呼吸系统疾病-2哮喘

概 念 ： 支 气 管 哮 喘 是 由 嗜 酸 细 胞 、 肥 大 细 胞 和 淋 巴 细 胞 等 多 种细 胞 和 细 胞 组 分 参 与 的 气 道 慢 性 炎 症 （ chronic inflammatory disorder ） ， 引 起 气 道 的 高 反 应 ， 导 致 可 逆 性 反 复 发 作 性 的 气道 阻 塞 性 疾 病 。 临 床 特 点 ： 反 复 发 作 性 喘 息 、 呼 气 性 呼 吸 困 难 、 胸 闷 或 咳 嗽 等 ，常 在 夜 间 和 （ 或 ） 清 晨 发 作 、 加 剧 ， 多 数 患 者 可 自 行 缓 解 或 经 治 疗缓 解 。全 球 有 1.6亿 哮 喘 患 者 。 发 病 率 约 1 13 。 我 国 约 4%， 贝 多 芬 1770-1827由 于 哮 喘 和 医生 的 束 手 无 策 而 死 于 维 也 纳 一 代 歌 后 邓 丽 君 病 因 、 诱 因 及 发 病 机 制病 因 不 清 ； 遗 传 因 素 和 环 境 因 素 的 共 同 作 用 ； 环 境 因 素 比 遗 传 因 素 更 为 重 要 。 临 床 表 现1、 症 状 ： 发 作 性 喘 息 、 呼 气 性 呼 吸 困 难 、 胸 闷 或 咳 嗽 。 常 在 夜 间 和 (或 )清 晨 发 作 、 加 剧 。 可 自 行 或 经 治 疗 缓 解 ， 缓 解 后 如 同 常 人 。2、 体 症 ： 三 凹 征 、 胸 廓 饱 满 、 桶 状 胸 叩 诊 过 清 音 ， 听 诊 满 肺 哮 鸣 音 及 湿 性 啰 音 。 1、 血 液 检 查 :2、 呼 吸 功 能 检 查 ： FEV1 （ 1秒 钟 用 力 呼 气 容 积 ） 下 降 FEV1/FVC 1000ugBDP或 相 剂量 ） ， 或 吸 入 糖 皮 质 激 素 （ 500 1000ug BDP或 相 当 剂量 ） ， 合 用 白 三 烯 调 节 剂 重 度 持 续 吸 入 糖 皮 质 激 素 （ 1000ug BDP或 相 当 剂 量 ） ， 联 合 吸 入 长 效 2激 动 剂 ， 需 要 时 可 再 增 加 1种 或 1种以 上 下 列 药 物 ： 缓 释 茶 碱 白 三 烯 调 节 剂 长 效 口 服 2激 动 剂 口 服 糖 皮 质 激 素 一 、 遗 传 因 素 ：多 基 因 遗 传 ： 哮 喘 基 因 -11、 5、 6染 色 体 ; 如 调 控 抗 原 特 异 性 IgE抗 体 的 基 因 在 人 类 第 6号 染 色 体 上 的 HLA-DR位 点 上 。哮 喘 患 者 ： 亲 属 患 病 率 高 于 群 体 患 病 率 。 二 、 环 境 因 素1 Allergens （ 过 敏 原 ） :2 Respiratory infections（ 呼 吸 道 感 染 ） :3 Air Pollutants（ 空 气 污 染 ） ：4 Weather changes（ 天 气 变 化 ） :5 Food, additives, （ 食 物 、 添 加 剂 、 ）6 Drugs（ 药 物 ） ： 阿 司 匹 林 、 心 得 安7.其 它 因 素 : 情 绪 、 运 动 、 职 业 etc。 粘 液 分 泌 过 多 嗜 酸 性 细 胞肥 大 细 胞 -IgE-炎 症 介 质 释 放 -IAR 抗 原Th2 细 胞 血 管 扩 张新 血 管 形成 血 浆 渗 出水 肿 形 成 中 性 粒 细 胞粘 液 栓巨 噬 细 胞 /树 突 状 细 胞 平 滑 肌 收 缩肥 大 / 增 生 胆 碱 能 反 射上 皮 脱 落 上 皮 纤 维 化感 觉 神 经 激 活神 经 激 活 三 、 发 病 机 制 ： 变 态 反 应 ， 气 道 炎 症 、 气 道 高 反 应 。 