《高血压病》PPT课件

第 十 四 章 高 血 压 病 定 义高 血 压 是 一 种 以 体 循 环 动 脉 压 増 高 为 主 要 特点 的 临 床 综 合 征 ， 动 脉 压 的 持 续 升 高 可 导致 靶 器 官 心 、 脑 、 肾 和 视 网 膜 等 脏 器 的 损害 ,最 终 导 致 这 些 靶 器 官 功 能 衰 竭 .分 类 :原 发 性 高 血 压 (高 血 压 病 )继 发 性 高 血 压 (症 状 性 高 血 压 ) 原 发 性 高 血 压 定 义 以 血 压 升 高 （ 收 缩 压 140mmHg和 （ 或 ） 舒 张 压 90mmHg） 为 主 要 临 床 表 现 的 综 合 征 ， 通 常 简 称 为 高 血 压 。 脑 血 管 疾 病 的 重 要 病 因 和 危 险 因 素 。 影 响 重 要 脏 器 ， 如 心 、 脑 、 肾 的 结 构 和 功 能 ， 最 终 导 致 这些 器 官 的 功 能 衰 竭 。 心 血 管 疾 病 死 亡 的 主 要 病 因 之 一 。 血 压 水 平 的 分 类 和 分 级类 别 收 缩 压 舒 张 压理 想 血 压 120 =180 =110单 纯 收 缩 期 高 血 压 = 140 55岁 ， 女 性 65岁 ； 吸 烟 ； 血 胆 固 醇 5.72mmol/L； 糖 尿 病 ； 早 发心 血 管 疾 病 家 族 史 （ 发 病 年 龄 女 性 65岁 ， 男 性 55岁 ,女 性 65岁 。5、 男 性 或 绝 经 后 女 性 。6、 心 血 管 疾 病 家 族 史 。 危 险 分 层 靶 器 官 损 害 及 合 并 临 床 疾 病 包 括 ： 1、 心 脏 疾 病 。 2、 脑 血 管 疾 病 。 3、 肾 脏 疾 病 。 4、 周 围 动 脉 疾 病 。 5、 高 血 压 视 网 膜 病 变 。 1 低 度 危 险 组 ： 治 疗 以 改 善 生 活 方 式 为 主 ， 如 6个 月 后无 效 ， 再 给 药 物 治 疗 。 2.中 度 危 险 组 ： 治 疗 除 改 善 生 活 方 式 外 ， 给 予 药 物 治 疗 。 3 高 度 危 险 组 ： 必 须 药 物 治 疗 。4 极 高 危 险 组 ： 必 须 尽 快 给 予 强 化 治 疗 。 （ 一 ） 非 药 物 治 疗 限 制 钠 盐 、 合 理 膳 食 、 控 制 体 重 、限 制 烟 酒 、 适 当 运 动 、 保 持 乐 观 心 态 和 充 足 的 睡 眠 等 。 降 压 药 治 疗 对 象 ： 高 血 压 2级 及 以 上 高 血 压 合 并 糖 尿 病 ， 或 已 经 有 心 、 脑 、 肾 靶 器 官 损 害和 并 发 症 血 压 持 续 升 高 6月 以 上 ， 改 善 生 活 行 为 后 血 压 仍 未 获 得有 效 控 制 高 危 和 极 高 危 患 者 。 （ 二 ） 药 物 治 疗 1、 利 尿 剂 2、 受 体 阻 滞 剂3、 钙 拮 抗 剂 (CCB) 4、 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 5、 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB)6、 受 体 阻 滞 剂 利 尿 剂 包 括 噻 嗪 类 、 袢 利 尿 剂 和 保 钾 利 尿 剂 三 类 ； 适 用 症 ： 轻 、 中 度 高 血 压 ， 尤 其 适 宜 于 老 年人 收 缩 期 高 血 压 及 心 力 衰 竭 伴 高 血 压 的 治 疗 。 能 增 强 其 他 降 压 药 物 的 疗 效 ； 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 主 要 不 利 作 用 是 低 钾 血 症 和 影响 血 脂 、 血 糖 和 血 尿 酸 代 谢 ， 往 往 发 生 在 大 剂量 时 ， 因 此 推 荐 小 剂 量 ， 痛 风 患 者 禁 用 。 保 钾 利 尿 剂 可 引 起 高 血 钾 ， 不 宜 与 ACEI合 用 ，肾 功 能 不 全 者 禁 用 。 袢 利 尿 剂 主 要 用 于 肾 功 能 不 全 时 。 常 用 制 剂 ： .