 1 天 或 者 拔 除 导 管 未 超 过 48 小 时 ， 出 现 发 热 （ 38 ） 、 寒 颤 或 低 血 压 等 全身 感 染 表 现 ， 不 能 除 外 由 血 管 内 导 管 引 起 感 染 可 能的 ， 应 多 次 进 行 血 培 养 检 测 。血培养的指征是什么 尽 可 能 在 患 者 寒 颤 或 发 热 初 期 采 血 在 患 者 使 用 抗 生 素前 采 血问题二：何时采血最佳 尽 可 能 在 患 者 寒 战 开 始 时 ， 发 热 高 峰 前 30-60 分 钟内 采 血 。 尽 可 能 在 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 前 采 集 血 培 养 标 本 ； 如患 者 已 经 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 ， 应 在 下 一 次 用 药 之 前采 血 培 养问题二：何时采血最佳 1.成 人 在 不 同 部 位 采 集 2-3套 血 培 养 ， （ 需 氧 、 厌 氧 各 一 瓶 为 一 套 ） 。 先 注入 需 氧 瓶 ， 然 后 剩 余 的 注 入 厌 氧 瓶 内 。2.婴 幼 儿 在 不 同 部 位 采 集 2套 血 培 养 ， （ 只 需 做 需 氧 培 养 ， 特 殊 情 况 才 做 厌氧 培 养 。注 意 ： 一 次 穿 刺 采 血 算 一 套 ， 采 集 第 二 套 应 从 另 外 的 穿 刺 点 获 取 。问题三：应该采集几套血培养 1.菌 血 症 ： 几 分 钟 之 内 采 集 2-3套 血 培 养 。 2. 感 染 性 心 内 膜 炎 （ 1） 建 议 在 经 验 用 药 前 30 分 钟 内 在 不 同 部 位 采 集 2-3 套 外 周 静 脉 血 培 养 标 本 。 如 果 24 小 时 内 3 套 血培 养 标 本 均 为 阴 性 ， 建 议 再 采 集 3 套 血 培 养 标 本 送检 。 （ 2） 怀 疑 左 心 心 内 膜 炎 时 ， 采 集 动 脉 血 提 高 血 培 养阳 性 率 。问题四：标本应隔多久采集 3. 导 管 相 关 血 流 感 染 ： 分 为 保 留 导 管 和 不 保 留 导 管两 种 情 况 。 （ 1） 保 留 导 管 ： 分 别 从 外 周 静 脉 和 导 管 内 各 采 取 1 套 血 培 养 标 本 ， 在 培 养 瓶 上 标 注 采 集 部 位 ， 送 往 微生 物 实 验 室 ， 同 时 进 行 上 机 培 养 。 2 套 血 培 养 检 出 同种 细 菌 ， 且 来 自 导 管 的 血 培 养 标 本 报 阳 时 间 比 来 自外 周 的 血 培 养 标 本 报 阳 时 间 早 2 小 时 以 上 ， 可 诊 断导 管 相 关 血 流 感 染 。 （ 2） 不 保 留 导 管 ： 在 外 周 静 脉 采 集 2 套 血 培 养 标本 。 同 时 ， 通 过 无 菌 操 作 剪 取 已 拔 出 的 导 管 尖 端 5cm， 放 到 带 红 色 尿 杯 里 ， 送 到 检 验 科 。 或 在 血 平 板上 交 叉 滚 动 4 次 进 行 送 检 。 从 导 管 尖 端 和 外 周 血 培养 培 养 出 同 种 同 源 细 菌 ， 且 导 管 尖 端 血 平 皿 的 菌 落计 数 超 过 15CFU 有 意 义 。 1.采 血 量 是 影 响 灵 敏 度 最 关 键 的 因 素 。 2.成 人 一 份 标 本 两 个 培 养 瓶 (需 氧 +厌 氧 )， 每 瓶 8-10ml。 3.儿 童 一 般 只 需 采 集 需 氧 瓶 ， 每 瓶 2-5ml。 4.如 果 采 血 量 不 足 应 优 先 保 证 需 氧 瓶 ， 因 临 床 90%以上 的 感 染 为 需 氧 菌 或 兼 性 需 氧 菌 感 染 。 