炎 症 介 质 与 细 胞 因 子 ： 血 栓 素 A2（ TxA2） 、 前 列 腺 素 E2（ PGE2） 、 血 小 板 激 活 因子 （ PAF） 、 白 三 烯 （ LT） 、 IL-l 、 IL-8 、 IL-10、 TNF- 、 巨 粒 细 胞 集 落 刺激 因 子 （ GM CFF） 、 组 胺 、 转 移 生 长 因 子 （ TGF- ） 、 趋 化 因 子 -LAR 病 理 变 化 哮 喘 的 本 质 -此 “ 炎 ” 非 彼 “ 炎 ”n Inflammation非 特 异 性 变 应 性 炎 症嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 为 主n 吸 入 糖 皮 质 激 素 为 主 的 抗炎 治 疗 n Infection特 异 性 炎 症 ：红 ， 肿 ， 痛 ， 热中 性 粒 细 胞 浸 润 为 主 n 抗 生 素 为 主 的 抗 感 染 治 疗支 气 管 哮 喘 是 一 种 慢 性 变 态 反 应 性 气 道 炎 症(allergic airway inflammation， AAI) 支 气 管 舒 张 药 2 受 体 激 动 剂 茶 碱 （ 黄 嘌 呤 ） 类 药 物 抗 胆 碱 能 类 药 物 是 控 制 哮 喘 急 性 发 作 症状 的 首 选 药 物 ， 按 需 使用 ， 不 主 张 长 期 应 用 对 于 急 性 发 作 期 哮 喘 ，一 般 通 过 持 续 雾 化 方 式给 药 ， 常 用 者 为 沙 丁 胺 醇 ( 喘 乐 宁 ) 雾 化 溶液 急 性 发 作 期 以 静 脉 滴注 给 药 为 主 。轻 度 哮 喘 发 作 或 症 状已 趋 缓 解 的 病 人 可 用口 服 茶 碱 。 例 如 氨 茶碱 0.2g 一 日 3 次 或舒 弗 美 0.2g . 2 次 /日 降 低 迷 走 神 经 兴 奋 性 ，并 有 减 少 痰 液 分 泌 的作 用联 合 2 激 动 剂 使 用有 协 同 作 用 。溴 化 异 丙 托 品 ( 爱 喘乐 溶 液 ) 雾 化 吸 人 2受 体 激 动 剂 :-治 标 药 物 （ 1） 药 理 作 用 ： 兴 奋 气 道 平 滑 肌 和 肥 大 细 胞 膜 表 面 的 2 受 体 ： 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶 ， 使 细 胞 内 的 环 磷 腺 苷 （ cAMP） 含 量增 加 ， 游 离 Ca2+减 少 ， 舒 张 气 道 平 滑 肌 ； 减 少 肥 大 细 胞 和 嗜 碱 细 胞 脱 颗 粒 和 介 质 的 释 放 ； 降 低 微血 管 的 通 透 性 ； 增 加 气 道 上 皮 纤 毛 的 摆 动 。 2） 常 用 药 物 ：n 短 效 2受 体 激 动 剂 （ Rapid-Acting 2 -Agonists ） ： 5 10分 钟 起 效 ， 维 持 4 6小 时 。 沙 丁 胺 醇 （ salbutamol） 特 布 他 林 （ terbutaline） 吸 入 ： 包 括 气 雾 剂 、 干 粉 剂 和 溶 液 等 。 是 缓 解 轻 中 度 急 性 哮 喘 症 状 的 首 选 药 物 ， 也 可 用 于 运 动 性 哮 喘 的 预 防 。 口 服 ： 心 悸 、 骨 骼 肌 震 颤 等 反 应 比 吸 入 给 药 时 明 显 。 适 用 于 夜 间 哮 喘 的 预 防 和 治 疗 。 长 期 、 单 一 应 用 2受 体 激 动 剂 可 造 成 细 胞 膜 2 受 体 的 向 下 调 节 ， 表 现 为 临 床 耐 药 现 象 。 n 长 效 2 受 体 激 动 剂 （ Long-Acting 2 -Agonists） ： 可 维 持 12小 时 。 福 莫 特 罗 （ furmoterol） 沙 美 特 罗 （ salmaterol） 班 布 特 罗 （ bambuterol） n 吸 入 长 效 2受 体 激 动 剂 适 用 于 支 气 管 哮 喘 （ 尤 其 是 夜 间 哮 喘 和运 动 诱 发 哮 喘 ） 的 预 防 和 持 续 期 的 治 疗 。 n 茶 碱 类 ： （ Theophylline ） （ 1） 药 理 作 用 ：抑 制 磷 酸 二 酯 酶 ， 提 高 平 滑 肌 细 胞 内 的 cAMP 浓 度 ；刺 激 肾 上 腺 分 泌 肾 上 腺 素 ， 增 加 呼 吸 肌 的 收 缩 ；免 疫 调 节 、 抗 炎 、 兴 奋 呼 吸 中 枢 和 呼 吸 肌 、 强 心 、 利 尿 等作 用 。（ 2） 种 类 及 给 药 方 法 ：口 服 氨 茶 碱 和 控 （ 缓 ） 释 型 茶 碱 ， 6 10mg/kg。 