噻 嗪 类 ： 氢 氯 噻 嗪 ： 袢 利 尿 剂 ： 呋 塞 米 ： 保 钾 利 尿 剂 ： 螺 内 酯 ： 每 次 20mg， 每 天 2次 ； 氨 苯 喋 啶 ： 每 次 50mg， 每 天 12次吲 达 帕 胺 (寿 比 山 )兼 有 利 尿 及 钙 拮 抗 作 用 ， 能 有 效 降 压 而较 少 引 起 低 血 钾 ， 它 可 从 肾 外 (胆 汁 )排 出 ， 可 用 于 肾 衰 竭患 者 ， 对 糖 和 血 脂 无 影 响 ， 对 心 脏 有 保 护 作 用 。 常 用 量 每次 2.55mg， 每 天 1次 。 受 体 阻 滞 剂药 理 ： 可 使 心 排 血 量 降 低 ， 抑 制 肾 素 释 放 从 而 达 到 降 低 血 压 的 目 的 。 包 括 选 择 性 （ 1） 、 非 选 择 性 （ 1与 2） 和 兼 有 受 体 阻 滞 三 类 ； 适 用 于 各 种 不 同 严 重 程 度 高 血 压 ， 尤 其 是 心 率 较 快 的 中 、 青 年 患 者 或合 并 心 绞 痛 患 者 ； 心 肌 梗 死 后 的 高 血 压 患 者 不 良 反 应 主 要 有 心 动 过 缓 、 乏 力 和 四 肢 发 冷 ； 禁 忌 ： 急 性 心 力 衰 竭 、 支 气 管 哮 喘 、 病 窦 综 合 征 、 房 室 传 导 阻 滞 和 外周 血 管 病 。 慎 用 于 充 血 性 心 力 衰 竭 常 用 制 剂 ： 美 托 洛 尔 (倍 他 乐 克 )： 每 次 25-50mg， 每 天 2次 ； 阿 替 洛 尔 (氨 酰 心 安 )： 每 次 12.5 50mg， 每 天 1-2次 ； 倍 他 洛 尔 ， 每 次 1020mg， 每 天 1次 ； 比 索 洛 尔 (康 可 )： 每 次 510mg， 每 天 1次 ； 卡 维 地 洛 ： 每 次 12.5-25mg， 每 天 1次 注 意 事 项 ： 不 宜 与 维 拉 帕 米 合 用 。 用 药 过 程 中 ， 切 勿 骤 然停 药 ， 以 免 引 起 反 跳 ， 使 血 压 异 常 增 高 。 冠 状 动 脉 粥 硬 化性 心 脏 病 患 者 用 药 后 不 宜 突 然 停 用 ， 否 则 可 诱 发 心 绞 痛 2、 受 体 阻 滞 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 （ CCB）药 理 ： CCB能 抑 制 血 管 平 滑 肌 及 心 肌 钙 离 子 内 流 ， 导 致 心 肌 收 缩 力降 低 、 血 管 平 滑 肌 松 弛 、 血 管 扩 张 而 降 低 血 压 。 分 为 二 氢 吡 啶 类 和 非 二 氢 吡 啶 类 ； 起 效 快 ， 作 用 强 ， 剂 量 与 疗 效 呈 正 相 关 ， 疗 效 个 体 差 异 较 小 ， 与其 他 类 型 降 压 药 物 联 合 治 疗 能 明 显 增 强 降 压 作 用 ； 开 始 治 疗 阶 段 可 反 射 性 交 感 活 性 增 强 ， 尤 其 是 短 效 制 剂 ， 可 引 起心 率 增 快 、 面 色 潮 红 、 头 痛 、 下 肢 水 肿 ； 非 二 氢 吡 啶 类 抑 制 心 肌 收 缩 及 自 律 性 和 传 导 性 ， 不 宜 在 心 力 衰 竭 、窦 房 结 功 能 低 下 或 心 脏 传 导 阻 滞 患 者 中 应 用 。 3、 钙 拮 抗 剂 (CCB) 适 应 症 ： 中 、 重 度 高 血 压 的 治 疗 ， 老 年 人 收 缩 期 高 血 压 。常 用 制 剂 ：维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 和 二 氢 吡 啶 类 3种 。二 氢 吡 啶 近 年 来 发 展 迅 速 ， 常 用 的 制 剂 有 ： 硝 苯 地 平 ： 每 次 5-20mg， 每 天 3次 ； 硝 苯 地 平 缓 释 片 ： 每 次 30 60mg， 每 天 1次 或 每 次 1020mg， 每 天 2次 ； 尼 群 地 平 ： 每 次 10mg， 每 天 2次 ； 非 洛 地 平 ： 每 次 2.510mg， 每 天 1次 ； 氨 氯 地 平 ： 每 次 510mg， 每 天 1次 ； 拉 西 地 平 ： 每 次 4 6mg， 每 天 1次 。 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ ACEI） 起 效 缓 慢 ， 3 4周 达 最 大 作 用 ， 限 制 钠 盐 摄 入 或 联 合 使用 利 尿 剂 可 使 起 效 迅 速 和 作 用 增 强 。 特 别 适 用 于 伴 有 心 力 衰 竭 、 心 肌 梗 死 后 、 糖 耐 量 减 低 或糖 尿 病 肾 病 的 高 血 压 患 者 。 