中国新生儿营支持临床指南

中国新生儿营支持临床指中国新生儿营支持临床指南南营养支持方式营养支持方式营养支持方式 肠内营养（经肠道喂养）肠外营养（静脉营养）母乳喂养人工喂养周围静脉中心静脉奶瓶喂养管饲经口喂养鼻饲管喂养推注喂养人工喂养人工喂养 n n经口喂养经口喂养经口喂养经口喂养 适用于胎龄适用于胎龄32323434周以上，吸吮，吞咽和呼吸功能协调的周以上，吸吮，吞咽和呼吸功能协调的新生儿新生儿n n管饲喂养适应证管饲喂养适应证管饲喂养适应证管饲喂养适应证 适用于胎龄适用于胎龄 32323434周早产儿周早产儿 吸吮和吞咽功能不全，不能经口喂养者吸吮和吞咽功能不全，不能经口喂养者因疾病本身或因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者治疗的因素不能经口喂养者 作为经口喂养不足的补充。（作为经口喂养不足的补充。（E E级）级）管饲途径管饲途径n n口口口口/鼻胃管喂养鼻胃管喂养鼻胃管喂养鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法（：是管饲营养的首选方法（A A级）。喂养应级）。喂养应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管（选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管（E E级）级）n n胃造瘘术胃造瘘术胃造瘘术胃造瘘术/经皮穿刺胃造瘘术经皮穿刺胃造瘘术经皮穿刺胃造瘘术经皮穿刺胃造瘘术（PEGPEG）：适用于长期管饲，）：适用于长期管饲，食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形，食管损伤和生长迟食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形，食管损伤和生长迟缓（缓（C C级）级）n n经幽门经幽门经幽门经幽门/幽门后喂养幽门后喂养幽门后喂养幽门后喂养：包括鼻十二指肠，鼻空肠，胃空肠：包括鼻十二指肠，鼻空肠，胃空肠和空肠造瘘和空肠造瘘/经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形，胃动经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形，胃动力不足，吸入高风险，严重胃食管反流（力不足，吸入高风险，严重胃食管反流（E E级）级）管饲方式管饲方式 n n推注法推注法推注法推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，经口：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度延迟者，需注意推注速度(C(C级级)n n间歇输注法间歇输注法间歇输注法间歇输注法：每次输注时间可以持续：每次输注时间可以持续30 min30 min2 h2 h（建议应（建议应用输液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔用输液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔1 14 h4 h输注。适输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿(C(C级级)n n持续输注法持续输注法持续输注法持续输注法：连续：连续202024 h24 h用输液泵输注喂养法，输液泵用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方奶应每中的配方奶应每3h3h内进行更换。此方法仅建议用于上述两内进行更换。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿（种管饲方法不能耐受的新生儿（C C级级)管饲喂养用量与添加速度（管饲喂养用量与添加速度（管饲喂养用量与添加速度（管饲喂养用量与添加速度（ml.kgml.kg-1-1.d.d-1-1)注：a.因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；b.可以从每1ml/12h开始逐渐过渡为q23h喂养指征与禁忌证喂养指征与禁忌证n n喂养指征喂养指征喂养指征喂养指征无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶尽早开奶出生体重出生体重1000g1000g者可于出生后者可于出生后12h12h内开始喂养内开始喂养有严重围产期窒息（阿氏评分有严重围产期窒息（阿氏评分5min5min4 4分）、脐动脉插管分）、脐动脉插管或出生体重或出生体重1000g1000g可适当延迟至可适当延迟至24h24h48h48h开奶（开奶（E E级）级）n n禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为坏死性小肠结肠炎断为坏死性小肠结肠炎(NEC)(NEC)血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg.min5ug/kg.min、各种原因所致多器管功能障碍等情况下暂、各种原因所致多器管功能障碍等情况下暂缓喂养缓喂养(E(E级级)。微量肠道喂养微量肠道喂养 适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养不属于营养性喂养(A(A级级)。应生后尽早开始。以输液泵持续。