关节镜治疗创伤性肩关节前方不稳

1 2 创 伤 性 肩 关 节 前 方 不 稳 定 是 常见 的 运 动 损 伤 。 随 着 相 关 基 础 、 临床 研 究 的 深 入 ,越 来 越 引 起 临 床 的重 视 。 3 目 前 国 内 误 诊 率 较 高 ,也 没 有 成 熟 的治 疗 原 则 可 循 。 患 者 多 诊 以 “ 肩 周炎 ” 、 “ 肩 部 软 组 织 损 伤 ” 等 , 予 以 对症 治 疗 。 结 果 失 去 正 确 治 疗 的 时 机 , 引起 肩 关 节 周 动 、 静 力 性 稳 定 结 构 的 继 发损 伤 。 4 肩 关 节 前 方 不 稳 定 指 肩 部 旋 转 运动 时 , 肱 骨 头 (相 对 于 肩 胛 盂 )出 现 症状 性 过 度 前 移 活 动 ,多 数 患 者 有 外 伤史 。 5 6 Bankart损 伤 :盂 肱 关 节 的 前下 部 结 构 包 括 盂 肱 关 节 囊 的 前 下部 、 盂 肱 下 韧 带 的 前 束 或 前 下 部盂 唇 自 肩 盂 边 缘 处 撕 脱 。 是 由 于 肱 骨 头 脱 位 及 复 位 时所 产 生 的 剪 切 应 力 所 造 成 的 盂 唇关 节 囊 韧 带 复 合 体 的 撕 裂 。 7 创 伤 性 肩 关 节 前 方 不 稳定 患 者 保 守 治 疗 效 果 不 满 意 ,尤 其 是 出 现 夜 间 痛 时 ,应 采用 手 术 治 疗 。 8 关 节 镜 下 检 查 是 诊 断 肩 关 节 前 方 不 稳 定 的 重 要 方 法 。 9 关 节 镜 下 最 常 见 的 病 理 改 变 为 盂 唇 的 撕 裂 ，经 典 的 Bankart 损 伤 为 肩 盂 前 下 1/4 圆 周 的 盂 唇 的增 厚 部 （ 即 盂 肱 下 韧 带 的 附 着 处 ） 的 撕 裂 或 剥 脱 盂 唇 撕 脱 后 其 与 肩 盂 间 的 缺 损 部 被 大 量 瘢 痕组 织 所 填 充 ， 这 是 损 伤 愈 合 的 一 种 表 现 ， 但 由 于 使 盂 肱 下 韧 带 延 长 ， 所 以 仍 会 造 成 肩 关 节 的 不 稳定 。 10 n Hill-sachs 损 伤 :为 由 于 肩 关 节 脱 位所 造 成 的 肱 骨 头 后 方 的 压 缩 骨 折 。n 关 节 镜 下 可 看 到 肱 骨 头 后 方 的 部 分 区域 关 节 软 骨 的 明 显 侵 蚀 ， 可 为 完 全 的 关 节软 骨 的 侵 蚀 导 致 软 骨 下 骨 的 暴 露 或 只 是 关节 软 骨 的 部 分 厚 度 的 损 伤 。 11 近 年 ,随 着 微 创 修 复 技 术 的 日 益 完善 以 及 相 关 固 定 新 技 术 的 研 究 应 用 ,关节 镜 下 前 盂 唇 关 节 囊 复 合 体 的 固 定 强度 、 可 靠 性 完 全 达 到 直 视 下 操 作 的 程度 。 12 对 于 严 重 的 创 伤 性 肩 关 节 前 方 不 稳 定 损伤 致 前 盂 唇 、 前 关 节 囊 撕 脱 ,甚 至 关 节 囊 撕裂 ,或 者 长 期 治 疗 不 当 ,导 致 前 关 节 囊 的 牵 拉 、松 弛 ,应 采 用 肩 关 节 镜 下 微 创 修 复 手 术 治 疗 。 13 创 伤 性 肩 关 节 前 方 不 稳定 修 复 盂 唇 关 节 囊 复 合 体 是手 术 的 重 点 。 