不 良 反 应 ： 刺 激 性 干 咳 和 血 管 性 水 肿 。 高 血 钾 、 妊 娠 妇 女 和 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 患 者 禁 用 ， 血 肌 酐超 过 3mg/dl患 者 慎 用 。 4、 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 药 理 ： 抑 制 血 管 紧 张 素 转 化 酶 而 使 血 管 紧 张素 (AT )生 成 减 少 ， 同 时 抑 制 激 肽 酶 减 慢 缓 激肽 降 解 ， 抑 制 醛 固 酮 的 分 泌 而 起 到 降 压 作 用 。 此外 ， 还 有 助 于 恢 复 血 管 内 皮 功 能 ， 使 内 皮 舒 张 因子 (EDPW、 NO)生 成 增 加 。 ACEI除 有 较 强 的 降压 作 用 外 ， 还 能 逆 转 血 管 壁 和 心 脏 的 不 良 重 塑 (心血 管 重 构 )恢 复 其 结 构 和 功 能 ， 并 能 改 善 胰 岛 素 抵抗 ， 对 糖 及 脂 肪 等 代 谢 无 不 良 作 用 。 (ACEI)常 用 药 物 ： 卡 托 普 利 (巯 甲 丙 脯 酸 )： 每 次 12.5 50mg， 每 天 23次 ； 依 那 普 利 ： 每 次 510 mg， 每 天 2次 ； 贝 那 普 利 ： 每 次 10 20lng， 每 天 1次 ； 赖 诺 普 利 ： 每 次 1020mg， 每 天 1次 ； 雷 米 普 利 ： 每 次 1.25 10mg， 每 天 1次 ； 福 辛 普 利 ： 每 次 10 40mg， 每 天 1次 ； 西 拉 普 利 ： 每次 2 5-5mg， 每 天 1次 ； 培 哚 普 利 ： 每 次 48mg， 每 天1次 。 血 管 紧 张 素 II受 体 阻 滞 剂 （ ARB） 起 效 缓 慢 ， 持 久 而 平 稳 ， 6 8周 达 最 大 作 用 ， 作 用 持 续时 间 能 达 到 24小 时 以 上 ， 低 盐 饮 食 或 与 利 尿 剂 联 合 使 用能 明 显 增 强 疗 效 。 治 疗 对 象 和 禁 忌 与 ACEI相 同 ， 不 引 起 刺 激 性 干 咳 ,偶 有 高血 钾 5、 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 通 过 对 血 管 紧 张 素 受 体 的 阻 滞 ， 从 受 体 水平 阻 断 AT 的 收 缩 血 管 、 水 钠 潴 留 及 细 胞 增 生 等不 良 作 用 ， 从 而 使 血 管 扩 张 、 血 压 下 降 。目 前 临 床 上 常 用 的 药 物 是 ： 氯 沙 坦 ： 每 次 25-100mg， 每 天 1次 ； 缬 沙 坦 ： 每 次 80mg， 每 天 1次 ； 伊 贝 沙 坦 ： 每 次 150mg， 每 天 1次 。 6、 受 体 阻 滞 剂 适 用 证 :各 种 类 型 高 血 压 病 和 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭 、 慢 性 肾 损 害 、糖 尿 病 、 高 脂 血 症 、 前 列 腺 肥 大 的 患 者 。不 良 反 应 :首 剂 低 血 压 反 应 、 体 位 性 低 血 压 及 耐 药 性 ， 使 其 应 用 受到 限 制 。常 用 药 物 ： 哌 唑 嗪 ： 每 次 0.5-2mg， 每 天 3次 ； 特 拉 唑 嗪 ： 每 次18mg， 每 天 1次 。受 体 阻 滞 剂 可 与 受 体 阻 滞 剂 、 钙 拮 抗 剂 、 利 尿 剂 合 用 ， 以 加 强 疗效 ， 减 少 不 良 反 应 。 也 可 与 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 、 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 合 用 。 四 、 降 压 药 物 的 选 择 和 应 用 1、 用 药 选 择 合 并 有 心 力 衰 竭 者 宜 选 用 利 尿 剂 、 ACEI、 。 