应生后尽早开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方乳或母乳或间歇输注法经鼻胃管输注配方乳或母乳10102020 ml/kg.d ml/kg.d，可持续，可持续，可持续，可持续3 35d5d（E E级）级）母乳和肠内营养配方选择母乳和肠内营养配方选择n n母乳母乳母乳母乳 首选，母乳喂养至少持续至生后首选，母乳喂养至少持续至生后6 6个月个月n n母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂 如果母乳喂养量达到如果母乳喂养量达到5050100ml/kg.d(E100ml/kg.d(E级），推荐体重级），推荐体重2000g2000g的早产儿使用的早产儿使用(C(C级）。初始时半量强化，根据耐受级）。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄4040周，或根据生长周，或根据生长情况持续到矫正胎龄情况持续到矫正胎龄5252周周n n早产儿配方早产儿配方早产儿配方早产儿配方 适用于胎龄在适用于胎龄在3434周以内或体重周以内或体重2kg2kg早产儿早产儿n n早产儿出院后配方早产儿出院后配方早产儿出院后配方早产儿出院后配方 适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，产儿，建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，生长达到生长曲线图的生长达到生长曲线图的25502550百分位左右（用校正年龄），百分位左右（用校正年龄），可以转换成普通配方（可以转换成普通配方（E E级）级）n n标准婴儿配方标准婴儿配方 适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄3434周体周体重重2kg2kg的早产儿（的早产儿（B B级）级）水解配方和游离氨基酸配方水解配方和游离氨基酸配方n n出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方（C C级）级）n n出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方（解蛋白配方或游离氨基酸配方（C C级）级）n n游离氨基酸配方由于渗透压高，不适用于早产儿（游离氨基酸配方由于渗透压高，不适用于早产儿（E E级）。级）。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，可选择不同蛋白水解程度配方（造瘘等）者，可选择不同蛋白水解程度配方（E E级）级）n n水解蛋白配方虽然其营养成分不适合早产儿喂养，但当发水解蛋白配方虽然其营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时，可以考虑短期应用（生喂养不耐受或内外科并发症时，可以考虑短期应用（E E级）级）n n无（低）乳糖配方无（低）乳糖配方无（低）乳糖配方无（低）乳糖配方 适用于原发性或继发性乳糖不耐受的适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿n n特殊配方特殊配方特殊配方特殊配方 适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖尿病患儿）尿病患儿）配方乳配制与保存配方乳配制与保存n n配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行或经分隔的配制区域内进行n n严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则n n病房内配置应即配即用病房内配置应即配即用n n中心配制，应在配置完毕后置中心配制，应在配置完毕后置4 4冰箱储存，喂养前再次冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过加温。常温下放置时间不应超过1 12 h2 h肠内营养的监测肠内营养的监测肠外营养支持肠外营养支持 当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满机体代谢及生长发育需要的营养支维生素和矿物质等来满机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。持方式。n n适应征适应征适应征适应征 先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等 获得性消化道疾病：坏死性小肠炎等获得性消化道疾病：坏死性小肠炎等 早产儿（早产儿（E E级）级）n n途径途径途径途径 肠外营养支持途径的选择主要取决于患儿的营养需求肠外营养支持途径的选择主要取决于患儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况（血管量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况（血管条件、凝血功能等）条件、凝血功能等）（E E级）级）n n周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉 适用于短期（适用于短期（2 2周）应用，并且液体渗透压不超过周）应用，并且液体渗透压不超过900mOsm/L900mOsm/L(E(E级）。主要并发症为静脉炎。应注意：级）。主要并发症为静脉炎。应注意：无菌操作；无菌操作；尽可能选择最小规格的输液管。（尽可能选择最小规格的输液管。（E E级）级）n n中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉 适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括:经外周静脉导入中心静脉（经外周静脉导入中心静脉（PICC)PICC)置管；置管；中心静脉导管中心静脉导管（CVCCVC）脐静脉导管（仅适用于初生婴儿）。脐静脉导管（仅适用于初生婴儿）。