每 增 加 1ml血 液 ， 阳 性 率 提 高 3%-5%问题五：应该采集多少血液 1.CLSI推 荐 全 自 动 系 统 只 需 孵 育 5天 。 2.90%的 阳 性 标 本 可 在 12h内 被 检 出 ， 36h内 可 检 测 出99%的 阳 性 标 本 。 3-5天 后 阳 性 者 多 为 污 染 菌 。 即 便 致病 菌 和 污 染 菌 在 培 养 时 间 上 存 在 差 异 ， 但 专 家 建 议 ，血 培 养 阳 性 时 间 不 应 作 为 鉴 别 污 染 菌 和 致 病 菌 的 标 准 。 3.与 孵 育 7天 相 比 ， 只 有 0.3%的 阳 性 血 培 养 在 5天 内 不 能被 检 出 。 设 定 5天 为 孵 育 周 期 是 最 具 有 性 价 比 的 。问题六：血培养瓶应孵育多久 概 念 ： 三 级 报 告 制 度 是 临 床 微 生 物 室 针 对 临 床 微 生 物 检 验结 果 周 期 较 长 而 制 定 的 一 项 实 验 结 果 分 级 报 告 制 度 ， 目 的是 及 时 为 临 床 提 供 有 价 值 的 信 息 。初 级 报 告 （ 报 阳 第 一 天 ） ： 通 过 口 头 报 告 完 成 。 主 要 包 括患 者 姓 名 、 报 阳 日 期 、 时 间 、 革 兰 染 色 特 性 。中 级 报 告 （ 报 阳 第 二 天 ） ： 根 据 阳 性 血 培 养 转 种 后 生 长 的菌 落 形 态 和 染 色 及 氧 化 酶 和 触 酶 的 结 果 ， 初 步 鉴 定 细 菌 的种 属 ， 同 时 报 告 初 步 药 敏 结 果 ， 给 临 床 提 供 参 考 用 药 标 准 。正 式 报 告 （ 报 阳 第 三 天 ） ： 书 面 报 告 鉴 定 细 菌 的 种 属 结 果和 药 敏 结 果 。三级报告制度 1、 血 培 养 的 指 征 是 什 么 2、 何 时 采 血 最 佳 3、 应 该 采 集 几 套 血 培 养 4、 标 本 应 隔 多 久 采 集 5、 应 该 采 集 多 少 血 液 6、 血 培 养 瓶 应 孵 育 多 久 药 敏 试 验 报 告 中 S、 I、 R 指 的 是 什 么 ？ S（ susceptible） ， 是 指 细 菌 对 抗 菌 药 敏 感 ， 使 用常 规 剂 量 时 的 平 均 血 浓 度 超 过 MIC 5倍 以 上 ， 用 常 规剂 量 通 常 有 效 ； I（ intermediate） 是 指 细 菌 对 抗 菌 药中 度 敏 感 ， 常 规 剂 量 时 平 均 血 浓 度 等 于 或 略 高 于 MIC，需 用 高 剂 量 或 对 体 内 药 物 浓 缩 部 位 的 感 染 可 能 有 效 ；R（ resistance） 是 指 细 菌 对 某 种 抗 菌 药 耐 药 ， 药 物对 细 菌 的 MIC 高 于 应 用 常 规 剂 量 时 的 血 浓 度 ， 应 用常 规 剂 量 治 疗 通 常 无 效 。药敏结果的解读 抗 菌 药 有 近 200种 ， 药 敏 试 验 中 没 必 要 也 不 可 能包 括 每 种 抗 菌 药 。 所 测 试 的 抗 菌 药 纸 片 的 种 类 是 根据 各 类 细 菌 对 抗 菌 药 的 敏 感 性 及 临 床 可 能 选 用 的 药物 而 确 定 的 ， 同 类 药 物 通 常 只 选 择 1-2个 代 表 品 种 。CLSI对 各 种 细 菌 的 药 敏 试 验 中 宜 测 试 的 药 物 品 种 进行 了 推 荐 ， 如 测 定 葡 萄 球 菌 属 的 药 敏 试 验 应 包 括 苯唑 西 林 、 青 霉 素 、 红 霉 素 、 克 林 霉 素 、 复 方 磺 胺 甲恶 唑 （ SMZ-TMP） 和 万 古 霉 素 ； 此 外 可 根 据 情 况 增加 其 他 品 种 如 氯 霉 素 、 环 丙 沙 星 、 庆 大 霉 素 、 利 福平 和 呋 喃 妥 因 等 。