轻 、 中 度 肾 功 能 不 全 用 ACEI； 老 年 人 收 缩 期 高 血 压 宜 选 用 利 尿 剂 、 长 效 二 氢 吡 啶类 CCB； 糖 尿 病 用 ACEI和 l受 体 阻 滞 剂 ， 也 可 选 用 CCB； 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 心 肌 梗 死 后 的 患 者 可 选择 无 内 在 拟 交 感 作 用 的 受 体 阻 滞 剂 或 ACEI， 稳 定 型 心 绞痛 可 选 用 CCB； 伴 高 脂 血 症 者 用 CCB、 ACEI和 l受 体 阻 滞 剂 ，不 宜 用 受 体 阻 滞 剂 及 利 尿 剂 ； 伴 妊 娠 者 可 用 甲 基 多 巴 、 受 体 阻 滞 剂 ， 不宜 用 ACEI、 AT 受 体 阻 滞 剂 ； 脑 血 管 动 脉 粥 样 硬 化 可 用 ACEI、 CCB； 中 年 舒 张 期 高 血 压 可 选 用 长 效 CCB、 ACEI或 1受 体 阻 滞 剂 ； 对 合 并 支 气 管 哮 喘 、 抑 郁 症 、 糖 尿 病 患 者不 宜 用 受 体 阻 滞 剂 ； 痛 风 不 宜 用 利 尿 剂 ； 心 脏 传导 阻 滞 者 不 宜 用 受 体 阻 滞 剂 及 非 二 氢 吡 啶 类 CCB。 2、 降 压 目 标 及 应 用 方 法 降 压 治 疗 目 标 ： 血 压 至 正 常 范 围 (130/ 85mmHg)或 理 想 水 平 (120 80mmHg)， 老 年 患 者 的 血 压 至少 应 达 到 “ 正 常 高 限 (130139 8589mmHg)”。 高 血 压 病 通 常 需 终 身 治 疗 ， 长 期 用 药 。 不 能 中止 治 疗 或 突 然 停 药 。 否 则 ， 血 压 会 继 续 升 高 或 发生 停 药 综 合 征 (血 压 迅 速 升 高 、 心 悸 、 烦 躁 、 多 汗 、心 动 过 速 等 )， 合 并 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 者 ，可 出 现 心 肌 缺 血 发 作 及 严 重 心 律 失 常 。 应 用 方 法 ： 应 从 小 剂 量 (最 低 剂 量 )开 始 ， 试 用 23周 后 ，如 血 压 未 能 控 制 可 增 加 剂 量 或 换 用 其 他 药 物 。 合 理 联 合 用 药 ， 减 少 不 良 反 应 而 增 强 降 压 作用 。 利 尿 剂 +受 体 阻 滞 剂 ； 利 尿 剂 +ACEI或 AT受 体 阻 滞 剂 ； CCB(双 氢 吡 啶 类 )+受 体 阻 滞 剂 ；CCB(双 氢 吡 啶 类 )+ACEI； 受 体 阻 滞 剂 十 受 体 阻滞 剂 。 尽 可 能 用 每 天 一 次 的 长 效 制 剂 。 要 求 在 白 昼 及 夜 间 均 稳 定 降 压 ， 可 用 动 态 血压 方 法 监 测 。 高 血 压 危 重 症 的 治 疗 1、 迅 速 降 压 应 迅 速 将 血 压 降 至 160 100mmHg的 安 全 范 围 内。 一 般 以 静 脉 给 药 最 为 适 宜 。 硝 普 钠 ： 50100mg加 人 5 葡 萄 糖 液 500ml内 ，避 光 静 脉 滴 注 ， 开 始 10ug min， 密 切 观 察 血 压 ，每 5 10分 钟 可 增 加 5ug, min， 直 到 血 压 控 制 满意 后 维 持 ； 硝 酸 甘 油 ： 25mg加 人 5 葡 萄 糖 液 500ml中 ， 以510ug min静 脉 滴 注 ， 每 5-10分 钟 增 加 510ug min至 20-50ug/min。 硝 苯 地 平 ： 1020mg舌 下 含 服 。 2、 降 低 颅 内 压 呋 塞 米 20 80mg静 脉 注 射 。 20 甘 露 醇 250ml， 30分 钟 内 静 脉 滴 入 ， 每46小 时 1次 。 3、 制 止 抽 搐 可 选 用 下 列 其 中 一 项 治 疗 方 法 ： 地 西 泮 (安 定 )1020mg缓 慢 静 脉 注 射 ； 苯 巴 比 妥 0 1 0 2g肌 肉 注 射 ； 10 水 合 氯 醛 1015ml保 留 灌 肠 。 复 习 思 考 题1. 中 国 高 血 压 联 盟 制 订 的 血 压 判 别 标 准 是 什 么 ？2. 常 见 的 继 发 性 高 血 压 有 哪 几 种 ？ 各 有 什 么 临 床 特 点 ？3. 如 何 诊 断 原 发 性 高 血 压 ？4. 原 发 性 高 血 压 的 治 疗 原 则 是 什 么 ？ 常 用 降 压 药 物 有 哪 几 类 ？5. 高 血 压 急 症 如 何 处 理 ？