n n中心静脉并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、中心静脉并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死。肝撕裂、肠管缺血坏死。n n应注意：应注意：由接受过专业培训的医务人员严格按照标准操作进行置由接受过专业培训的医务人员严格按照标准操作进行置管和护理（管和护理（A A级）级）中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用数量（数量（B B级）。预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐级）。预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉（使用中心静脉（E E级）级）输注方式输注方式n n全合一全合一全合一全合一 脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量无素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经微量无素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。对符合适应证的新生儿，全合一营养液可静脉途径输注。对符合适应证的新生儿，全合一营养液可作为安全、有效、低风险的静脉营养液。（作为安全、有效、低风险的静脉营养液。（C C级）级）n n优点优点优点优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。用，并节省费用。n n缺点缺点缺点缺点：混合后不能临时改变配方。配制时需注意：肠外营：混合后不能临时改变配方。配制时需注意：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制内，严格按无菌操作技术进行配制配制操作步骤配制操作步骤电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液和糖溶液和(或或)氨基酸溶液；氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制配制的脂肪乳剂混合；的脂肪乳剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭轻轻摇动混合物，排气后封闭贴上贴上PNPN输液标签（病区、床号、姓名、输液标签（病区、床号、姓名、PNPN的处方组分）的处方组分）特别提醒特别提醒n n营养液应避光保存于营养液应避光保存于2 28 8下，无脂肪乳剂的混合营养液下，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。（尤应注意避光。建议现配现用。（DD级）级）n n特别提醒特别提醒特别提醒特别提醒：全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后混合液完毕后24 h24 h电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，且要注意：全合一溶电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，且要注意：全合一溶液中一价阳离子电解质浓度不高于液中一价阳离子电解质浓度不高于150 mmol150 mmolL L，二价阳，二价阳离子电解质浓度不高于离子电解质浓度不高于5 mmol5 mmolL L避免在肠外营养液中加入其他液体或药物避免在肠外营养液中加入其他液体或药物建设全合一溶液理化性质的稳定性需由药剂师审核建设全合一溶液理化性质的稳定性需由药剂师审核多瓶输液多瓶输液n n氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，采用输液瓶串联采用输液瓶串联或并联的方式输液或并联的方式输液(C(C级级)n n适用于不具备无菌配制条件的单位。优点是灵活，对病情适用于不具备无菌配制条件的单位。优点是灵活，对病情变化快的患者（如变化快的患者（如ICUICU患儿）易于调整配方患儿）易于调整配方n n缺点是工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利缺点是工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用；需注意的是脂肪乳剂输注时间应于营养素充分利用；需注意的是脂肪乳剂输注时间应20 20 h h肠外营养的组成及每日需要量肠外营养的组成及每日需要量n n基本成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、基本成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水电解质、微量元素和水n n液体量：因个体而异，需根据不同临床条件液体量：因个体而异，需根据不同临床条件(光疗、暖光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整。总液体调整。总液体在在202024 h24 h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注内均匀输入，建议应用输液泵进行输注(C(C级级)n n热卡热卡热卡热卡：足月儿：足月儿707090kcal/kg.d90kcal/kg.d 早产儿早产儿80100kcal/kg.d80100kcal/kg.dn n氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸：推荐选用小儿专用氨基酸，生后：推荐选用小儿专用氨基酸，生后24h24h内即可应用内即可应用（肾功能不全者例外），从（肾功能不全者例外），从1.52g/kg.d1.52g/kg.d开始，足月儿可开始，足月儿可至至3g/kg.d,3g/kg.d,早产儿可增至早产儿可增至3.53.54g/kg.d.4g/kg.d.