药敏试验中，测试抗菌药物的品种是如何选定的？ 对 头 孢 菌 素 类 和 多 种 抗 菌 药 天 然 耐 药 ， 故 药 敏试 验 中 所 包 括 的 抗 菌 药 品 种 较 少 ， NCCLS 推 荐 的 测试 品 种 为 氨 苄 西 林 或 青 霉 素 、 万 古 霉 素 （ 去 甲 万 古霉 素 ） ， 此 外 亦 可 增 加 庆 大 霉 素 、 氯 霉 素 、 红 霉 素 、利 福 平 、 环 丙 沙 星 和 呋 喃 妥 因 等 ， 后 两 者 适 用 于 尿标 本 。为什么肠球菌属细菌药敏报告的测定药物这么少？ 应 根 据 感 染 部 位 、 病 情 严 重 程 度 、 药 物 的 抗 菌 作用 及 药 动 学 特 点 选 择 抗 菌 药 抑 菌 圈 的 大 小细菌对多种抗菌药物敏感时，如何选择最有效药物？ 并 非 所 有 阳 性 培 养 都 是 真 正 的 病 原 菌 ， 原 因 可 能 有 ： 所 报 告 细 菌 为 污 染 菌 ， 细 菌 培 养 结 果 的 临 床 意 义大 小 与 所 取 标 本 有 关 ， 如 为 关 节 液 、 胸 腔 积 液 等 无菌 标 本 则 临 床 意 义 较 大 ， 但 即 使 血 培 养 阳 性 也 可 能为 污 染 菌 ， 据 报 道 单 次 血 培 养 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、草 绿 色 链 球 菌 、 肠 球 菌 阳 性 ， 污 染 可 能 性 分 别 为 85%、52%、 22%。 某 些 标 本 易 受 污 染 如 痰 标 本 易 于 受 咽 喉部 携 带 菌 的 污 染 ， 尿 培 养 易 受 下 尿 道 、 尿 道 口 寄 居菌 污 染 。是否所有阳性培养均有临床意义？ 可 能 为 应 用 抗 菌 药 后 的 菌 群 交 替 ， 特 别 是 原 为 复 数 菌感 染 时 ， 针 对 优 势 菌 治 疗 一 段 时 间 后 可 能 非 优 势 上 升 为优 势 菌 ， 广 谱 抗 菌 药 治 疗 后 可 能 出 现 真 菌 感 染 ， 故 使 用抗 菌 药 时 间 较 长 的 感 染 ， 疗 程 中 需 复 查 细 菌 培 养 。 此 外影 响 临 床 疗 效 的 因 素 很 多 ， 据 报 道 药 敏 试 验 结 果 与 临 床疗 效 的 符 合 率 约 为 70%， 因 此 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 报 告 只能 作 为 临 床 用 药 的 参 考 ， 应 根 据 患 者 用 药 后 的 治 疗 反 应和 临 床 病 情 调 整 用 药 。是否所有阳性培养均有临床意义？ 由 于 药 代 动 力 学 和 药 效 学 的 关 系 以 及 病 人 体 质 关 系不 同 ， 药 敏 结 果 可 能 体 外 敏 感 ， 体 内 无 效 。 也 有 可能 体 外 耐 药 ， 体 内 敏 感 。 但 是 如 果 体 外 耐 药 ， 体 内 是 绝 对 不 能 使 用 的 。为什么药敏试验敏感，用在体内无效果 根 据 院 感 要 求 ， 报 B-内 酰 胺 酶 （ 大 肠 、 肺 克 、 奇 异 、产 酸 克 雷 伯 ） 产 碳 青 霉 烯 酶 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 肠杆 菌 。 多 重 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 。关于多重耐药的问题 1.血 培 养 是 诊 断 血 行 性 感 染 的 重 要 手 段 。 2.规 范 留 取 血 培 养 是 提 高 阳 性 率 的 重 要 途 径 。 3.减 少 并 鉴 别 污 染 菌 的 重 要 性 。小 结