用 于 轻 、 中 度 哮 喘 发 作 和 维 持 治 疗注 射 氨 茶 碱 静 脉 点 滴西 洛 司 特 （ 第 二 代 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ） ： 临 床 试 验 n 抗 胆 碱 能 药 物 （ Anticholinergics ） ： （ 1） 药 理 作 用 ： 选 择 性 阻 断 气 道 1、 3型 毒 蕈 碱 受 体 ， 降 低 迷 走 神 经 张 力 而 介 导 支 气 管 扩 张 ， 减 少 腺 体 分 泌 。（ 2） 种 类 及 给 药 方 法 ： 溴 化 异 丙 托 品 （ ipratropium bromide ） Tid 溴 化 泰 乌 托 品 （ tiotropiumbromide） Qd 与 2受 体 激 动 剂 联 合 应 用 具 有 协 同 、 互 补 作 用 。 抗 炎 药 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 色 甘 酸 二 钠 针 对 气 道 炎 症 （ 基 本 病变 ） 的 治 疗 减 轻 症 状 、 减 少 发 作 减 轻 全 身 用 药 的 副 作 用 减 少 按 需 使 用 的 支 气 管舒 张 剂 改 善 肺 功 能 吸 入 糖 皮 质激 素 是 控 制哮 喘 发 作 最有 效 的 治 疗 强 调 吸 入 治 疗 易 于 在 气 道 形 成 有效 浓 度 较 小 部 分 的 药 物 入血 后 迅 速 被 肝 脏 灭 活 全 身 副 作 用 小 给 药 方 法 n 肾 上 腺 皮 质 激 素 抗 炎 药 物 及 治 本 药 物 ： （ 1） 药 理 作 用 ：n 调 控 靶 细 胞 的 基 因 转 录 ， 抑 制 多 种 炎 症 细 胞 的 活 化 ， 抑 制 嗜 酸 细胞 的 趋 化 和 激 活 ， 诱 导 其 淍 亡 ，n 抑 制 炎 性 因 子 （ 白 三 烯 和 前 列 腺 素 等 ） 的 生 成 及 释 放 n 增 加 细 胞 膜 上 2受 体 的 合 成 从 而 提 高 受 体 的 敏 感 性 ， 进 而 降 低气 道 高 反 应 性 。n 减 轻 微 血 管 的 渗 漏 ， 促 进 气 道 损 伤 上 皮 的 修 复 。 n 对 速 发 相 哮 喘 反 应 和 迟 发 相 哮 喘 反 应 的 双 相 抑 制 。 （ 2） 常 用 药 物 ： 全 身 用 药 制 剂 ： 甲 基 强 的 松 龙 、 地 塞 米 松 氢 化 可 的 松 、 泼 尼 松 、 强 的 松 吸 入 制 剂 ： 倍 氯 米 松 、 布 地 奈 德 、 氟 替 卡 松（ 3） 给 药 方 法 ：吸 入 给 药 ： 气 雾 剂 ： 干 粉 吸 入 剂 ： 溶 液 ：口 服 或 静 注 : 重 症 、 持 续 、 其 它 治 疗 无 效 甲 基 强 地 松 龙 : 1 2mg/kg iv q6h 氢 化 可 的 松 : 5 10mg/kg iv q6h 地 塞 米 松 ： 0.25 0.75mg/kg 强 地 松 ： 1-2mg/kg tid 或 隔 日 晨 顿 服 n 其 他 药 物白 三 烯 拮 抗 剂 新 型 药 物 ： 扎 鲁 司 特 （ 安 可 来 ） 、 孟 鲁 司 特 （ 顺 尔 宁 ）抗 组 胺 药 (Antihistamines) ： 酮 替 酚 （ ketotifen ） 非 皮 质 激 素 类 抗 炎 药 ： 色 苷 酸 钠 （ Sodium Cromoglycate ） ： 变 应 原 特 异 性 免 疫 治 疗 （ ）联 合 吸 入 糖 皮 质 激 素 和 长 效 2受 体 激 动 剂 舒 利 迭 （ 氟 地 卡 松 /沙 美 特 罗 ： 100 250/50 g） 倍 必 可 （ 布 地 奈 德 /福 莫 特 罗 ： 160/4.5 g） 1打 开用 一 手 握 住 外 壳 ， 另一 手 的 大 拇 指 放 在 拇指 柄 上 ， 向 外 推 动 拇指 直 至 完 全 打 开 。 2推 开握 住 准 纳 器 使 得 吸 嘴 对着 自 己 。 向 外 推 滑 动 杆 -直 至 发 出 咔 哒 声 。 表 明 准纳 器 已 做 好 吸 药 的 准 备 。 3吸 入将 吸 嘴 放 入 口 中 。 从 准 纳 器 中 深深 地 平 稳 地 吸 入 药 物 。 切 勿 从 鼻 吸入 。 然 后 将 准 纳 器 从 口 中 拿 出 ，继 续 屏 气 约 10秒 钟 ， 关 闭 准 纳 器 。