氮：非蛋白热卡氮：非蛋白热卡=1g=1g：100100200kcal200kcaln n脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂：出生：出生24 h24 h后即可应用。推荐剂量从后即可应用。推荐剂量从1g1gkgdkgd开开始，按始，按0.51 g0.51 g(kgd)(kgd)的速度增加，总量不超过的速度增加，总量不超过3 g/kgd3 g/kgd(C(C级级).).早产儿建议采用早产儿建议采用2020脂肪乳剂脂肪乳剂(A(A级级)。中长链混合型。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B(B级级)，橄榄油脂肪乳剂在短，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用（期内具有减轻脂质过氧化的作用（C C级）级）n n葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖：开始剂量为：开始剂量为4 48mg8mgkgminkgmin，按，按1 12mg2mgkgminkgmin逐渐增加，最大剂量不超过逐渐增加，最大剂量不超过111114mg14mgkgmin(Ckgmin(C级）。注级）。注意监测血糖，新生儿意监测血糖，新生儿PNPN时建议血糖时建议血糖8.33mmol/l(E8.33mmol/l(E级级)。不推荐早期使用胰岛素预防高血糖的发生（不推荐早期使用胰岛素预防高血糖的发生（A A级），如有级），如有高血糖（高血糖（8.338.3310mmol/l),10mmol/l),葡萄糖输注速度按葡萄糖输注速度按1 12mg2mgkgminkgmin逐渐递减，如逐渐递减，如4mg4mgkgminkgmin仍不能控制高血糖，可用仍不能控制高血糖，可用胰岛素胰岛素0.05IU/kg.d(E0.05IU/kg.d(E级）级）n n肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量（mmol/kg.d)生后3天内除有低钾证据外，原则上不予补钾每日所需维生素（剂量每日所需维生素（剂量/kg.d)注：1ug视黄醇当量（RE）=1ug全反式视黄醇=3.3IU维生素A；10ug维生素D=400IU；2.8mga-生育酚=2.8IU维生素E每日所需微量元素推荐量每日所需微量元素推荐量（ug/kg.d)新生儿肠外营养监测表新生儿肠外营养监测表n n此外，有中心静脉置管时，中心静脉导管的监测（包括渗此外，有中心静脉置管时，中心静脉导管的监测（包括渗出、肢体肿胀、肤色）为每日出、肢体肿胀、肤色）为每日2 2次次3 3次。次。n n注意血脂测定标本采集前注意血脂测定标本采集前6h6h内，应暂停输注含脂肪乳剂营内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液养液肠外营养相关并发症肠外营养相关并发症n n中心静脉导管相关血行性感染：长期应用肠外营养比短期中心静脉导管相关血行性感染：长期应用肠外营养比短期者更易发病（者更易发病（DD级）级）n n代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用骨病。尤其应注意早产儿和长期应用 者发生骨质减少（者发生骨质减少（DD级）级）n n肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。n n与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关（C C级），而与静脉高剂量蛋白质无关（级），而与静脉高剂量蛋白质无关（B B级）级）n n尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度（C C级）级）下列情况慎用或禁用肠外营养下列情况慎用或禁用肠外营养n n休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时禁用以营养支持为目的的补液禁用以营养支持为目的的补液n n严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量乳剂量n n血浆血浆TG2TG226 mmoL26 mmoLL L时脂肪乳剂量减量，如时脂肪乳剂量减量，如TG3.34 TG3.34 mmoLmmoLL L时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清n n血浆间接胆红素血浆间接胆红素170 umoL170 umoLL(10 mgL(10 mgdl)dl)时减少脂肪乳时减少脂肪乳 剂剂量剂剂量n n严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；n n严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸肠内联合肠外营养支持肠内联合肠外营养支持n n生后第一天即可开始肠内喂养生后第一天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外存在肠内喂养禁忌证者除外)，不足部分由肠外营养补充供给，不足部分由肠外营养补充供给(A(A级级)n n营养补充热卡计算公式营养补充热卡计算公式PN=(1PN=(1一一ENEN110)80110)80，其中，其中PNPN、ENEN单位均为单位均为kcalkcalkgdkgdn n110110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，8080为完为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值(E(E级级)结束！结束！