感染性心内膜炎、心包炎-大学

珠 江 医 院 心 内 科严 全 能 F亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 主 要 临 床 表 现 、诊 断 及 治 疗 原 则 ；F 急 性 心 包 炎 的 主 要 临 床 表 现 及 处 置 方 法 。 指 由 病 原 微 生 物 （ 如 细 菌 、 真 菌 等 ）经 血 流 直 接 侵 犯 心 内 膜 、 心 瓣 膜 或 大 动 脉内 膜 所 致 的 感 染 性 疾 病 ， 同 时 伴 有 赘 生 物（ 血 小 板 、 纤 维 素 团 块 ） 形 成 。一、概念： （1）急性(acute IE)：正 常 瓣 膜 ，金 黄 色 葡 萄 球 菌 敗 血 症 ， 起 病 急 、进 展 快 ， （ 主 动 脉 瓣 受 累 常 见 ） 以外 科 治 疗 为 主 。 器质性心脏病 心 瓣 膜 病 -二 尖 瓣 、 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 及 人 工 瓣 膜 等 。 先 心 病 -室 缺 、 动 脉 导 管 未 闭 、 法 四 。 血 流 动 力 学 改 变 二 尖 瓣 关 闭 不 全 二尖 瓣 瓣 叶 心 房 面 、 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉瓣 瓣 叶 心 室 面 、 室 间 隔 缺 损 间 隔 右 心 室 侧 ，侧 压 下 降 、 内 膜 灌 注 减 少 微 生 物 沉 积 、生 长 。 高 速 血 流 冲 击 心 和 大 血 管 内 膜 局 部 损 伤 （ 二 尖 瓣 左 心 房 壁 ， 动 脉 导 管 未闭 肺 动 脉 壁 感 染 。 ）（ 机理） 机 理 ： 内 膜 内 皮 受 损 胶 原 纤 维 暴 露 血 小 板 聚 集 血小 板 微 血 栓 形 成 、 纤 维 蛋 白 沉 着 无 菌 性 赘 生 物 暂 时 性 菌 血 症 细 菌 （ 草 绿 色 链 球 菌 ， 肠 球 菌 、 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 及 金 葡菌 等 。 ）非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎 起 病 隐 匿 ， 约 2周 。 （1）症状：发 热 、 全 身 不 适 、 乏 力 、纳 差 、 体 重 减 轻 等 全 身 感 染 表 现 及突 发 充 血 性 心 衰 ； 心 脏 出 现 新 杂 音 或 原 有 杂 音 性 质 改变 ； 周 围 微 血 管 栓 塞 或 出 血 ； (瘀 点 、Roth斑 、 Osler结 节 、 Janeway损 害 ) 贫 血 、 杵 状 指 趾 及 脾 脏 增 大 。 1、心脏：心 力 衰 竭 、 心 肌 脓 肿 、 急 性 心 肌 梗 死 、化 脓 性 心 包 炎 、 心 肌 炎2、动脉栓塞：菌 性 赘 生 物 脱 落3、转移性脓肿：脑 、 肝 、 骨 骼 、 脾 脏 多 见 （1）血象：白 细 胞 升 高 、 血 红 蛋 白 减 少 ； 尿液：蛋 白 尿 、 血 尿 。 （2）血培养：早 期 、 多 次 （ 3次 以 上 ） 、适 量 （ 10-20ml） 、 联 合 （ 需 氧 、 厌 氧 或霉 菌 3周 ） 。 已 用 抗 生 素 或 采 血 、 培 养 不当 常 导 致 假 阴 性 。 瓣 膜 赘 生 物 、 瓣 叶 穿 孔 及 腱 索 断 裂 等 ， 经 食道 （ 2mm） 优 于 经 胸 （ 5mm） 探 查 。 阴 性 者 不 能 完全 排 除 IE。 心 衰 征 象 （ 心 界 扩 大 、 肺 水 肿 ） 。 非 特 异 性 改 变 。 以 下 表 现 提 示 IE： 原 有 器 质 性 心 脏 病 者 不 明 原 因 发 热1周 ； 新 近 突 然 出 现 心 脏 杂 音 ， 尤 其是 主 动 脉 或 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 杂 音 ； 原 有 杂 音 性 质 短 期 内 改 变 ； 不 明 原 因动 脉 栓 塞 ； 心 脏 手 术 后 持 续 发 热 1周 ； 原 因 不 明 的 心 衰 。 （一）抗生素治疗原则： 早 期 、 大 剂 量 、 全 程 （ 6-8周 ） 、静 脉 用 药 、 根 据 培 养 及 药 敏 选 择 、 联 合应 用 ； 青 霉 素 敏 感 的 链 球 菌 、 肠 球 菌 、 金 葡 菌 -青 霉 素 G400万 U VD 4/日 ； 青 霉 素 耐 药 者 -万 古 霉 素 ； 真 菌 者 -二 性 霉 素 B或 氟 康 唑 。 治 愈 标 准 ： 经 以 上 治 疗 症 状 消 失 ， 多 次 血 培养 阴 性 ， 停 药 6周 无 复 发。(二）常用方法： 去 除 赘 生 物 ， 缺 损 修 补 或 人 工 瓣 膜 置 换 严 重 瓣 膜 关 闭 不 全 导 致 心 衰 ； 真 菌 性 心内 膜 炎 ； 抗 生 素 治 疗 无 效 ， 血 培 养 持 续 阳性 ； 反 复 大 动 脉 栓 塞 ； 瓣 膜 赘 生 物 10mm； 脓 肿 导 致 房 室 传 导 阻 滞 难 以 恢 复 ； 人 工 瓣 膜 不 稳 定 。（三）外科治疗： *急性心包炎(acute pericarditis) 1病因： 感染性-细菌（结核多见）、病毒、 真菌等； 非感染性-肿瘤性、结缔组织疾病、 代谢疾病等； 2、病理分类： 纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白、白 细胞、内 皮细胞 渗出性心包炎：浆液纤维蛋白 （1）症状： 心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；呼吸困难伴紫绀。（2）体征： 心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝、Ewart征； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征； （1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常Q波。 （3）超声心动图：心包液性暗区。 （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。 4诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X线、心电图、超声）+心包穿刺。5治疗（1）病因治疗；抗生素、激素等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量300ml左右；心包切除。