14 n Bankart损 伤 重 建 手 术 的 原 理 是 通 过 重建 盂 唇 的 高 度 并 恢 复 盂 唇 关 节 囊 韧 带 复 合体 的 完 整 性 来 重 建 肩 关 节 前 方 的 稳 定 结 构n Bankart重 建 手 术 还 可 帮 助 恢 复 肩 关 节本 体 感 觉 。 关 节 脱 位 时 所 伴 随 的 关 节 囊 韧带 复 合 体 的 损 伤 不 仅 影 响 到 关 节 的 机 械 稳定 作 用 ， 也 影 响 了 本 体 感 受 器 的 灵 敏 度 ，而 手 术 重 建 可 使 这 种 灵 敏 度 得 到 恢 复 15 n 以 往 的 文 献 报 道 认 为 切 开 手 术 较 关 节镜 下 手 术 的 术 后 复 发 率 低 、 可 靠 性 高 ， 是治 疗 肩 关 节 前 脱 位 的 “ 金 标 准 ” 。 但 随 着 关 节 镜 器 械 的 发 展 和 关 节 镜 下手 术 操 作 技 术 的 不 断 完 善 ， 近 5 年 的 文 献 报道 显 示 关 节 镜 下 手 术 的 效 果 已 可 与 切 开 手术 相 媲 美 。 16 n Johson首 次 提 出 利 用 金 属 U形 钉 在 关 节镜 下 实 施 了 肩 关 节 的 稳 定 手 术 ， 但 由 于 所用 内 固 定 物 的 问 题 较 多 这 一 技 术 很 快 被 放弃 。 17 n Morgon等 描 述 了 关 节 镜 下 经 肩 盂 下 方 打孔 过 线 固 定 盂 唇 及 关 节 囊 的 肩 关 节 稳 定 手术 ， 之 后 Caspari等 对 这 一 技 术 进 行 了 一 些改 进 。 18 n Richmond首 先 提 出 了 应 用 缝 合 锚 实 施关 节 镜 下 的 肩 关 节 稳 定 手 术 。n Wolf 和 Synder则 开 始 尝 试 用 可 吸 收 的和 不 可 吸 收 的 缝 合 锚 进 行 手 术 。n 这 一 技 术 的 优 点 在 于 术 中 可 以 将 关 节囊 韧 带 结 构 上 移 并 保 持 适 当 的 张 力 。 19 n 可 吸 收 钉 固 定n 最 常 用 的 是 Suretac装 置 ， 这 是 一 种 由 聚 葡 萄糖 酯 制 成 的 可 吸 收 钉 。 20 这 种 固 定 方 法 将 软 组 织 直 接 固 定 于 骨 面 上 ，可 避 免 出 现 金 属 U形 钉 那 样 的 固 定 物 松 动 的 问题 ， 不 需 在 后 方 打 结 ， 因 此 也 不 会 有 肩 关 节 后方 疼 痛 及 肩 胛 上 神 经 麻 痹 的 并 发 症 ， 另 外 还 不需 要 进 行 关 节 镜 下 打 结 的 复 杂 过 程 。 但 由 于 生 物 可 吸 收 钉 的 固 定 强 度 低 于 切开 手 术 或 不 可 吸 收 缝 合 锚 的 固 定 强 度 ， 因 此 术后 制 动 的 时 间 可 能 需 要 更 长 21 n 关 节 囊 热 缩 成 型 术n 术 中 应 用 激 光 或 射 频 探 头 传 送 能 量 ， 产 热 ，最 终 导 致 关 节 囊 的 变 性 收 缩 。n 关 节 囊 热 缩 成 型 术 的 长 期 疗 效 有 待 进 一 步验 证 22 肩 关 节 功 能 恢 复 才 是治 疗 的 目 的 。 23 肩 关 节 镜 手 术 可 能 出现 肩 僵 硬 ,内 固 定 物 松 动 ,拔出 等 ,应 引 起 注 意 。 24